DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/
UNIVERSITAS STATUS PASIEN
PALANGKARAYA
FAKULTAS Untuk Dokter Muda
KEDOKTERAN
Nama DokterMuda Helen Angelin K.M., S.ked TandaTangan
NIM FAB 118 013
Tanggal 13 April 2019
Rumah Sakit RSJ Kalawa Atei
GelombangPeriode Gelombang II Helen Angelin K.M

REKAM MEDIK PENDIDIKAN DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

I. IdentitasPasien
A. Nama (inisial) : Ny. M
B. Usia : 53 tahun
C. Alamat : Palangka Raya
D. JenisKelamin : Perempuan
E. Status Pernikahan : Sudah menikah
F. Suku : Dayak
G. Agama : Islam
H. Pendidikan : Kelas 2 SD
I. Pekerjaan : IRT
J. No.RM :
K. Tanggal Masuk RS : 09 April` 2019

II. Riwayat Psikiatrik

A. Keluhan Utama : Pasien sulit tidur dan makan
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
Dilakukan autoanamnesis di rumah pasien jalan pantai cemara lambat II, Pahandut Seberang pada
11 April 2019 pukul 11.30 WIB dan alloanamnesis dengan anak kandung pasien di Rumah pasien
pada hari yang sama.
 Sekitar 1 bulan SMRS pasien mengatakan sulit tidur, pasien biasa tidur sampai jam 2 malam.
Selain itu pasien juga mengeluh sulit makan karena tidak berselera. Pasien sering murung,
merasa sedih hingga menangis sendirian karena memikirkan sikap suaminya yang tidak

1
 memberikannya cukup uang untuk kebutuhan sehari-harinya. Padahal suami pasien dikatakan
bekerja sebagai penambang emas. Oleh sebab itu, pasien bekerja sebagai buruh cuci untuk
menutupi kekurangan uangnya. Pasien sering jengkel terhadap suaminya dan terkadang
memiliki keinginan untuk membunuh suaminya namun keinginannya tidak benar-benar
dilakukannya.
 Sekitar 2 hari SMRS pasien melihat 2 wujud orang yang tidak dikenal didepan wc rumah
pasien. Menurut penuturan pasien wujud orang tersebut ingin masuk ke dalam tubuh pasien
tetapi tidak bisa. Wujudnya laki-laki dan perempuan, wujud tersebut diakui hanya dilihat oleh
pasien dan tidak bisa dilihat oleh orang lain. Pasien sering melihat wujud tersebut, terutama saat
pasien sedang sendirian.
 Saat HSMRS, pasien mengamuk-ngamuk di rumah tanpa sebab yang jelas dan ingin memukul
suaminya. Keluarga berusaha menenangkan pasien tetapi pasien tetap mengamuk dan marah
memukul keluarganya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Saat tahun 2013, pasien pernah masuk RSJ Kalawa Atei dan
dirawat selama 20 hari, menurut penuturan anak kandung pasien
saat itu pasien marah-marah, mengamuk dan melempar barang
dan sering meludah sembarang. Karena tidak dapat mengatasi
pasien, keluarga lalu membawa pasien ke RSJ Kalawa Atei.

2. Kondisi Medik Umum : Tidak ada riwayat kejang, hipertensi, diabetes mellitus, trauma
disangkal

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol : Pasien tidak merokok, tidak pernah menggunakan
obat terlarang dan tidak pernah minum alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal : Tidak didapatkan informasi

2. Riwayat masa kanak awal : Tidak didapatkan informasi

3. Riwayat masa kanak pertengahan : Pasien dapat bergaul dengan siapa saja. Pasien diasuh oleh
kedua orang tuanya. Pasien mulai masuk SD saat usia 6
tahun, pasien mampu membaca dan menulis. Setelah

2
 pulang sekolah, biasanya langsung bermain bersama
teman-temannya dirumah.

4. Riwayat masa remaja : Pasien dapat bergaul dengan siapa saja. Pasien mulai
dijodohkan oleh ibu pasien sejak usia 17 tahun dan
menikah pada usia 18 tahun.

5. Riwayat dewasa muda : Pasien membuka warung di dekat rumahnya. Hubungan

pasien dengan tetangganya baik.

6. Riwayat pendidikan : Pasien bersekolah sampai dengan jenjang sekolah dasar

tetapi hanya sampai kelas 2 SD saja karena tidak
mempunyai uang untuk lanjut sekolah.

7. Riwayat pekerjaan : Pasien saat ini membuka warung di dekat rumahnya. Dan
diberikan tempat tinggal berupa kontrakan oleh saudara
ipar pasien untuk pasien tinggal bersama suami dan kedua
anaknya.

8. Riwayat pernikahan : Pasien memiliki 3 orang anak, 1 orang anak laki-laki

meninggal karena kejang. Jadi pasien tinggal bersama 2
orang anak perempuannya yang berusia 23 dan 14 tahun.

9. Riwayat kehidupan beragama : Pasien jarang melakukan sholat sebelum perubahan

perilaku dan sejak perubahan perilaku pasien sudah sanat
jarang berkegiatan keagamaan.

10. Riwayat psikoseksual : Pasien pertama menstruasi pada usia 13 tahun, pasien
mengaku berpacaran sebanyak 2x sebelum menikah.
Pasien tidak pernah berhubungan badan sebelum menikah.

11. Riwayat pelanggaran hukum : Anak kandung pasien mengatakan pasien tidak pernah
melakukan pelanggaran hukum.

3
 E. Riwayat Keluarga (Gambarkan Genogram) :

F. Situasi Kehidupan Sekarang : Pasien tinggal serumah dengan suami dan kedua anak pasien.
Pasien membuka warung didekat rumahnya. Pasien susah makan, mandi selalu 2x sehari tidak
pernah disuruh terlebih dahulu.

G. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya : Pasien menyadari bahwa dirinya sakit. Pasien tidak
mengetahui persepsi orang-orang disekitar tentag dirinya. Pasien tidak mau berbaur dengan tetangga
dan lebih sering berdiam di rumah.

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum

4
 1. Penampilan : Wanita usia 53 tahun dengan roman wajah sesuai dengan usia.
Rambut panjang dan diikat dengan rapi. Kuku pendek dan bersih. Pakaian daster berwarna
cokelat tua. Tidak tercium aroma tidak sedap.

2. Perilaku dan aktivitas motorik: Selama wawancara pasien sering membenarkan posisi saat
duduk, lebih banyak menunduk. Kontak mata dengan pemeriksa kurang.

3. Pembicaraan : Pasien menggunakan bahasa Dayak dengan aksen kedaerahan.

Bicaranya cepat, volume kecil, intonasi cukup, artikulasi jelas, perbendaharaan kata cukup.

4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. 1. Kesadaran :Kuantitatif : Compos Mentis = E4V5M6

Kualitatif : Kesadaran berubah
2. Orientasi
Waktu : Baik (pasien mengetahui waktu saat pasien diwawancara dan hari saat diwawncara)

Tempat: Baik (pasien mengetahui keberadaannya saat ini)

Orang : Baik (pasien mengetahui kedua anaknya)

C. Mood danAfek : Mood: Sedih

Afek : Anhedonia Appropriate (pasien berbicara kalau pasien sedih dengan
muka yang murung)

D. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Autistik (pasien mengaku 2 wujud orang yang tidak dikenal didepan wc
yang tidak dapat dilihat oleh orang lain)

2. Arus pikir : flight of idea

3. Isi pikir : Preokupasi

5
E. Gangguan persepsi : Halusinasi visual

F. Kemauan : Aktivitas sehari-hari seperti merawat diri mandi mau dilakukan tanpa
disuruh, makan dilakukan jika disuruh.

G. Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa : Pasien menggunakan bahasa Dayak dengan aksen kedaerahan.
Bicaranya cepat, volume kecil, intonasi cukup, artikulasi jelas, perbendaharaan kata cukup.

2. Daya ingat :
 Long term : Baik
(dapat mengingat nama dan lokasi SD)
 Short term : Baik
(dapat mengingat nama dokter muda)
 Immediate term : Baik
(dapat mengulang 3 benda yang disebutkan pemeriksa)

3. Daya konsentrasi : Bisa mengeja nama pemeriksa dengan terbalik

4. Kemampuan membaca dan menulis :

 Mampu menulis namanya sendiri
 Dapat membaca satu paragraf penuh

5. Visuospasial :
 Dapat menggambar bentuk geometri, seperti kotak
lingkaran dan segitiga.
6. Intelegensi dan daya informasi :
 Pasien bisa menjawab ketika ditanya usia
perkawinannya.

7. Pikiran abstrak : Pasien dapat menyebutkan persamaan bola dengan jeruk.

6
 8. Pikiran kreatif : Pasien mampu memberikan solusi saat dihadapkan
dengan masalah (saat ditanya “Kalau memasak nasi apa saja yang harus disiapkan dan
bagaimana cara memasak nya?”)

9. Kemampuan menolong diri :

 Pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri.
 Harus disediakan makanan dan disuruh makan.
 Pasien jarang menjaga kebersihan rumah.

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Pasien mengatakan akan menolong jika menemukan orang yang
terjatuh.

