Diabetes Melitus

Tahoma Siregar, Msi., Apt.

 Epidemiologi
NO Negara Tahun 2010 (Juta) Negara Tahun 2030 (Juta)
1 India 31.7 India 79.4

2 China 20.8 China 42.3

3 Amerika Serikat 17.7 Amerika Serikat 30.3

4 Indonesia 8.4 Indonesia 21.3

5 Jepang 6.8 Pakistan 13.9

6 Pakistan 5.2 Brazil 11.3

7 Federasi Rusia 4.6 Banglades 11.1

8 Brazil 4.6 Jepang 8.9

9 Italia 4.3 Filipina 7.8

10 Banglades 3.2 Mesir 6.7

 Diabetes prevalence in several selected provinces of
Indonesia
12 (based on OGTT measurement)
10

8
Prevalence

6
10.4
8.5 11.1
4 8.6 11.1
7.8
5.3 6.2 6.6 8.1
6.8 7.7
2 4.1 5.4
4.2 6
5
3 4.6
0

Province

Indonesia prevalence= 5.7%

Riskesdas ,2007, cari yang terbaru di Indonesia

 Prevalence DM based on age

14

12
Prevalence (%)

10

0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 ke atas

Age
Data Riskesdas 2007 (Riset Kesehatan Dasar yg dikerjakan oleh Depkes th 2007), populasi DM yg terbanyak pada kelompok
umur55-64 th dan usia 65-74 th sedangkan populasi IGT terbanyak pada kelompok usia 75 tahun ke atas
 Diabetes Melitus
• Diabetes is a chronic condition caused by an absolute lack (kekurangan) of insulin or
relative lack of insulin as a result of impaired (terganggu) insulin secretion and
action
• Diabetes melitus adalah suatu penyakit atau gangguan metabolisme kronis yang
ditandai dengan tingginya kadar gula darah disertai dengan gangguan
metabolisme karbohidrat, lipid dan protein.
• Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.
(American Diabetes Association, 2010).
• Keluhan penyandang DM, dicurigai bila :
• Keluhan Klasik : poliuri, polidipsi, polifagi dan penurunan berat badan.
• Keluhan lain : lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi
ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.
 Kelainan genetik Gaya hidup stres Malnutrisi Obesitas Infeksi

Penyampaian kelainan Meningkatkan beban Penurunan Peningkatan Merusak

pankreas metabolik pankreas produksi insulin kebutuhan insulin pankreas

Penurunan insulin (berakibat penyakit diabetes melitus)

Penurunan fasilitas glukosa dalam sel

Glukosa menumpuk di darah Sel tidak memperoleh nutrisi

Peningkatan tekanan osmolalitas Starvasi seluler

plasma
Pembongkaran glikogen, asam Pembongkaran protein &
Kelebihan ambang glukosa lemak, keton untuk energi asam amino
pada ginjal
Penurunan massa Penumpukan Penurunan Penurunan
Diuresis Osmotik otot benda keton antibodi perbaikan jaringan

Asidosis Resti infeksi

Poliuria Nutrisi kurang dari Resiko perlukaan
kebutuhan
Defisit volume cairan Pola nafas tidak
efektif
 • Diabetes dalam keluarga
• Diabetes Gestasional
• Melahirkan bayi dengan berat badan >4 kg
Riwayat
• Kista ovarium (Polycystic ovary syndrome)
• IFG (Impaired fasting Glucose) atau IGT (Impaired glucose tolerance)

Obesitas >120% berat badan ideal

20-59 tahun : 8,7%
Umur
> 65 tahun : 18%
Etnik/Ras
Hipertensi >140/90 mmHg

• Kadar HDL rendah <35mg/dl

Hiperlipidemia
• Kadar lipid darah tinggi >250mg/dl

• Kurang olah raga

Faktor-faktor lain
• Pola makan rendah serat
Faktor risiko
 Etiologi
• DM Tipe 1 terjadi akibat kerusakan sel-sel 𝛽 pulau Langerhans
yang disebabkan oleh paparan agen infeksi atau lingkungan
yaitu racun, virus ( Cocksakie, Rubella, Herpes), dan makanan.
• DM Tipe 2 terjadi akibat faktor genetik dan pengaruh
lingkungan cukup besar dalam menyebabkan terjadinya DM
tipe 2, antara lain ; obesitas, diet tinggi lemak dan rendah
serat, serta kurang gerak badan.
 Patofisiologi
• DM Tipe 1 (5-10%), biasa terjadi pada anak-anak, dewasa muda
dihasilkan dari kerusakan sel-β pancreas yang dimediasi autoimun,
mengakibatkan insufisiensi absolut insulin. Proses autoimun
dimediasi oleh makrofag dan limfosit T dengan autoantibodi pada
antigen sel β (spt; antibody sel islet, antibody insulin). Insulin
dependen diabetes mellitus (IDDM).
• DM Tipe 2 (90%) dicirikan beberapa kombinasi derajat defisinesi
insulin relatif dan resistensi insulin. Resistensi insulin
dimanifestasikan dengan meningkatnya lipolysis dan produksi asam
lemak bebas. Meningkatnya produksi glucose hepatic, dan
menurunnya ambilan glucose otot skelet. Non-insulin dependen
diabetes mellitus (NIDDM).
 Pathogenesis DM Tipe 1
• The loss of insulin secretion in type 1 diabetes mellitus results
from autoimmune destruction of the insulin-producing β cells
in the pancreas,which is thought to be triggered by
environmental factors, such as viruses or toxins, in genetically
susceptible individuals
• This form of diabetes is associated closely with
histocompatibility antigens (human leukocyte antigen [HLA]-
DR3 or HLA-DR4) and the presence of circulating antibodies,
including insulin autoantibodies, glutamic acid decarboxylase
autoantibodies (GAD65), islet cell autoantibodies (ICA), and
autoantibodies to tyrosine phosphatases
 Patofisiologi
• Penyebab Diabetes tak lazim (1-2%). Termasuk gangguan
endokrin (spt; akromegali, cushing syndrome), Gestational
Diabetes Melitus (GDM), Penyakit pancreas eksokrin
(pankreatitis) dan obat (glukokortikoid, pentamidin, niacin, α-
interferon).
• Komplikasi Mikrovaskuler termasuk ; retinopathy, neruopathy,
nepropathy.
• Komplikasi makrovaskuler termasuk ; coronary heart disease/
CVD (HT, Dyslipidemia, MI), stroke, peripheral vascular disease.
 Tampilan Klinis
• DM Tipe I
• Simptom awal sangat umum : Poliuri, polidipsi, poliphagi, Berat badan
turun/Weight loss, lethargy / kelesuan disertai hiperglikemia.
• Individu sering mudah dan rentan untuk terjadi ketoasidosis diabetik
jika insulin tidak diberikan atau dalam kondisi stres berat.
• 20% - 40% pasien dengan kondisi ketoasidosis diabetik setelah
beberapa hari mengalami poliuria, polidipsia, polifagia, dan
penurunan berat badan
• DM Tipe II
• Pasien sering asimptomatik dan dapat didiagnosis sekunder pada
test darah yang tidak terkait.
• Letih, poliuria, nokturia, dan polidipsia dapat terjadi. Penurunan berat
badan yang signifikan kurang umum terjadi; lebih sering terjadi pada
pasien dengan kondisi kelebihan berat badan atau obesitas.
DM Tipe I DM Tipe II
• Poliuria • Asimptomatik, terdeteksi saat pemeriksaan
• Polidipsia penyakit lain/sekunder.
• Polifagia • Letih, Letih, poliuria, nokturia, dan
polidipsia dapat terjadi.
• Penurunan berat badan • Umumnya lebih mudah terkena infeksi
• Fatigue • Sukar sembuh dari luka
• Pruritus (gatal-gatal pada kulit) • Daya penglihatan makin buruk dan
• Hiperglikemia umumnya menderita hipertensi
• Hiperlipidemia
• Obesitas
• Komplikasi pada pembuluh darah dan
syaraf
Tampilan Klinis
 Perbedaan DM Tipe I dan II
Pembanding DM Tipe I DM Tipe II
Mula muncul Umumnya masa kanak-kanak dan Pada usia tua (> 40 tahun)
dan remaja, ada juga pada dewasa <
dewasa < 40 tahun

Kadar Insulin darah Rendah, tidak ada Cukup tinggi, normal

Keadaan klinis saat diagnosa Berat Ringan

Berat badan Biasanya kurus Gemuk atau normal

Penatalaksanaan Terapi insulin, olahraga dan diet Olahraga, diet dan hipoglikemik oral
 KLASIFIKASI DM
TIPE 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut
• Autoimun
• Idiopatik
TIPE 2 • Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang
dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin

TIPE LAIN • Defek genetik fungsi sel beta

• Defek genetik kerja insulin
• Penyakit eksokrin pankreas
• Endokrinopati
• Karena obat atau zat kimia
• Infeksi
• Sebab imunologi yang jarang
• Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

DIABETES MELITUS GESTASIONAL

Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2015

Diabetes tipe 1 dan 2
Kadar tes lab darah untuk diagnosis diabetes dan prediabetes
 Diagnosa
• Glukosa plasma puasa/Fasting Plasma Glucose (FPG) Normal <100
mg/dL (5.6 mmol/L).
• Glukosa plasma terganggu/impaired (IPG), 100-125 mg/dL (5.6-6.9
mmol/L).
• Toleransi gukosa terganggu (IGT) didiagnosa bila 2 jam setelah pasien
postload/makan, OGTT 140-199 mg/dL (7.8-11 mmol/L).
• Wanita hamil harus menjalani penilaian risiko untuk yang pernah
mengalami GDM (Gestational Diabetes Mellitus) pada kunjungan
pranatal pertama, dan jika memiliki risiko tinggi (spt, riwayat keluarga
positif, riwayat GDM personal, ada ciri obesitas, dari keluarga risiko
etnik tinggi), sebaiknya diperiksa.
 Kriteria DIAGNOSIS DM
1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat
pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir
Atau
2. Gejala klasik DM + Kadar glukosa plasma puasa ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L)
Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam
Atau
3. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Test
Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang dilakukan dengan standar WHO,
menggunakan beban glukosa 75 g. (glukosa anhidrus yang dilarutkan ke
dalam air).
4. Pemeriksaan HbA1c (≥6,5%) dengan menggunakan metode terstandarisasi oleh
National Glycohemoglobin Standarization program (NGSP).
 Diagnosa (PPT sama spt di atas)
Kriteria untuk diagnosis DM termasuk salah satu dari yang berikut:
1. A1C ≥ 6,5% / HbA1c (≥6,5%)
2. Puasa (tanpa asupan kalori setidaknya 8 jam) glukosa plasma ≥ 126 mg
/ dL (7.0 mmol / L)
3. Glukosa plasma dua jam ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol / L) selama tes
toleransi glukosa oral (OGTT) menggunakan beban glukosa yang
mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat yang dilarutkan
dalam air
4. Konsentrasi glukosa plasma acak ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol / L) dengan
gejala klasik hiperglikemia atau krisis hiperglikemik.
Apabila pemeriksaan tidak ada kondisi hiperglikemia yang tegas, dari
kriteria 1 sampai 4, harus dilakukan pengujian ulang.
 Glukosa Plasma Glukosa Plasma
Puasa 2 jam setelah makan
<100 mg/dL
Normal <140 mg/dL
<(5.6 mmol/L)
Pra-diabetes/IPG 100 – 125 mg/dL ––
(Impaired Plasma Glucose) (5.6-6.9 mmol/L)
IGT
140 – 199 mg/dL
(Impaired Glucose ––
(7.8-11 mmol/L)
Tolerance)

