LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) PADA NY. Y

Praktik Keperawatan di Ruang Bougenville RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangkaraya

DI SUSUN OLEH :
DEVI INDRA RIA
PO.62.20.1.19.132

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
TAHUN 2021/2022
A. KONSEP DASAR GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

1. Definisi
Nyeri merupakan suatu perasaan atau pengalaman sensori dan emosional yang
tidak menyenangkan, yang bersumber dari kerusakan aktual atau potensial dari
jaringan. Untuk nyeri akut, sifatnya tiba-tiba dengan slow onset yang berlangsung
kurang dari enam bulan. Sedangkan nyeri kronis, sifatnya konstan dan
berlangsung lebih dari enam bulan. Singkatnya, antara nyeri akut dan kronis yang
membedakan adalah durasinya: kurang dan lebih dari enam bulan.
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya.
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial.

Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya
orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan
tersebut
2. Etiologi
Adapun Etiologi Nyeri yaitu:
1. Pembengkakan Jaringan
2. Spasmus Otot (ketegangan otot meningkat)
3. Inflamasi
4. Keletihan
5. Kanker

3. Tanda dan Gejala

a. Posisi yang memperlihatkan pasien
Pasien tampak takut bergerak, dan berusaha merusak posisi yang
memberikan rasa nyaman
b. Ekspresi umum
- Tampak meringis, merintih
- Cemas, wajah pucat
- Ketakutan bila nyeri timbul mendadak
- Keluar keringat dingin
 - Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan tampak dalam
posisi menggenggam
- Pasien tampak mengeliat karena kesakitan
c. Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian adalah
- Lokasi nyeri
- Waktu timbulnya nyeri
- Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri
- Karakteristik nyeri
- Faktor pencetus timbulnya nyeri
- Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi nyeri

4. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

a. Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya pada
anak-anak dan lansia. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan di antara
kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi
terhadap nyeri.
b. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri.
Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan
mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri.
c. Makna nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman nyeri
dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Individu akan mempersepsikan nyeri
dengan cara berbeda-beda, apabaila nyeri tersebut memberi kesan ancaman, suatu
kehilangan, hukuman dan tantangan. Misalnya seorang wanita yang sedang bersalin
akan mempersepsikan nyeri berbeda dengan wanita yang nyeri akibat pukulan.
d. Perhatian
Tingkat perhatian seseorang dalam memfokuskan perhatiannya terhadap nyeri
dapat mempengaruhi persepsi nyeri.
e. Ansietas
Ansieta seringkali meningkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat
menimbulkan ansietas.
f. Keletihan
 Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan
kemampuan koping.
g. Pengalaman sebelumnya
Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu tersebut akan
menerima nyeri dengan lebih mudah pada masa yang akan datang. Apabila individu
sejak lama sering mengalami serangkaian episode nyeri yang berat, maka
ansietas/rasa takut dapat muncul. Sebaliknya, apabila individu merasakan nyeri
tetapi kemudian nyeri tersebut dengan berhasil dihilangkan, akan lebih mudah bagi
individu untuk menginterprestasikan rasa nyeri.
h. Dukungan keluarga dan sosial
Faktor lain yang bermakna mempengarui respon nyeri adalah kehadiran orang-
orang terdekat klien dan bagaimana sikap mereka terhadap klien.

5. Klasifikasi nyeri
a. Klasifikasi Nyeri secara umum
1) Nyeri Akut
nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologis, kimiawi, fisik, psikologi).
Tandanya adalah perubahan otot, perubahan mood/minat, perubahan tekanan
darah, nadi, frekuensi nafas, diaporesis, perubahan wajah, fokus pada diri
sendiri, reaksi melindungi diri atau bagian yang sakit, gangguan tidur, dll.
Utamanya adalah klien menyatakan secara verbal tentang rasa sakitnya.
2) Nyeri Kronik
Intinya sama dengan nyeri akut. Sekali lagi perbedaannya adalah di
durasi waktu nyerinya. ketidakmampuan fisik kronis dan ketidakmampuan
psikologis kronis. Sedangkan tanda-gejalanya: depresi, anoreksia, perubahan
raut wajah, kelemahan, menjadi sangat peka (sensitif), tidak cukup istirahat,
fokus diri, dll (sama dengan nyeri akut). Mempunyai selang waktu
yang lebih lama dan dapat berlangsung lebih dari enam bulan

b. Nyeri berdasarkan intensitasnya

1) Nyeri berat (7-10)
2) Nyeri sedang (3-6)
3) Nyeri ringan (0-3)
c. Nyeri berdasarkan tempatnya
 1) Peripheral pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya
pada kulit, mukosa
2) Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang
lebihdalam atau pada organ-organ tubuh visceral
3) Refered pain, yakni nyeri  dalam  yang  disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh
didaerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
4) Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan p a d a sistem
saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.
d. Nyeri berdasarkan sifatnya
1) Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
2) Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam
waktu lama
3) Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali. Nyeri tersebut biasanya ± 10-15 menit, lalu menghilang,kemudian
timbul lagi

6. Pathways
Malnutrisi Kerusakan saluran pencernaan

Kurangnya nutrisi masuk Gangguan makanan yg

dicerna ke sel

Sel kekurangan nutrisi Terjadinya mual dan refluks

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Resiko yang timbul
- Lemah
A. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian dengan mnemonik untuk pengkajian nyeri
 P = Provoking atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri
 Q = Quality atau kualitas nyeri (misal: tumpul, tajam)
 R = Region atau daerah, yaitu daerah perjalanan ke daerah lain
 S = Severity atau keganasan yaitu intensitas nyeri
 T = Time atau waktu, yaitu serangan, lamanya, kekerapan, dan sebab
b. Riwayat nyeri, meliputibeberapa aspek antara lain:
 Lokasi
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, meminta klien
menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini bisa dilakukan dengan bantuan
gambar tubuh. Klian menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri. Ini
sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu
sumber.
 Intensitas Nyeri
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan
dipercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. dengan rentang skala
dari 0-5 atau 0-10.
 Pola
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi kekambuhan atau interval
nyeri
 Faktor Presipitasi
Terkadang, aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri. Sebagai
contoh aktivitas fisik berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu faktor
lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau panas, stresor fisik dan
emosional
 Gejala yang Menyertai
Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing dan diare.
 Sumber Koping
Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam
mengahadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman
nyeri sebelumnya.
 Respon Afektif
 Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada
situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan lainya.
Mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal
dalam diri klien.
c. Observasi respons perilaku dan fisiologis
Banyak respons non-verbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah
satunya yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup
mata rapat-rapat atau membukanya lebar-lebar, menggigiti bibir bawah. Selain
ekspresi wajah, respons perilaku lainya adalah vokalisasi(misal berteriak,
menangis, erangan), imobilisasi bagian tubuh yang mengalami nyeri, gerakan
tubuh tanpa tujuan (misal menendang-nendang, membolak-balikan tubuh di
atas kasur). Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, tergantung
pada sumber dan durasi nyeri. Dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi
dan pernafasan, dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis

Vokalisasi: mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkur.

Ekspresi wajah: meringis, menggeletukan dahi, mengeryitkan dahi, menutup
mata atau mulut rapat-rapat bahkan sebaliknya, menggigit bibir.
Gerakan tubuh: gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan
jari dan tangan, gerakan ritmik atau menggosok, gerakan melindungi bagian
tubuh.
Interaksi sosial: menghindari percakapan, fokus pada aktivitas untuk
menghilangkan nyeri, menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian

2. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut ( SDKI : D.0077,Hal.172)
Berhubungan dengan :
•Agen pencedera fisiologi
•Agen pencedera kimiawi
•Agen pencedera fisik
Nyeri Kronis ( SDKI : D. 0078,Hal 174)
Berhubungan dengan :
•Kondisi muskuloskeletal kronis
•Kerusakan sistem saraf
•Penekanan saraf
•Ketidak seimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
•Gangguan imuntas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
•Gangguan fungsi metabolik
•Riwayat posisi kerja statis
•Peningkatan indeks massa tubuh
•Kondisi pasca trauma
•Tekanan emosional
•Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
•Riwayat penyalahgunaan obat/zat

Intervensi : (SIKI, I.08238, hal: 201)

1. Observasi
•Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
•Identifikasi skala nyeri
•Identifikasi respon nyeri non verbal
•Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
•Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
•Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
•Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
•Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
•Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
•Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain).
•Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
•Fasilitasi istirahat dan tidur.
•Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
•Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
•Jelaskan strategi meredakan nyeri
•Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
•Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
•Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
•Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan untuk mengetahui sejauh mana
tujuan dari rencana keperawatan tercapai. Evaluasi ini dilakukan dengan cara
membandingkan hasil akhir yang teramati dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat dalam
rencana keperawatan. Evaluasi ini akan mengarahkan asuhan keperawatan, apakah asuhan
keperawatan yang dilakukan ke pasien berhasil mengatasi masalah pasien ataukan asuhan
yang sudah dibuat akan terus berkesinambungan terus mengikuti siklus proses keperawatan
sampai benar-benar masalah pasien teratasi.
Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan
apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan,
merevisi rencana atau menghentikan rencana keperawatan (Manurung, 2011).
Evaluasi disusun menggunakan SOAP :
S: artinya Data Subjektif Anda dapat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan
setelah dilakukan tindakan keperawatan.
O: artinya Data Objektif Data objkektif adalah data berdasarkan hasil pengukuran `
atau hasil ob- servasi Anda secara langsung kepada klien, dan yang dirasakan klien
A: artinya Analisis Interpretasi dari data subjektif dan data objektif. Analisis merupakan
suatu masalah atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi atau juga dapat
dituliskan masalah/diagnosis baru yang terjadi akibat perubahan status kesehatan
klien yang telah teridentifiksasi datanya dalam data subjektif dan objektif.
P: artinya Planning Perencanaan keperawatan yang akan Anda lanjutkan, Anda
hentikan, Anda modifikasi, atau Anda tambahkan dari rencana tindakan keper- awatan
yang telah ditentukan sebelumnya, tindakan yang telah menun- jukan hasil yang
memuaskan dan tidak memerlukan tindakan ulang pada umumnya dihentikan
 DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Defenisi dan Tindakan Keperawatan , Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2018). Standar Luaran Kepearwatan Indonesia: Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
Ackley, B.J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F (2017). Nursing Diagnosis Handbook,
An Evidence-Based-Guide to Planning care. 11th Ed. St. Louis: Elsevier
Berman, A., Snyder, S,. & Frandasen, G. (2015). Kozier & erbs` fundamentals of
nursing. Concept, process, and practice 10th ed. USA: Person education inc.