FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. Register :
Diagnosa Medik :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Alamat :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hub. dgn pasien :
Alamat :

B. KELUHAN UTAMA :
 Merupakan keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien pada saat pengkajian.
 Bila keluhan utama telah diutarakan, kata-kata pasien tersebut harus dicatat sesuai aslinya
dengan tanda petik (Brunner & Suddarth, 2001:84)

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

 Merupakan deskripsi riwayat penyakit sekarang.
 Meliputi beberapa informasi : tanggal dan cara (tiba-tiba, bertahap), dimana terjadi
masalah, suasana dimana masalah timbul (eg: di rumah, di tempat kerja, setelah
perdebatan seru, setelah berolah raga), manifestasi masalah dan perjalanan penyakit
(pengobatan sendiri, intervensi medis, kemajuan dan efek pengobatan). (Brunner &
Suddarth, 2001:85)
 Gejala tertentu (nyeri, sakit kepala, demam, perubahan kebiasaan BAB)perlu
digambarkan serinci mungkin, sejalan dengan lokasi dan penyebaran,kualitas, keparahan
dan durasi (Brunner & Suddarth, 2001:85)
 Dituangkan dalam formula PQRST

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 Merupakan deskripsi penyakit yang pernah diderita oleh pasien.
 Apakah pernah dirawat di RS?
 Obat-obat yang biasa digunakan untuk menanggulangi masalah?

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Deskripsi: apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit cenderung diturunkan ?
Apabila ada disertai Genogram minimal 3 keturunan ke atas.

F. DATA FISIK
1. Penampilan Umum
a. Bentuk tubuh: kyposis,lordosis, scoliosis

1
 b. “Individu tampak sakit” atau “individu tampak sakit kronik”
(Brunner&Suddarth,2001:86)
 Individu tampak sakit: kulit pasien tampak kusam, pucat, kuning, ada
respon menahan sakit (meringis)dan tanda lain yang relevan yang
menunjukan bahwa orang tersebut “sakit”.
 Individu tampak sakit kronis: menunjukkan kehilangan berat badan drastic.
c. Kebersihan secara umum

2. Activity Daily Living (ADL)

NO ADL DI RUMAH DI RS
1. Nutrisi
a. Makan Jenis menu, frekuen-si, porsi, pantangan,  Jenis menu, fre-kuensi, porsi,
apakah ada keluhan, pantangan, apakah ada keluhan?
 Apakah harus dibantu?

b. Minum Jenis minuman, berapa gelas per hari,  Jenis minuman, berapa gelas per
pantangan hari, pantangan.
 Apakah harus dibantu?

NO ADL DI RUMAH DI RS
2. Istirahat dan Tidur
a. Malam
Berapa jam?  Berapa jam?
Dari jam …-…,?  Dari jam …-…?
Dengan penerangan?  Dengan penerangan?
Apakah ada kesukaran dalam tidur?  Apakah ada kesu-karan dalam tidur?

b. Siang Apakah suka tidur siang? Berapa jam? Dari Apakah suka tidur siang? Berapa jam?
jam …-…,? Dari jam…-…,?

3. Eliminasi
a. BAK Frekuensi,Warna,Bau,  Frekuensi,Warna,bau.
apakah ada kesulitan  Apakah ada kesulitan?
 Tempat BAK: di TT? ke WC?
 Kemandirian:
harus dibantu?
 Apakah mengguna-kan kateter? Ka-
lau menggunakan cateter berapa cc/
shift dinas?

b. BAB Frekuensi,Warna,Bau,  Frekuensi,Warna,

Konsistensi,apakah ada kesulitan? bau,konsistensi.
 Apakah ada kesulitan?
 Tempat BAB:di TT? ke WC?
 Kemandirian:
harus dibantu?
 Apakah harus dibantu?

NO ADL DI RUMAH DI RS
4. Personal Higiene:
a. Mandi
Berapa kali perhari? Menggunakan sabun?  Berapa kali perhari?