Diabetes >126 mg/dL >200 mg/dL

Glukosa plasma terganggu/impaired
(IPG) Toleransi gukosa terganggu (IGT)
PILAR PENATALAKSANAAN DM
1. Edukasi
2. Terapi Gizi Medis
3. Latihan Jasmani
4. Intervensi Farmakologis
PATIENT EDUCATION
 Pengobatan/Treatment
• Tujuan Pengobatan ; Memperbaiki Simptom, menurunkan risiko komplikasi
mikrovaskuler dan makrovaskuler, menurunkan mortalitas dan meningkatkan
kualitas hidup. Kadar glukosa plasma dan A1C yang diinginkan tercantum
pada Tabel 19-1., lihat tabel 1.
• PENDEKATAN UMUM
• Perawatan dini dengan glikemia mendekati normal mengurangi risiko
penyakit komplikasi mikrovaskuler, tetapi manajemen agresif faktor
risiko kardiovaskular (yaitu, penghentian merokok, pengobatan
dislipidemia, kontrol tekanan darah intensif [BP], dan terapi antiplatelet)
diperlukan untuk mengurangi risiko penyakit makrovaskuler. Perawatan
yang tepat membutuhkan penetapan tujuan untuk glycemia, BP, dan
tingkat lipid; reguler pemantauan untuk komplikasi; modifikasi pola
makan dan olahraga; self monitoring glukosa darah yang tepat
(SMGD); dan penilaian laboratorium.
Idem tabel
19.1
Tabel. 1
Metabolic goal on Therapy DM
 Pengobatan/Treatment
• TERAPI NONFARMAKOLOGIK
• Terapi nutrisi medis direkomendasikan untuk semua pasien.
Untuk DM tipe 1, fokus adalah secara fisiologis mengatur
administrasi insulin dengan diet seimbang untuk mencapai dan
menjaga berat badan yang sehat. Rencana makan harus
moderat dalam karbohidrat dan rendah lemak jenuh, dengan
fokus pada makanan seimbang.
• Pasien dengan DM tipe 2 sering membutuhkan pembatasan
kalori untuk meningkatkan penurunan berat badan. Latihan
aerobik dapat meningkatkan sensitivitas insulin & kontrol
glikemik, dapat mengurangi faktor risiko kardiovaskular,
berkontribusi terhadap penurunan atau pemeliharaan berat
badan, dan meningkatkan kualitas hidup.
 Insulin
• Insulin digunakan sebagai terapi pengganti hormon, diperoleh dari sumber
hewani.
• Saat ini digunakan preparat insulin manusia secara rekombinan DNA.
• DM Tipe I harus mendapatkan insulin, sedangkan DM Tipe II hampir 30% ternyata
masih memerlukan terapi insulin.
 Macam–macam Insulin
• Berdasarkan onset & durasi kerjanya:
1. Short-acting insulin
2. Rapid-acting insulin
3. Intermediate-acting insulin
4. Long-acting insulin
 Pengobatan/Treatment
• TERAPI FARMAKOLOGIK: INFORMASI Kelas Obat
• Insulin (Tabel 19-2, 19-3)
• Insulin Reguler memiliki onset yang relatif lambat ketika diberikan secara subkutan
(SC), membutuhkan injeksi 30 menit sebelum makan untuk mencapai kontrol glukosa
postprandial yang optimal dan mencegah hipoglikemia pasca-makan yang tertunda.
• Lispro, aspart, dan insulin glulisine adalah Insulin analog yang lebih cepat diserap
(Insulin Analog Rapid Acting), mencapai puncak lebih cepat, dan memiliki durasi kerja
yang lebih pendek dari pada insulin regular/biasa. Ini memungkinkan dosis yang lebih
nyaman dalam 10 menit makan (daripada 30 menit sebelumnya), menghasilkan efikasi
yang lebih baik dalam menurunkan glukosa darah postprandial dari pada insulin
reguler pada DM tipe 1, dan meminimalkan hipoglikemia pasca-makan yang tertunda.
• Neutral protamine Hagedorn (NPH) adalah Insulin Intermediate acting. Bervariasi
dalam penyerapan, persiapan yang tidak konsisten oleh pasien, dan perbedaan
farmakokinetik yang melekat dapat berkontribusi pada respon glukosa labil,
hipoglikemia nokturnal, dan hiperglikemia puasa.
• Glargine dan detemir/Insulin Long Acting adalah analog insulin manusia "tanpa
puncak" yang kerjanya panjang, kurang meyebabkan hipoglikemia nokturnal daripada
NPH insulin ketika diberikan pada waktu tidur.
I
N
S
U
L
I
N
 Treatment
• Pada DM tipe 1, kebutuhan insulin harian rata-rata adalah 0,5-0,6
unit/kg. Kebutuhan mungkin turun menjadi 0,1-0,4 unit/kg dalam fase
awal/honeymoon. Dosis yang lebih besar (0,5-1 unit/kg) diperlukan
selama sakit akut atau ketosis.
• Pada DM tipe 2, kisaran dosis 0,7 hingga 2,5 unit/kg sering diperlukan
untuk pasien dengan resistensi insulin yang signifikan.
• Hipoglikemia dan penambahan berat badan adalah efek samping
insulin yang paling umum. Perawatan hipoglikemia adalah sebagai
berikut:
Glukosa (10-15 g) diberikan secara oral untuk pasien yang sadar.
Dekstrosa IV mungkin diperlukan untuk pasien yang tidak sadar.
Glukagon, 1 g secara intramuskular, lebih disukai pada pasien tidak
sadar ketika akses IV tidak dapat ditentukan.
Short-acting insulin
• Contoh sediaan : insulin Regular
Rapid-acting insulin
• Contoh sediaan : insulin Aspart,
Lispro.
 Intermediate-acting insulin Long-acting insulin

• Contoh sediaan: Insulin NPH • Contoh sediaan: Insulin Glargine

Insulin
PENGGUNAAN INSULIN

Bolus (sebelum makan):

 Regular
 Aspart
 Glulisine
 Lispro
Basal (mempertahakan level insulin):
 NPH
 Detemir
 Glargine
 Terapi Insulin pada DM
• Insulin diperlukan sejalan dengan berkurangnya sel beta.
• Akibat resistensi insulin, dapat mencapai dosis ≥1 unit/kg
sehari, tapi selalu dimulai dengan titrasi dari dosis
terendah
• Mulai dengan terapi awal insulin basal 0.2 unit/kg or 10 unit
sehari insulin basal
• Glargine, detemir, NPH
FIRST LINE SEQUENCE
ALTERNATIVE SEQUENCE
 EFEK INSULIN

EFEK SOMOGYI
 Hasil dari peningkatan produksi glukosa EFEK DAWN
hepatic selama episode nokturnal (DAWN EFFECT)
hipoglikemia  Akibat kurangnya insulin
 Hiperglikemia pada pagi hari malam atau basal
(jam 6-8)  Gula darah tinggi pada pagi
 Hipoglikemia pada jam 2-3 pagi hari (pukul4-8)
 Tanda-tanda :mimpi buruk,  Gula darah jam 3 pagi
berkeringat, kelaparan, sakit
dalam keadaan normal
kepala pagi hari  Penatalaksanaan:
 Penatalaksanaan:  Tingkatkan dosis insulin
 Monitor glukosa pada pukul 3  Long acting atau basal
 Kurangi insulin malam (insulin long-acting
HYPOGLICAEMIA
HYPOGLICAEMIA
 Hal yang perlu diperhatikan dalam penggunan insulin
• Tempat penyuntikan (Diurutkan mulai dari yang tercepat):
• Perut
• Lengan
• Pinggul
• Paha
• Bokong
• Rotasi tempat penyuntikan untuk mencegah lipodistrofi.

ESO
• Hipoglikemia
• Penambahan berat badan
• Lipodistrofi akibat suntikan
• Reaksi kulit lokal
INJECTION INSULIN LOCATION
ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITOR/ Penghambat absorbsi glukosa
DECREASE CARBOHYDRATE ABSORPTION
 Incretins
• Incretins are a group of metabolic hormones that stimulate a decrease in
blood glucose levels glucagon-like peptide-1 (GLP-1) and gastric
inhibitory peptide (GIP)
• Incretin adalah sekelompok hormon metabolik yang merangsang
penurunan kadar glukosa darah glukagon-like peptide-1
(GLP-1) dan gastric inhibitory peptide (GIP)
Glukagon Like Peptide-1 (GLP!) Analogue and
Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4) Inhibitor
 Treatment-Incretins
Glukagon-like Peptide 1 (GLP-1) Agonists/Agonis Glukagon-Like Peptida 1.
• Exenatide (Byetta, Bydureon) meningkatkan sekresi insulin dan
mengurangi produksi glukosa hati. Obat ini juga meningkatkan rasa
kenyang, memperlambat pengosongan lambung, dan mempromosikan
penurunan BB. Obat ini secara signifikan mengurangi peningkatan
glukosa postprandial tetapi hanya memiliki efek sederhana pada FPG.
Pengurangan A1C rata-rata ~ 0,9% dengan exenatide dua kali sehari.
• Byetta: Dosis awal 5 mcg SC, 2x sehari, dititrasi hingga 10 mcg dua kali
sehari dalam 1 bulan, jika diperlukan dan ditoleransi. Suntikkan 0-60
menit sebelum makan pagi dan sore.
• Bydureon: Sediaan lepas lambat diberikan SC 2 mg, sekali seminggu,
dengan atau tanpa makan.
• Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah, dan diare. Reaksi
pada tempat injeksi (nodul, eritema) dapat terjadi pada poduk extended
release (pelepasan zat aktif diperpanjang).
 Treatment
• Liraglutide (Victoza) memiliki efek farmakologis dan efek samping yang mirip dengan
exenatide. Waktu paruh yang lebih panjang memungkinkan pemberian dosis sekali
sehari. Pengurangan A1C rata-rata ~ 1,1%, dan liraglutide menurunkan kadar glukosa
FPG dan postprandial sebesar 25-40 mg/dL (1,4-2,2 mmol/L).
• Dosis: Mulailah dengan 0,6 mg SC sekali sehari (tidak tergantung makanan), minimal
untuk 1 minggu, kemudian meningkat menjadi 1,2 mg setiap hari selama minimal 1
minggu. Jika perlu, tingkatkan menjadi Dosis maksimum 1,8 mg setiap hari setelah
setidaknya 1 minggu.
Amylinomimetic
• Pramlintide (Symlin) menekan sekresi glukagon postprandial yang tidak tepat,
mengurangi kunjungan glukosa prandial, meningkatkan rasa kenyang, dan
memperlambat pengosongan lambung. Ini sedikit berpengaruh pada FPG.
Pengurangan A1C rata-rata adalah ~ 0,6%, tetapi mengoptimalkan insulin bersamaan
dapat menurunkan A1C lebih lanjut. Efek samping yang paling umum adalah mual,
muntah, anorexia.
 Treatment
• Pramlinitide tidak menyebabkan hipoglikemia ketika
digunakan sendiri tetapi Pramlinitide yang diindikasikan pada
pasien yang menerima insulin, hipoglikemia dapat terjadi. Jika
dosis insulin prandial digunakan, kurangi dosis 30% - 50%
ketika pramlinitide diberi saat awal untuk meminimalkan
hipoglikemia berat. Pada DM tipe 2, dosis awal adalah 60 mcg
SC sebelum makanan utama; titrasi hingga 120 mcg per dosis
bila ditoleransi baik dan dipastikan berdasarkan pengukuran
kadar glukosa plasma postprandial. Pada DM tipe 1, mulailah
dengan 15 mcg sebelum makan, titrasi hingga 15 mcg hingga
maksimum 60 mcg sebelum makan jika ditoleransi dan
dipastikan baik.
 The Kidneys Play an Important Role in Glucose Control
• Normal Renal Glucose Physiology
• 180 g of glucose is filtered each day Virtually all glucose
reabsorbed in the proximal tubules & reenters the
circulation
• SGLT2 (Sodium-Glucose coTransporter-2) reabsorbs about
90% of the glucose SGLT1 (Sodium-Glucose coTransporter-1)
reabsorbs about 10% of the glucose
• Virtually no glucose excreted in urine
 Rationale Inhibitors for SGLT2/Hambatan rasional pada SGLT2
• SGLT2 is a low-affinity, high capacity glucose transporter located in the proximal tubule and is
responsible for 90% of glucose reabsorption./ SGLT2 adalah transporter glukosa dengan
afinitas rendah dan berkapasitas tinggi yang terletak di tubulus proksimal dan bertanggung
jawab atas 90% reabsorpsi glukosa.
• Selective SGLT2 inhibitors have a novel & unique mechanism of action reducing blood glucose levels
by increasing renal excreation of glucose./ Penghambat SGLT2 selektif memiliki mekanisme
kerja baru & unik yang menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan ekskresi
glukosa oleh ginjal. .
• Decreased glycemia will decrease glucose toxicity leading to further improvements in glucose
control./ Penurunan glikemia akan menurunkan toksisitas glukosa yang mengarah pada
perbaikan lebih lanjut dalam kendali glukosa

