SURAT KETERANGAN

Untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : MINDAR SIGALINGGING, S. Pd NIP : 19740329 200502 1 001

2. Tempat / tanggal lahir : SOSORGADONG/ 29 MARET 1974
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Agama : KRISTEN PROTESTAN
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : PENATA TK I / III-D / PNS
7. Jabatan strukturil / fungsionil : GURU MUDA
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : SMA NEGERI 8 PADANGSIDIMPUAN
9. Masa kerja golongan : 16 thn Masa kerja tambahan 03 Bln. Masa kerja seluruhnya 16 thn 03 bln
10. Digaji menurut : PP 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp 3.743.000 Mulai 01-02-2021
11. Alamat / tempat tinggal : Jln. Meranti raya III no 13 Perumnas Pijorkoling.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
-
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp 0 sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp 0 sebulan
c. Kawin sah dengan :
Nama isteri / suami Tanggal Penghasilan
NO Pekerjaan Ket
tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
-
1 Meida Sianturi 14 Nopember 10 Juni 1999
IRT 0
1978

d. Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya 4 org…… ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia
dituntut di muka pengadilanberdasarkan Undang – undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Padangsidimpuan, 28 Mei 2021
Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 8 Padangsidimpuan Yang menerangkan

Manaor Baharuddin Tampubolon, S.Pd Mindar Sigalingging, S. Pd

NIP. 196604011994031003 NIP.197403292005021001
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa )yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan
sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

Status anak Tanggal

Tidak mendapat 1. diangkat menurut
( ak) Belum meninggalnya
No. Tanggal Bersekolah / 1. Beasiswa / a. Putusan pengadilan
Nama (at) Pernah Nama ayah Nama ibu Di ceraikannya
Urut Lahir Kuliah pada darma siswa b. hukum adopsi bagi
(aa) kawin Ayah / ibu
2. Ikatan dinas keturunan Tionghoa
(1) (2)
1 WINDA YUNITA ak 04 mei 2000 Belum pernah Kuliah 1 Mindar Meida - -
SIGALINGGING kawin Sigalingging, Sianturi
S.Pd
Belum pernah
2. WÈNNY SISKA ak 27 mei 2005 kawin Bersekolah 1 Mindar Meida - -
SIGALINGGING Sigalingging, Sianturi
S.Pd

II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa )yang masih menjadi tanggungan belum tetapi tidak masuk masuk dalam daftar gaji

Status anak
Tidak mendapat
( ak) Belum
No. Tanggal Bersekolah / 1. Beasiswa / Bekerja atau
Nama (at) Pernah Keterangan
Urut Lahir Kuliah pada darma siswa Tidak bekerja
(aa) kawin
2. Ikatan dinas
1. Weyta Eulia ak 06 Juli 2007 Belum pernah Bersekolah 1 - -
Sigalinggjng kawin

Belum pernah
2. Wesly Yohansen ak 10 Mei 2013 kawin Bersekolah 1 - -
Sigalingging

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dan istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan