Nama : Gita Agustina

Nim : 1420120011
Kelas : 1A Keperawatan
Mata kuliah : konsep Dasar Keperawatan ll

KASUS
An R adalah pasien di RSX.Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan badan demam sejak 2
hari sebelum masuk rumah sakit. Demam naik turun dan dirasakan tinggi pada sore hingga
malam hari. Riwayat buang air kecil normal dan riwayat buang air besar belum bias sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh pusing didaerah kapala bagian depan, terus
menerus, mual dan muntah jika ada makanan yang masuk dan sudah >5x muntah isi makanan,
tidak ada darah dan lendir, muntah dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
merasakan lidah terasa pahit dan nafsu makan menurun, riwayat hidung mimisan tidak ada, sesak
nafas tidak ada, nyeri perut diulu hati,sebelumnya belum pernah mengalami hal yang sama.
Dirumah tidak ada yang mengalami hal yang sama.

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 31 juli 2020
Tanggal masuk : 31 juli 2020
Ruang / Kelas : 3A
Nomor Register :xxxx
Diagnosa Medis : Typhoid
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : An.R
Usia : 15 thn
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : smp
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekejaan : pelajar
Alamat : kp.durian runtuh
Sumber biaya : keluarga
Sumber Informasi : keluarga
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Demam sejak 2 hari sebelum masuk
Rumah sakit
b. Kronologis keluhan
 Faktor pencetus :
 Timbulnya keluhan :
 Lamanya :
 Cara mengatasi :
2. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami hal yang sama

3. Riwayat kesehatan keluarga

Dirumah tidak ada yang mengalami hal yang sama
4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko :
Tidak disertakan dalam kasus
5. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien : keluarga
b. Interaksi dalam keluarga

2
  Pola komunikasi : Tidak disertakan dalam
kasus
 Pembuat keputusan : Keluarga
 Kegiatan kemasyarakatan : Tidak disertakan dalam
kasus
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Tidak berdampak
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari potongan
( ) Tidur (√) Lain-lain : (Misal
:Diskusi,nonton tv)
f. Persepsi pasien terhadap keluarga
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh kembali
 Harapan setelah menjalani perawatan: Cepat sembuh total
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Tidak dapat
beraktifitas

g. Sistem nilai kepercayaan

 Nilah-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas agama/kepercayan yang dilakukan :
Melaksanakan ibadah Sholat 5 waktu, berpuasa, mengaji dan
ibadah sholat jum’at
 Kondisi Lingkungan Rumah : Lingkungan
rumah bersih dan nyaman
6. Pola kebiasaan

Hal yang dikaji POLA KEBIASAAN

Sebelu Di Rumah
m sakit Sakit/saat ini

3
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : x/hari 3x/hari 2x/hari
 Nafsu makan : baik/tidak Baik Tidak
Alasan : (mual,muntah,tid
(Mual, muntah, sariawan) ak nafsu makan)
 Porsi makan yang dihabiskan 1porsi
 Makanan yang tidak disukai Tidak
 Makanan yang membuat alergi ada ½ porsi
 Makanan pantangan Tidak Tidak ada
ada Tidak ada
Tidak Tidak ada
ada

Tidak ada
 Makanan diet
Tidak Tidak ada
 Penggunaan obat sebelum makan
ada
 Penggunaan alat (NGT, dll) Tidak
ada Tidak ada

Tidak
ada
b. Pola eliminasi
1) BAK
 Frekuensi : x/hari 5- 5-6x/hari
6x/hari (1150cc/24jam)
Kuning
 Warna : jernih Kuning jernih

 Keluhan : Tidak Tidak ada

 Penggunaan alat bantu ada Tidak ada
(kateter, dll) Tidak
2) BAB ada
 Frekuensi : x/hari 1x/hari
 Waktu 1x/hari Pagi
(pagi/siang/malam/tidak Pagi
tentu) Coklat Coklat
Semi Semi padat
 Warna :
padat Tidak ada
 Konsistensi :
Tidak
 Penggunaan lexatif : ada