2. Uji daya nilai : Pasien mengetahui apa tujuannya minum obat teratur.

3. Penilaian realita : Pasien bayangan yang dilihatnya nyata.

I. Pengendalian Impuls : Cukup

J. Tilikan (Insight) : Derajat 3

K. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

TTV
TD : 120/80 mmHg
DN : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,3°C

A. Pemeriksaan Status Internus : dalam batas normal

B. Pemeriksaan Status Neurologikus : kekuatan motorik atas :55/55, bawah :55/55.

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

A. Deskripsi Umum
 Penampilan : Wanita, roman wajah sesuai dengan usia , kesan rapi

7
  Perilaku dan aktivitas motorik : Gelisah
 Pembicaraan : Bahasa Dayak dengan aksen kedaerahan, respon cepat.
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. 1. Kesadaran :Kuantitatif: Compos Mentis = E4V5M6

Kualitatif : Kesadaran berubah
2. Orientasi
Waktu :Baik
Tempat :Baik
Orang :Baik

C. Mood danAfek : Mood: Sedih

Afek: Anhedonia Appropriate

D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Autistik

2. Arus pikir : flight of idea

3. Isi pikir : Preokupasi

E. Gangguan persepsi : Halusinasi visual

F. Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa : baik
2. Daya ingat : baik
3. Daya konsentrasi : baik
4. Kemampuan membaca dan menulis : baik
5. Visuospasial : baik
6. Intelegensi dan daya informasi : baik
7. Pikiran abstrak : baik
8. Pikiran kreatif : baik
9. Kemampuan menolong diri : baik

8
 G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : baik
2. Uji daya nilai : baik
3. Penilaian realita : terganggu

H. Pengendalian Impuls : cukup

I. Tilikan (Insight) : Derajat 3

J. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. Formulasi Diagnostik

A. Diagnosis :
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan psikiatri yang dilakukan, menurut PPDGJ-III
memenuhi kriteria pedoman diagnosis Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik (F32.2) yaitu :
 Ditemukan 3 gejala depresi berupa: afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan dan
berkurangnya energi. Ditambah sekurang-kurangnya 4 gejala tambahan lainnya. Pada pasien
yang ditemukan adalah pasien sering murung dan sedih berlebihan, berkurangnya minat untuk
bekerja yang sebelumnya dapat dilakukan (membuka warung) serta kecenderungan pasien sering
merasa lelah. Pada pasien juga ditemukan gejala tambahan lainnya berupa: tidur terganggu, nafsu
makan berkurang, gagasan atau perbuatan yang membahayakan, sering merasa tidak berguna.
 Sekurang-kurangnya episode depresif dialami selama 2 minggu untuk penegakkan diagnosis.
Episode depresif yang dialami pasien kasus ini berlangsung ±1bulan.
 Disertai adanya waham atau halusinasi atau stupor depresif. Pada pasien ini ditemukan adanya
halusinasi berupa halusinasi visual.
B. Diagnosis Banding :
1. F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik
2. F25.1 Skizoafektif tipe depresif

VII. Diagnosis Multi Aksial

Aksis I : F32.2 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik
Z63.0 Masalah dalam hubungan dengan pasangan
Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

9
 Aksis IV : Masalah ekonomi terkait kebutuhan sehari-hari yang dirasa tidak cukup.

Aksis V : GAF terbaik dalam 1 tahun terakhir  80-71

GAF on admission à 60-51

VIII. Formulasi Etiologi

Etiologi Faktor predisposisi Faktor presipitasi Faktor perpetuasi

(Kecendrungan) (mempercepat) (membuat selalu ada)

Biologi - - -

Psikologi Masalah dengan suami - -

Interpersonal - - Status ekonomi rendah

Sistem Medik - Tidak teratur berobat -

IX. Prognosis
Onset tua: Buruk

Sifat kronis: Buruk

Tipe skizofrenia paranoid: Baik

Pengobatan terputus : Buruk

Ada faktor pencetus : Buruk

Ada faktor keturunan : Baik

Kepribadian premorbid: Baik

Keadaan sosial ekonomi: Buruk

Gejala dominan positif: Baik

Status menikah: Baik

Kesan: Dubia Ad Bonam

10
X. Rencana Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi :
- Amitriptilin tab 25 mg (1-0-1)
- Clopromazine tab 100 mg (1-0-1)

B. Non-Farmakoterapi : Psikoedukasi pasien dan keluarga

Psikoedukasi :

- Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan
yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif
yang pada akhirnya akan membantu proses penyembuhan pasien.

- Konsumsi obat harus sesuai instruksi dan kontrol secara teratur.

11