2
 frekuensi menggosok gigi?  Menggunakan sabun?
 Menggunakan air dingin atau air
panas?
 frekuensi menggosok gigi?
 Tempat:di TT atau di KM?
 Tk.kemandirian?
b. Berpakaian Berapa kali ganti pakaian? Berapa kali ganti pakaian?
Tk.kemandirian?

5. Mobilisasi&Aktivitas  Aktivitas apa saja yang biasa dilakukan  Apakah mampu untuk berbalik dari
di rumah? satu sisi TT ke sisi lain?
 Adakah kesulitan?  Apakah mampu bergerak dari
telentang menjadi duduk?
 Apakah mampu untuk berubah
posisi sendiri di TT?
 Apakah mampu untuk berubah
posisi dari telentang menjadi
telungkup?
 Apakah mampu untuk pindah dari
TT ke kursi roda?
 Apakah mampu berjalan?
Memerlukan alat Bantu?

Pedoman penilaian kemampuan perawatan diri (Hidayat,2002:14)

0 = Mandiri, mampu memenuhi aktifitas untuk perawatan diri
1 = Memerlukan bantuan minimum, mungkin persiapan alatnya tapi dapat menggunakan sendiri (75
% dapat dilakukan sendiri)
2 = Memerlukan bantuan sedang, supervise atau pengajaran, 50 % dapat melakukan sendiri.
3 = Memerlukan bantuan yang luas dari orang lain baik lingkungan maupun perlatannya kurang dari
25 % klien dapat melakukan sendiri.
4 =Ketergantungan secara total, pasien tidak dapat melakukan aktifitas perawatan diri.

3. Pemeriksaan Fisik (Kozier,1983:324)

a. Keadaan Umum
1) Tingkat kesadaran
2) Orientasi (waktu,orang & tempat)
3) Bahasa & Memori
2) Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : ………….mmHg
Nadi : …………… Kali/menit
Pernafasan : …………. Kali/menit
Suhu : …………… Kali/menit

b. Berat Badan & Tinggi Badan

Berat Badan :………….. Kg
Tinggi Badan : …………….Kg

c. Kulit, Rambut dan Kuku

1) Kulit
Inspeksi:Warna dan apakah ada lesi?
Palpasi : kelembaban, tekstur kulit & turgor.
2) Rambut
Inspeksi :Warna? Kebersihan?
Palpasi :tekstur rambut (kasar / halus)
3) Kuku

3
 Inspeksi :Bentuk, kebersihan
(Normal) :jika convex cueve sudut antara kuku dengan dasar
kuku 160 ?
Palpasi :tekstur kuku (kasar / halus), warna setelah ditekan

b. Kepala, Muka dan Leher

1) Kepala
 Inspeksi:
Ukuran, bentuk, kesimetrisan.
 Palpasi: nodules / massa dengan menggunakan ujung jari:gerakan
rotasi.
2) Muka
 Inspeksi:
Ekspresi wajah, warna kulit, struktur muka (mata, hidung, mulut,
telinga) apakah simetris.
 Palpasi: sinus wajah

3) Leher
 Inspeksi otot leher
(Sternocloidomastoid&Trapezius): apakah ada bengkak?
 Inspeksi lymph nodes,larynx & trachea, kelenjar tiroid apakah
terlihat membesar?
 Palpasi: apakah ada massa?
 Lymph Nodes ;
 Larynx & Trachea: Letak trachea? (N: ditengah),
 Kelenjar Thyroid: Apakah kelenjar Thyroid teraba?
 Vena Jugularis & Arteri Karotis

c. Mata dan Penglihatan

1) Alis mata
Inspeksi: Apakah simetris? apakah berambut?
2) Bulu mata: Ektropion atau entropion?
3) Bola mata
Apakah eksoptalmus atau tidak?
4) Aparatus lakrimalis: apakah tersumbat atau tidak?
5) Konjungtiva : Warna?

6) Sclera : Warna?

7) Pupil : Reflek pupil? Miosis/midriasis?

8) Kemampuan untuk membedakan warna?

9) Ketajaman penglihatan?