• Selective SGLT2 inhibition, would also cause urine loss of the calories from glucose, potentially
leading to weight loss./ Penghambatan SGLT2 selektif, juga akan menyebabkan urin
kehilangan kalori dari glukosa, berpotensi menyebabkan penurunan berat badan.
SGLT2 ; Sodium-Glucose co Transporter -2 (Glifozine)
 SGLT2 Inhibitors in Phase 3 Development
• Empaglifozin
• Canagliflozin
• Dapagliflozin
• Ipragliflozin
 Pemicu sekresi insulin ( insulin secretagogue)
Sulfonylureas
• Sulfonylureas mengerahkan aksi hipoglikemik dengan merangsang sekresi
insulin pankreas.
• Semua sulfonylureas sama efektif dalam menurunkan glukosa darah ketika
diberikan dalam dosis equipoten. Rata-rata, A1C turun 1,5% menjadi 2%
dengan FPG pengurangan 60-70 mg/dL (3.3–3.9 mmol/L).
• Efek samping yang paling umum adalah hipoglikemia, yang lebih bermasalah
dengan obat waktu paruh yang panjang.
• Individu yang berisiko tinggi termasuk orang lanjut usia, insufisiensi ginjal atau
penyakit hati lanjut, dan pasien yang tidak/melewatkan makan, aktivitas olah
raga berlebih, atau kehilangan berat badan yang besar. Penambahan berat
badan adalah hal biasa;
• efek samping yang kurang umum termasuk ruam kulit, anemia hemolitik,
gangguan GI, dan kolestasis. Hiponatremia paling sering terjadi pada
klorpropamid tetapi juga dilaporkan dengan tolbutamide. Dosis awal yang
direkomendasikan (Tabel 19-4) harus dikurangi pada pasien lanjut usia yang
mungkin telah merusak fungsi ginjal atau hati. Dosis dapat dititrasi secepatnya
setiap 2 minggu (interval lebih lama dengan chlorpropamide) untuk mencapai
tujuan glikemik.
INCREASING INSULIN SECRETION
SULPHONYLUREA AND GLINIDES
 Sekretagog Insulin Kerja Singkat (Meglitinides)
• Mirip dengan sulfonylureas, meglitinides menurunkan glukosa dengan
menstimulasi sekresi insulin pankreas, tetapi pelepasan insulin tergantung
glukosa dan berkurang pada [glukosa] darah yang rendah.
• Risiko hipoglikemik tampaknya kurang dengan meglitinides dibandingkan
dengan sulfonylureas.
• Pengurangan A1C rata-rata adalah 0,8%-1%. Agen ini dapat digunakan
untuk memberikan peningkatan sekresi insulin selama makan (bila
diperlukan) pada pasien yang dekat dengan tujuan glikemik.
• Obat ini harus diberikan sebelum makan (30 menit sebelum makan). Jika
tidak makan, obat-obatan juga harus tidak dimakan.
• Repaglinide (Prandin): Mulailah dengan 0,5-2 mg per oral dengan dosis maksimum
4 mg sekali konsumsi (4 kali sehari atau 16 mg/hari).
• Nateglinide (Starlix): 120 mg per oral, 3 kali sehari sebelum makan. Dosis awal
dapat diturunkan hingga 60 mg sekali makanan pada pasien yang mendekati
normal kadar A1C.
 Biguanides
• Metformin meningkatkan sensitivitas insulin hepatic dan jaringan perifer
(otot), memungkinkan peningkatan ambilan glukosa. Sehingga
menurunkan A1C sebesar 1,5-2%, nilai FPG sebesar 60-80 mg/dL (3,4-
4,4 mmol/L), dan mempertahankan kemampuan untuk mengurangi nilai
FPG ketika sangat tinggi (> 300 mg/dL atau > 16,7 mmol / L).
• Metformin mengurangi trigliserida plasma dan kolesterol low-density
lipoprotein (LDL) sebesar 8-15% dan sedikit meningkatkan kolesterol
high-density lipoprotein (HDL) (2%). Obat ini tidak menginduksi
hipoglikemia ketika digunakan sendiri.
• Metformin adalah logis diberikan pada pasien DM tipe 2 yang kelebihaan
berat badan/obesitas (jika ditoleransi dan tidak dikontraindikasikan)
sebab obat ini adalah obat antihiperglikemik oral yang dapat mengurangi
risiko mortality total.
 Biguanides
• Efek samping yang paling umum adalah ketidaknyamanan perut, sakit
perut, diare, dan anoreksia. Efek ini dapat diminimalkan dengan
menurunkan/titrasi dosis secara perlahan dan dikonsumsi dengan
makanan. Metformin extended-release (Glucophage XR) dapat
mengurangi efek samping pada GI. Asidosis laktat jarang terjadi dan
dapat diminimalkan dengan menghindari penggunaan pada pasien
dengan insufisiensi ginjal (kreatinin serum ≥ 1,4 mg/dL [≥124 μmol / L]
pada wanita dan ≥ 1,5 mg/dL [≥133 μmol / L] untuk laki-laki), gagal
jantung kongestif, atau kondisi predisposisi hipoksemia atau mengalami
asidosis laktat.
• Metformin immediate-rilis: Dosis dimulai dengan 500 mg secara oral dua
kali sehari dengan makan besar dan meningkat 500 mg setiap minggu
ditoleransi sampai mencapai tujuan glikemik atau 2500 mg/hari. …….
BIGUANIDA
INCREASING INSULIN SENSITIVITY
TIAZOLIDINDION (TZD)
INCREASING INSULIN SENSITIVITY
 MONITOR
• Uji Keton untuk DM tipe1.
• Kondisi hamil bila glukosa > 300 mg/dL
• Glukosa plasma
• Monitoring glukosa plasma mandiri
• Glicosilated Hemoglobine (HbA1C)
 KADAR HbA1c
<7% 7-8% 8-9% >9% 9-10% >10%

GHS GHS

Gaya Hidup
+
Sehat Monoterapi GHS

•Penurunan Met, SU, +

berat badan AGI, Glinid, Kombinasi GHS
•Mengatur diit TZD, DPP-IV
•Latihan 2 obat +
Jasmani teratur Met, SU, Kombinasi GHS
AGI, Glinid, 3 obat +
Catatan TZD, DPP-IV
Met, SU, Kombinasi
1.Dinyatakan gagal bila dengan terapi 2-3 bulan tidak
mencapai target HbA1c <7%
AGI, Glinid, 2 obat
2.Bila tidak ada pemeriksaan HbA1c dapat digunakan TZD, DPP-IV
Met, SU,
pemeriksaan glukosa darah. Rata-rata glukosa darah
sehari dikonversikan ke HbA1c menurut kriteria ADA AGI, Glinid,
2010 TZD
+ GHS
Basal +
Insulin
Insulin
Intensif
Konsensus PERKENI 2011
 ADA – EASD CONSENSUS ALGORITHM
Tier 1: Well-validated core therapies

Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin

+ +
At diagnosis: Basal insulin Intensive insulin

Lifestyle
+
Lifestyle + Metformin
Metformin +
Sulfonylureaᵃ

STEP 1 STEP 2 STEP 3

Tier 2: Less well-validated therapies
Lifestyle + Metformin
Lifestyle + Metformin
+
+
Pioglitazone
Pioglitazone
No hypoglycemia
+
Oedema/CHF
Sulfonylureaᵃ
Bone loss
Lifestyle + Metformin
+ Lifestyle + Metformin
GLP-1 agonistᵇ +
No hypoglycemia Basal insulin
Weight loss
Nausea/vomiting
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009
 Perbandingan Golongan OHO/Obat Hopoglikemik Oral
Cara kerja Efek samping Reduksi Keuntungan Kerugian

