FORM II

FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19) RSCM

Berilah tanda (v) pada kolom yang sesuai!

Nama pasien :
Tanggal lahir :
Telepon :
Alamat :

A. GEJALA (waspada pada pasien immunocompromised)

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Demam ≥380/riwayat demam ˂14 hari
2. Batuk/pilek/sakit tenggorokan/sesak napas (pneumonia)≤14 hari
3. ISPA berat/Pneumonia berat ˂14 hari
Bila sesak nafas:
a. Pasien remaja atau dewasa: RR>20x/menit, distress pernapasan berat atau saturasi
oksigen (SpO2) <95% (pasien rawat jalan) atau SpO2 < 90% (pasien rawat inap)
b. Pasien anak batuk dan sesak napas disertai salah satu antara lain:
 Sianosis sentral/ SpO2 <90%
 Distres pernapasan berat (seperti mendengkur, tarikan dinding dada yang berat)
 Tanda pneumoni berat: ketidakmampuan menyusu/minum, letargi, atau penurunan
kesadaran/kejang
 Tanda lain dari pneumonia yaitu: tarikan dinding dada, takipnea: <2 bulan
≥60x/menit, 2-11 buln ≥50x/menit, 1-5 tahun ≥40x/menit, >5 tahun ≥30x/menit
4 Conjunctivitis / mata merah/ gatal / berair
B. PENYEBAB

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan
Bila Ya : …………………………………….
C. FAKTOR RISIKO (update selalu di situs http://infeksiemerging.kemkes.go.id)

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul
gejala
2. Riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia dalam waktu 14 hari
sebelum timbul gejala
 Tangerang  Malang
 Bekasi  Surabaya
 Solo  Lainnya sesuai update web
 Depok kemkes

3. Memiliki Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi/probable COVID-19

Kasus probable adalah pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19 tapi
inkonklusif (tidak dapat disimpulkan)
Kasus konfirmasi adalah seseorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan
laboratorium positif
Termasuk kontak erat adalah:
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar, dan membersihkan
ruangan di tempat perawatan kasus tanpa menggunakan APD sesuai standard.
b. Orang yang berada dalam satu ruangan yang sama dengan kasus (termasuk
tempat kerja, kelas, rumah, acara besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul
gejala.
c. Orang yang bepergian bersama (radius 1 meter) dengan segala jenis alat
angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari
setelah kasus timbul gejala
KRITERIA PASIEN
 FORM II

Pasien dalam Pengawasan (PDP) Orang dalam Pengawasan (ODP)

YA TIDAK YA TIDAK

CARA PENILAIAN

CURIGA PDP CURIGA ODP Tindak Lanjut

A1+A2+A3+B1+C1 A1+ B1+C1 Tindak lanjut untuk curiga ODP=
ATAU A2+ B1+C1 Ruang isolasi diantar petugas, tatalaksana
A1+A2+B1+C1 A1+ B1+C2 kondisi pasien, lapor Satgas Faskes dan DPJP
ATAU A2+ B1+C2 dengan kriteria yang dimaksud
A1+A2+A3+B1+C2 Jika diperlukan atas instruksi DPJP=
ATAU Tatalaksana risiko, komunikasi sesuai, pulang,
A1+A2+B1+C2 karantina diri di rumah, notifikasi dinas
ATAU kesehatan, diberikan lembar karantina
A1+C3
ATAU Tindak lanjut untuk curiga PDP=
A2+C3 Ruang isolasi diantar petugas, tatalaksana
ATAU pasien, cek rontgen thorax dan darah rutin,
A1+A2+A3 +C3 lapor satgas faskes dan DPJP dengan kriteria
ATAU yang dimaksud dan hasil rontgen thorax dan
A1+A2+B1 yang berada di area darah rutin.
transmisi lokal Indonesia Jika diperlukan atas instruksi DPJP=
Eujuk ke RS rujukan, komunikasi risiko,
indentifikasi dan pemantauan kontak erat

Referensi: Pedoman kesiapsiagaan menghadapi COVID-19 kementerian kesehatan dan transmisi lokal yang
diambil dari http://infeksiemerging.kemkes.go.id