10) Lapang pandang

11) Gerakan ekstraokuler

d. Telinga & Pendengaran
1) Daun telinga
 Inspeksi:warna, kesimetrisan, posisi.
 Palpasi : tekstur, ada lesi?

2) Liang telinga dan membrane

 Inspeksi: apakah ada cerumen?

3) Fungsi pendengaran
 Apakah mampu mendengar detik arloji?

4
  Gesekan tangan pada telinga pasien sama kuat untuk kedua telinga,apakah bisa
mendengar?
 Test Rinne
 Test Webber
 Test Schwabach

e. Hidung & Penciuman

1) Inspeksi : Bentuk, deformitas, bengkak, perubahan warna,ada secret?
2) Palpasi : Apakah ada nyeri?
3) Fungsi penciuman?

f. Mulut dan Pharynx

Inspeksi :
1) Gigi;lengkap,tanggal,lubang,gigipalsu,carries gigi?
2) Mukosa mulut : bau ?gingivitis?
3) Lidah: warna, ada lesi? perdarahan? pergerakan ?
4) Palatum : warna, kesimetrisan, lesi?
5) Tonsil: pembesaran?peradangan?

Palpasi :
Bibir atas dan bawah serta lidah terhadap gerakannya.

g. THORAX, PARU-PARU, JANTUNG DAN BUAH DADA

1) Thorax dan Paru
 Inspeksi : bentuk thorak simetris?
 PalpasiThorax: apakah ada lesi?nyeri?
 Palpasi vocal fremitus di seluruh permukaan dada (kiri,kanan,depan,
belakang)
 Perkusi :
 Auskultasi:
Normal :
 Vesikular : Inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi.
Terdengar di seluruh lapangan paru normal kecuali di atas atau dekat
jalan nafas utama
 Broncho Vesikular : inspirasi sama panjang dengan ekspirasi, lebih kasar
daripada vesicular.
Terdengar di daerah percabangan bronchus & trachea.
 Bronchial: inspirasi lebih pendek dibanding ekspirasi
Normal: Terdengar di daerah trachea dan supra sternal
Abnormal: bila di tempat lain (Pneumonia, Pleura effusion,tumor,
ateletaksis)
Bunyi Abnormal :
Ronchi, Wheezing & rales.
2) Payudara
Inspeksi :
Ukuran,bentuk,kesimetrisan, apakah ada lesi, warna areola, bentuk putting susu.
Palpasi :
Apakah ada benjolan? Statis atau mobile?

h. Jantung dan Pembuluh Darah Peripher

Inspeksi :
Normal : Pergerakan hanya terlihat pada area katup mitral.
Palpasi : Lakukan pada setiap area pada ke 4 prekordial, catat vibrasi (thrill) atau pulsasi.
Auskultasi : bunyi jantung

Kaji tanda-tanda yang mengindikasikan peripheral vascular disease pada ekstrimitas :

nyeri, kram, varises, warna

i. Abdomen

5
 Inspeksi : warna, kesimetrisan, bentuk (scaphoid, datar atau ada oedema),apakah ada
striae?
Palpasi :
 Tempat : di 4 kuadran.
 Organ : Liver, ginjal, usus, perirektal
 Apakah ada nyeri tekan, nyeri lepas,
 Apakah ada massa?

Auskultasi :
Frekuensi bunyi usus permenit?(N:5-35 kali / menit)
Perkusi :
Digunakan untuk mendeteksi lokasi organ-oragan setelah dipalpasi tidak normal dan untuk
menggambarkan karakteristik massa di bawah kulit.

j. Genital
Wanita
 Kebersihan?
 Apakah ada secret?
 Apakah ada oedema?
 Apakah ada radang?
 apakah ada nyeri?

