..............., .....

Nopember 2018

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Beasiswa. Kepada Yth :
Bapak Bupati Aceh Jaya
C/q. Kepala Dinas Pendidikan
di-
Calang

Assalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Tempat/Tgl. Lahir :
Nama PTN/PTS :
IPK Terakhir :
Alamat (sesuai KTP) :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar sudi kiranya

memberikan bantuan beasiswa kepada saya untuk meringankan beban
biaya pendidikan yang saat ini saya tempuh.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan :

1) Surat Keterangan Miskin dari Geutjhik
2) Foto Copy KTP/ Surat Keterangan dari Geutjhik Gampong yang
menyatakan bahwa benar Penduduk Kabupaten Aceh Jaya
3) Foto Copy Kartu Keluarga
4) Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah
5) Foto Copy Slip SPP Terbaru/Semester berjalan
6) Asli dan Foto copy KHS terakhir
7) Foto copy Rekening Bank Aceh yang masih Aktif (kami tidak
menerima rekening Bank lain)
8) Surat keterangan Yatim dari Geutjhik *)
9) Pas Photo Warna 3 x 4 sebanyak 2 (dua) Lembar

Demikian permohonan ini saya buat dengan harapan terkabul hendaknya

dan atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya
Pemohon,

...................................

Catatan :
*) hanya dilampirkan bagi pemohon yang berstatus Yatim.