2x/hari
c. Pola personal hygiene

4
 1) Mandi 2x/hari
 Frekuensi : x/hari Pagi Pagi dan sore
 Waktu : pagi/sore/malam dan
2) Oral hyiene sore
 Frekuensi : x/hari 2x/hari
 Waktu : pagi/siang/setelah 2x/hari Pagi dan malam
makan Pagi
3) Cuci rambut dan 1x/hari
 Frekuensi : x/hari malam Ya
 Rambut klien terlihat kotor 2x/hari
4) Mengganti pakaian Tidak Ya
Ya

d. Pola istirahat dan tidur

3jam/hari
 Lama tidur siang : jam/hari
3jam/h 8jam/hari
 Lama tidur malam : jam/hari
ari
7jam/h Tidak ada
 Kebiasaan sebelum tidur ari
Tidak
e. Pola aktivitas dan latihan ada
 Waktu bekerja : pagi/siang/malam Tidak ada
 Olahraga : ( ) ya ( ) tidak Tidak ada
 Jenis olahraga : Pagi Tidak ada
 Frekuensi olahraga : x/minggu Tidak Tidak ada
 Keluhan dalam beraktivitas Tidak
(pergerakan ada
tubuh/mandi/mengenakan Tidak Tidak
pakaian/sesak setelah beraktivitas ) ada
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok : ya/tidak Tidak
 Frekuensi : Tidak
 Jumlah Tidak
 Lama pemakaian : Tidak
Tidak
Tidak
2) NAPZA/MIRAS Tidak Tidak

Tidak

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Berat badan : 58 kg , Tinggi badan : 166 cm
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg

5
 c. Nadi : 126x/menit , irama : Reguler
d. Frekuensi nafas : 24x/menit
e. Suhu tubuh : 38 ◦ C
f. Keadaan umum : ( ) Ringan (√ ) Sedang ( )
Berat
g. Kesadaran : Compos mentis
h. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya (√ )Tidak
2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakkan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva : ( ) Merah muda (√ ) Anemis
( ) Sangat merah
e. Kornea √
: ( ) Normal
f. Sclera : ( √ ) Ikterik ( ) Anikterik
g. Pupil : (√ ) Isokor ( )
Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis

h. Otot-otot mata : (√ ) Tidak ada kelainan

( ) Juling keluar
( √ ) Juling kedalam
( ) Berada di atas
i. Fungsi penglihatan : (√ ) Baik ( ) Kabur ( ) Dua
bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian lensa kontak : Tidak
l. Reaksi terhadap cahaya : Tidak
3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak,
kanan/kiri
b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau ) : khas serumen, kuning,
cair
c. Kondisi telinga tengah : (√ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : (√ ) Tidak ( ) Ada
e. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( √ ) Tidak
f. Titinus : ( ) Ya ( √) Tidak
g. Fungsi pendenngaran : ( √) Normal ( ) Kurang

6
 ( ) Tuli, kanan, kiri
h. Gangguan keseimbangan : (√ ) Tidak ( ) Ya
i. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
4. Sistem Wicara : ( √ ) Normal ( ) Tidakl
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasia
( ) Anarthia
5. Sistem pernapasan
a. Jalan napas : ( √ ) Bersih ( ) Ada sumbatan :
b. Pernapasan : (√ ) Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot bantu napas : ( ) Ya (√) Tidak
d. Frekuensi : 24x/menit
e. Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernapasan : spontan
g. Kedalaman : ( √ ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : (√ ) Tidak ( ) Ya
i. Sputum : (√ ) Tidak ( ) Ya
j. Konsistensi : ( -) Kental ( - ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya (√ ) Tidak
l. Inspeksi dada : Dada simetris, pergerakan otot dinding,
dada dinamis
m. Palpasi dada : Pergerakan abdomen pada dada
sama, taktil fremitus kanan dan kiri sama, ekspansi paru kanan dan kiri
sama, tidak ada massa/benjolan
n. Perkusi dada : Paru kanan dan kiri sonor/resonan
pada seluruh lapang

o. Auskultasi data : Jalan nafas bersih dan tidak ada

sumbatan
p. Suara napas : (√ ) Vesikuler ( ) Ronchi
( ) Whezzing ( ) Rales
q. Nyeri saat bernapas : ( ) Ya (√ ) Tidak
√
r. Penggunaan alat bantu napas : ( ) Tidak ( ) Ya

6. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi 126x/menit : Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak
Denyut: ( ) Lemah (√ ) Kuat
 Tekanan darah : 110/70 mmHg

7
  Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Dingin (√ ) Hangat
 Warna kulit : (√ ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Pengisian Kapiler : 4 detik
 Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotatis ( ) Anaraksa
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal : 128x/menit
 Irama : (√ ) Teratur ( ) Tidak Teratur
 Kelainan bunyi jantung : (- ) Marmur ( -) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Timbulnya : (-) Saat aktivitas (-) Tanpa aktivitas
- Karakteristik : (-) Seperti ditusuk-tusuk
(-) Seperti dibakar
(-) Seperti ditimpa benda berat
- Skala nyeri : Tidak ada

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat
 Pendarahan
: ( ) Tidak ( √ ) Ya
: ( √ ) Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Pendarahan gusi ( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

a. Keluhan sakit kepala : Ada
b. Tingkat kesadaran : Compos mentis
c. Glasgow coma scale (GCS) : (GCS = 15 ) E: 4 M:6 V: 5
d. Tanda-tanda peningkatan TIK : (√ ) Tidak ( ) Ya
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala
( ) Papil edema

e. Gangguan system persyarafan :

(-) Kejang (-) Pelo
(-) Mulut mencong (-) Kesemutan/polyneuritis
(-) Kelumpuhan ekstremita (-) Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek :
 Reflek fisiologis : ( √ ) Normal ( ) Tidak

8
  Reflek patologis : (√ ) Tidak ( ) Ya

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut :1. Gigi : ( ) Caries ( √) Tidak
2. Gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
3. Stomatitis : ( ) Ya ( √ )Tidak
4. Lidah kotor : ( ) Ya (√ ) Tidak
5. Salifa : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
b. Muntah : ( ) Tidak ( √) Ya
c. Nyeri daerah perut : (√) Ya ( ) Tidak
d. Skala nyeri :8
e. Lokasi dan karakteristik : Nyeri perut kuadran kanan atas dan
dibelakang tengah, karakteristik nyeri panas dengan skala 8
( ) Seperti ditusuk ( √) Melilit ( ) Cramp
( ) Panas ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan/kiri bawah
f. Bising usus : 8x/menit
g. Diare : (√ ) Tidak ( ) Ya
h. Warna feses : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian
beras
( √) Coklat ( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsistensi feses : ( √) Setengah padat ( ) cair
( ) Terdapat lender ( ) Berdarah
j. Konstipasi : () Tidak ( √ ) Ya, lamanya 2
hari
k. Hepar : (√ ) Teraba ( ) Tidak teraba
l. Abdomen : ( ) Lembek ( ) Asites
( ) Kembung ( ) Distensi

10. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjar tiroid : (√ ) Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya (√ ) Tidak
( ) Poliuri ( ) polidipsi
( ) polipagja
c. Luka ganggren : (√) Tidak ( ) Ya

11. Sistem Urogenital

a. Balance cairan : -

9
 b. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency
( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia
( ) Inkontinen
c. BAK : Warna : ( √) Kuning ( )
Kuning kental
( ) Merah ( ) Putih
d. Distensi kandung kemih : ( ) Ya ( √) Tidak
e. Keluhan Pinggang : ( ) Ya (√ ) Tidak
f. Klien mengatakan selalu berkeringat

12. Sistem Integumen

a. Turgor kulit : (√ ) Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit :-
c. Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Sianosis () Kemerahan
d. Keadaan kulit : ( √) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi
Kelainan kulit : (√ ) Tidak ( ) Ya

e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus : Baik

f. Keadaan rambut : - Tekstur : ( √ ) Baik
( ) Tidak
( ) Alopesia
-Kebersihan : ( √ ) Ya ( ) Bau

13. Sistem Muskuloskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√ ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( √ ) Tidak
d. Lokasi fraktur : Tidak Ada
e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : (√ ) Kontraktur ( ) Bengkak
f. Kelainan struktur tulang belakang: ( - ) Skoliosis ( -) Lordosis
(- ) Kifosis
g. Kelainan tonus otot : ( √ ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( ) Atoni
h. Kekuatan otot : Baik

10
Petunjuk Pengisian Latihan:
1. Memasukan data subjektif dan data objektif ke dalam format, kemudian menentukan
masalah dan etiologi.

ANALISIS
DATA

11
Nama klien / umur : An.R No. Register : 01405681
Ruangan / No. Kamar :

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Hipertermi Data Subjektif : Hipertermi
- Pasien mengatakan Infeksi sekunder
demam naik turun sejak bakteri salmonela
2 hari yang lalu |
Berkembang biak
disystem retikula
Data Objektif : endoteal
- TTV pasien
|
TD 110/70 mmHg Membebaskan
endogen pirogen
S = 38 c
|
-pasien terlihat pucat
Leukosit menurun
- Badan klien terasa panas |
- Klien tampak lemah Peningkatan suhu
tubuh

2.Gangguan Data Subjektif : Intake yang tidak Gangguan Nutrisi

Nutrisi - Pasien mengeluh pusing adekuat Kurang dari
Kurang dari kebutuhan tubuh
kebutuhan - Tidak selera makan
tubuh - Mual dan muntah sudah
lebih dari 5 kali muntah Ditensi abdomen
isi makanan
- Pasien merasakan lidah
terasa pahit Mual muntah

Data objektif : Nafsu makan

menurun
- Pasien terlihat lemas
- Pasien muntah ketika
diberi makan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tu
3.Nyeri Akut Data subjektif : Iritasi mukosa Nyeri Akut
- Pasien mengatakan Sakit danspasme otot
pada bagian ulu hati sejak 2hari lambung
yang lalu
- pasien mengatakan mual dan

12
 muntah jika ada makanan yang
masuk
Data objektif :
KU : Lemah
Pengkajian PQRST
P : Nyeri pada saat muntah
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
dan seperti terbakar
R : Nyeri di rasakan pada
bagianulu hati
S : Skala nyeri 9

4.Konstipasi Data Subjektif : Latihan yang tidak

- Pasien mengatakan belum bisa cukup
bab sejak 2 hari sebelum masuk |
rumah sakit Berpengaruh
Data Objektif : terhadap otot
- Bising usus tidak terdengar abdomen
- Perut terasa keras,ada impaksi |
feces Kurangnya nafsu
- makan
|
Jumlah serat kurang
|
Konstipasi
5. Nyeri Akut Data Subjektif Penurunan zat gizi
- Pasien mengeluh pusing untuk sintesis eritrosit
dikepala bagian depan |
- sakit terus menerus terasa Anemia
sejak 2 hari yang lalu |
Data Objektif Penurunan transport
- skala nyeri 5 O2 kejaringan
-tipe nyeri sedang |
-tidak terdapat luka dikepala
-pasien terlihat meringis

13
2. Memasukan masalah dan etiologi ke dalam format diagnosa keperawatan dengan
menambahkan kata “berhubungan dengan”

DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

Nama klien / umur : An.R No. Register : 01405681

Ruangan / No. Kamar :

No.Dx Diagnosis keperawatan Tanggal Tanggal

ditemukan teratasi
(berdasarkan prioritas)
1.Hipertermi Hipertermi berhubungan 31 Juli 2020 Belum
teratasi
dengan proses infeksi
salmonella thyposa.
Ditandai dengan klien
mengeluh demam sejak2
hari yang lalu sebelum
masuk rs
2.Gangguannutrisi Gangguan Nutrisi 31 Juli 2020 Belum
kurang dari teratasi
kebutuhan tubuh Kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan intake yang
berkurang ditandai
dengan pasien mengeluh
mual muntah sudah >5x
jika ada makanan yg
masuk , muntah
dirasakan sejak 2 hari
sebelum masuk RS,
nafsu makan menurun,
dan pasien tampak

14
 lemas.
3. Nyeri Akut Nyeri akut berhubungan Belum
teratasi
dengan nyeri perut di ulu
hati ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri
perut dibagian ulu hati
4.Konstipasi Konstipasi berhubungan Belum
teratasi
dengan pola defekasi
tidak terartur serta
kurang asupan makan
berserat. Ditandai
dengan pasien
mengatakan belum bisa
bab sejak 2 hari sebelum
masuk Rs
5.Nyeri akut Nyeri berhubungan Belum
teratasi
dengan nyeri kepala
ditandai dengan pasien
mengeluh pusing
didaerah kapala bagian
depan, terus menerus

15