Laki-laki
 Kebersihan?
 Testis lengkap?
 Apakah ada hernia inguinalis?
 Apakah ada nyeri?

k. Rektum
Kebersihan? Apakah ada hemoroid?

l. Ektrimitas Atas
 Bentuk simetris? Apakah ada deformitas, bengkak?
 Apakah ada sensasi: halus,tajam,panas, dingin?
 Gerakan ROM : fleksi,ekstensi,abduksi, adduksi, rotasi
 Kekuatan otot: Deltoid,Bisep,Trisep, Brachioradialis & jari-jari tangan.
 Reflek Bisep, Trisep,Brachioradialis

m. Ekstrimitas Bawah
 Bentuk simetris? Apakah ada deformitas?
 Apakah ada pembengkakan lipat paha?
 Apakah ada sensasi: halus,tajam,panas, dingin?
 Gerakan ROM: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi
 Kekuatan otot: Paha,paha abduksi,paha adduksi,pergelangan kaki.
 Reflek Patella, Achiles dan Babinski.
 Apakah ada nyeri daerah betis? (tanda Homman)

G. DATA PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
a. Non Verbal
 Ekspresi wajah : sedih,murung,ceria, datar?
 Sikap : apatis,agresif,menghindar, gerakan tidak bermakna?

b. Verbal
 Bicara terputus-putus?
 Bicara tidak jelas? Inkoheren?
 Bicara cepat
c. Emosi : Stabil atau labil?

6
 d. Konsep diri :
1) Gambaran Diri
2) Identitas Diri
3) Peran
4) Harga diri
5) Ideal Diri
e. Interaksi Sosial
Apakah pasien dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat maupun pasien lain?
f. Koping
Koping yang digunakan pasien pada saat menghadapi masalah / sakit ? (eg: menangis?
Diam? Menulis di buku harian?)

2. Spiritual
 Apakah pasien merasa terganggu ibadahnya selama sakit?
 Apakah perlu bimbingan pemuka agama?

H. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. Therapi

II. ANALISA DATA

DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH

DS :

DO :

III.RUMUSAN DIAGNOSA PERAWATAN

A. ………
B. …….

7
 CONTOH JUDUL PENDOKUMENTASIAN ASKEP
MA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

ELIMINASI MIKSI DI RUANG III RSU TASIKMALAYA
2.

8
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

NAMA MAHASISWA :
NIM :

9
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI

NAMA MAHASISWA :
NIM :

10
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN CAIRAN ELEKTROLIT

NAMA MAHASISWA :
NIM :

11
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI

NAMA MAHASISWA :
NIM :

12
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN AKTIFITAS

NAMA MAHASISWA :
NIM :

13
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT - TIDUR

NAMA MAHASISWA :
NIM :

14
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA NYAMAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :

15
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN PERSONAL HIGIENE

NAMA MAHASISWA :
NIM :

16
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN SEKSUAL

NAMA MAHASISWA :
NIM :

17
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA AMAN

NAMA MAHASISWA :
NIM :

18
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
KONSEP DIRI

NAMA MAHASISWA :
NIM :

19
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK
MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NAMA MAHASISWA :
NIM :

20
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN
MATA KULIAH KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

NAMA MAHASISWA :
NIM :
JUDUL :

SCORE
NO ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1. Pengkajian
a. Menyebutkan data hasil Wawancara
b. Menyebutkan data hasil Pemeriksaa Fisik
c. Menyebutkan data hasil Pemeriksaan
Diagnostik
2. Analisis Data
a. Menjelaskan keakuratan dan relevansinya
dengan masalah.
b. Ketepatan prioritas masalah
3. Diagnosa Keperawatan
a. Menyebutkan diagnosa keperawatan

b. Rumusan PES

4. Tujuan
a. Menyebutkan data criteria Spesifik dari kasus
yang telah ditulis
b. Menyebutkan data criteria Measurable dari
kasus yang telah ditulis
c. Menyebutkan data criteria Acchaivable dari
kasus yang telah ditulis
d. Menyebutkan data criteria Rasional dari kasus
yang telah ditulis
e. Menyebutkan data criteria Timing dari kasus
yang telah ditulis
5. Rencana Tindakan
a. Menyebutkan perencanaan untuk setiap
diagnosa keperawatan
b. Menjelaskan rasional dari tiap-tiap rencana
tindakan.
6. Pelaksanaan
a.

21