utama utama A1C

Sulfonilurea Meningkatkan BB naik, 1,0-2,0% Sangat efektif Meningkatkan berat
sekresi insulin hipoglikemia badan, hipoglikemia
(glibenklamid dan
klorpropamid)
Glinid Meningkatkan BB naik, 0,5-1,5% Sangat efektif Meningkatkan berat
sekresi insulin hipoglikemia badan, pemberian 3x/hari,
harganya mahal dan
hipoglikemia
Metformin Menekan Dispepsia, 1,0-2,0% Tidak ada kaitan Efek samping
dengan berat
produksi diare, asidosis gastrointestinal,
badan
glukosa hati & laktat kontraindikasi pada
menambah insufisiensi renal
sensitifitas
terhadap insulin
 Perbandingan Golongan OHO
Cara kerja Efek samping Reduksi Keuntungan Kerugian
utama Utama A1C
Sering menimbulkan efek
Penghambat Menghambat Flatulens, tinja Tidak ada kaitan
0,5-0,8% gastrointestinal, 3x/hari
glukosidase- absorpsi lembek dengan berat badan
dan
alfa glukosa
mahal
Tiazolidindion Memperbaiki profil Retensi cairam CHF,
Menambah
lipid fraktur, berpotensi
sensitifitas Edema 0,5-1,4%
(pioglitazon),berpotensi menimbulkan infark
terhadap insulin
menurunkan infark miokard, dan mahal
miokard (pioglitazon)

DPP-4 Meningkatkan Penggunaan jangka

inhibitor sekresi insulin, Tidak ada kaitan panjang tidak disarankan,
Sebah, muntah 0,5-0,8%
menghambat dengan berat badan mahal
sekresi
Glukagon
 Perbandingan Golongan OHO
Cara kerja Efek samping Reduksi Keuntungan Kerugian
utama utama A1C

Inkretin Meningkatkan Injeksi 2x/hari,

analog/ sekresi insulin, Sebah, Penurunan berat penggunaan jangka
0,5-1,0%
mimetik menghambat muntah badan panjang
sekresi tidak disarankan, dan
glukagon mahal

Insulin Menekan Injeksi 1-4 kali/hari, harus

produksi Dosis tidak terbatas, dimonitor, meningkatkan
Hipoglikerni,
glukosa hati, 1,5-3,5% memperbaiki profil berat badan, hipoglikemia
BB naik
stimulasi lipid , sangat efektif dan analognya mahal
pemanfaatan
glukosa
 Faktor-factor dipertimbangkan bila memilih Oral Hypoglycemia Agents

• Effectiveness in lowering glucose/ Efektivitas dalam menurunkan glukosa

• Extraglycemic effects that may reduce long-term complications/ Efek
ekstraglikemik yang dapat mengurangi komplikasi jangka panjang
• Safety profile/ Profil keamanan
• Tolerability/ Toleransi tubuh menrima obat
• Expense/ Biaya
• Effect on body weight/Pengaruhnya terhadap berat badan

1. ADA Consensus Statement 2011

2. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
 SUMMARY OF KEY BENEFITS AND RISKS OF MEDICATIONS
MEDICATIONS

GLP-1 Agonist Sulfonyl

Metformin DPP4 (Increatin urea Glinide** Thiazolidinedione Colesevelam Alpha- Insulin Pramlintide
(MET) inhibitor mimetic) (SU) TZD) glucosidase
Inhibitor (AGI)

BENEFITS

Postprandial Mild Moderate Moderate to Moderate Moderate Mild Mild Moderate Moderate to Moderate to
Glucose (PPG)- marked marked marked
lowering

Fasting glucose Moderate Mild Mild Moderate Mild Moderate Mild Neutral Moderate to Mild
(FPG) –lowering marked

Nonalcoholic fatty
liver disease Mild Neutral Mild Neutral Neutral Moderate Neutral Neutral Neutral Neutral
(NAFLD)

RISKS

Hypoglycemia Neutral Neutral Neutral Moderate Mild Neutral Neutral Neutral Moderate Neutral
To severe

Gastrointestinal Moderate Neutral Moderate Neutral Neutral Neutral Moderate Moderate Neutral Moderate
symptoms

Risk of use with Severe Moderate Moderate Moderate Neutral Mild Neutral Neutral Moderate Unknown
renal insufficiency

Contraindicated in
liver failure or Severe Neutral Neutral Moderate Moderate Moderate Neutral Neutral Neutral Neutral
predisposition to
lactic acidosis

Heart failure/ Edema Use with Mild/Moderate Neutral

caution in Neutral Neutral Neutral Neutral Contraindicated Neutral Neutral Uniess with Neutral
CHF In class 3,4 CHF TZD

Weight gain Benefit Neutral Benefit Mild Mild Moderate Neutral Neutral Mild to Benefit
Moderate

Fractures Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Moderate Neutral Neutral Neutral Neutral

Drug-Drug Neutral Neutral Neutral Moderate Moderate Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral
interaction Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No.6)
 OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL
Frek/
Golongan Generik Nama Dagang Mg/tab Dosis Harian (mg) Lama Kerja (jam)
hari
Waktu

Glibenclamid Daonil 2.5-5 2.5-15 12-24 1-2

Minidiab 5-10 5-20 10-16 1-2
Glipizid
Glucotrol-XL 5-10 5-20 12-16 1
Diamicron 80 80-320 10-20 1-2
Gliklazid
Diamicron-MR 30-60 30-120 24 1
Sulfonilurea
Glurenorm 30 30-120 6-8 2-3
Glikuidon Sebelum makan

Gluvas 1-2-3-4 1-6 24 1

Glimepirid Amadiab 1-2-3-4 1-6 24 1
Metrix 1-2-3-4 1-6 24 1
Sekretagog Insulin Repaglinid Dexanorm 1 1.5-6 3
Kerja Singkat
(Meglitinides) Nateglinid Starlix 120 360 3

Actos 15-30 15-45 24 1

Tidak bergantung
Tiazolidindion Pioglitazone Deculin 15-30 15-45 24 1
jadwal makan
Pionix 15-30 15-45 18-24 1
Glucobay 50-100 100-300 3
Penghambat Bersama suapan
Acarbose pertama
Glukosidase alfa Eclid 50-100 100-300 3
 OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL
Golongan Generik Nama Dagang Mg/tab Dosis Harian (mg) Lama Kerja (jam) Frek/hari Waktu

Metformin Glucophage 500-850 250-3000 6-8 1-3

Glumin 500 500-3000 6-8 2-3 Bersama/sesudah
Biguanid
Metformin XR Giucophage-XR 500-750 24 1 Makan

Glumin-XR 500 500-2000 24 1

Vildagliptin Galvus 50 50-100 12-24 1-2
Tidak bergantung jadwal
Penghambat DPP-IV Sitagliptin Januvia 25. 50« 100 25-100 24 1
makan
Saxagliptin Onglyza 5 5 24 1

Total glibenclamid
250/1.25
maksimal 20mg/hari

Metformin + Glibenclamid Glucovance 500/2.5 12-24 1-2

500/5

Glimepirid + Metformin Amaryl-Met FDC 1/250 2/500 2

2/500 4/1000
Obat Kombinasi Tetap Bersama/sesudah makan
Total pioglitazone
Pioglitozone + Metformin Pionix M 15/500 30/850 18-24 1
maksimal 45mg/hari

Total sitagliptin maksimal

Sitagliptin + Metformin Janumet 50/500 50/1000 1
lOOmg/tiari

Total vildagllptin maksimal

Vildagliptin + Metformin Galvusmet 50/500 50/850 50/1000 12-24 2
lOOmg/hari
No. Jenis Mekanisme Kerja Dosis
1 Sulfonilurea
a. Gliburida a. ½ tab/hari
Merangsang sekresi insulin
b. Glipizida b. 5 mg/hari
dikelenjar pankreas (hanya efektif
c. Glikazida c. 40-80 mg/hari
jika sel beta-langerhans pankreas
d. Glimepirid d. 1 mg/hari
masih berproduksi)
e. Glikuidon e. 45-60 mg/hari

2 Sekretagog Insulin
Kerja Singkat
(Meglitinides/Glinide)
a. Repaglinida Meningkatkan sintesis & sekresi a. 0,5 mg, 2-4x/hari
b. Nateglinida insulin oleh kelenjar pankreas b. 120 mg, 3x/hari
 Mekanisme Kerja Obat Hipoglikemia Oral
2. Meningkatkan Sensitivitas Sel Terhadap Insulin
No. Jenis Mekanisme Kerja Dosis
1. Biguanid
Metformin 500 mg, 3x/hari
Menurunkan produksi glukosa liver

2. Thiazolidindion

a. Pioglitazon a. 15-30 mg/hari

Berikatan dengan PPAR (peroxisome
proliferators activated receptors) di
b. Rosiglitazon otot, jaringan lemak dan liver b. 4 mg/hari
 Mekanisme Kerja Obat Hipoglikemia Oral
3. Inhibitor Katabolisme Karbohidrat
No. Jenis Mekanisme Kerja Dosis
1. Inhibitor ∝
− glukosidase
a. Acarbose Menghambat enzim ∝ −glukosidase yang a. 100-200 mg,
terdapat pada dinding usus halus 3x/hari

b. Miglitol b. 25 mg, 3x/hari

Menghambat enzim ∝ −glukosidase pankreas
 Literaturs
• Dipro ed 9.
• DeFronzo, Ralph A. From theTriumvirate to the
Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of
Type 2 Diabetes Mellitus. DIABETES, VOL. 58, APRIL
2009
• Aldredge, Brian. K, et., al. 2013.Kode-Kimbal and
Young’s AppliedTherapeutic:The Clinical Use of Drugs
10th ed. Lippincott Williams & Wilkins : Philadelphia
• Dr. NicolaCapoli slides on MERCK CAPACITY
ADVANCEMENT PROGRAM FFUI Clinical Chronic
Disease Management on DM. (2016)
• Konsensus Perkeni, 2015
Terima Kasih
 TERAPI FARMAKOLOGIS
1. OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL
A. Pemicu sekresi insulin ( insulin secretagogue):
• Sulfonilurea : - (chlorpropamide)
- glibenclamide
-glipizide
-gliclazide
- gliquidone
- glimepiride
• Glinide : - repaglinide
- nateglinide
B. Peningkatan sensitivitas terhadap insulin:
• Metformin
• Tiazolidindione : - pioglitazone
 TERAPI FARMAKOLOGIS
C. Penghambat glukoneogenesis:
• Metformin
D. Penghambat absorbsi glukosa:
• Penghambat glukosidase alfa: Acarbose
E. DPP 4 inhibitor (DPP = Dipeptidyl Peptidase)
• Sitagliptin
• Vildagliptin
• Saxagliptin
• Linagliptin
• Alogliptin *)
• Dutogliptin **)
• Gemigliptin **)
*) belum tersedia di Indonesia, cek lagi ya
**) dalam tahap pengembangan
 TERAPI FARMAKOLOGIS
F. SGLT2 inhibitor (SGLT2 = Sodium-Glucose Transport
Protein Subtype 2)*
• Canaglifozin
• Dapaglifozin
• Empaglifozin
2. SUNTIKAN
A. Insulin
B. Agonis GLP-1/incretin mimetic ( GLP = Glucagon-like
peptide ):
• Exenatide

*) belum tersedia di Indonesia, cek lagi