APOTEK SUKHO APOTEK SUKHO APOTEK SUKHO

Nama Barang : Nama Barang : Nama Barang :

TGL IN OUT SISA ED TGL IN OUT SISA ED TGL IN OUT SISA ED

Faktur Penjualan

Nama Apotek :
Alamat Apotek : Kpd YTH :
No izin Apotek :

No. Nama Obat Jumlah Satuan No Batch ED

Barang yang sudah dibeli tidak dapat ditukar/dikembalikan

Malinau,

Diterima oleh Penanggung jawab

( ) ( )
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP:………………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Yenni,S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Nomor SIKA/SIPA : 19870902 / SIPA 440.8 / 2012 / 0027

Mengajukan pesanan obat mengandung perkursor Farmasi kepada :

Nama PBF :
Alamat dan Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :

No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Kekuatan Sediaan

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama apotek/RS/PBF/TO/Instansi : APOTEK MALINAU
Alamat Lengkap dan Telepon : Jl. Raja Pandita RT VII Malinau (0553.21050)
No.Surat Ijin : 503/ 140/ SIA-05 / KPT / XII / 2011

Malinau,……………………………
Pemesan

Devi Yenni,S.farm,.Apt
No.SIPA/SIKA : 19870902/SIPA 440.8/2012/0027
27
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP:………………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tan Thian Chen,S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Nomor SIKA/SIPA : 19851214 / SIPA 440.8 / 2015 / 0023

Mengajukan pesanan obat mengandung perkursor Farmasi kepada :

Nama PBF :
Alamat dan Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :

Bentuk dan
No. Nama Obat Zat Aktif Kekuatan Satuan Jumlah Ket
Sediaan

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama apotek/RS/PBF/TO/Instansi : APOTEK SEHAT UTAMA
Alamat Lengkap dan Telepon : Jl. Panembahan RT.6 No.30 Malinau
No.Surat Ijin : 503/ 022 / SIA-06 / KPT / VI / 2015

Malinau,……………………………
Pemesan

Tan Thian Chen,S.farm,.Apt

No.SIPA/SIKA : 19851214/SIPA 440.8/2015/0023
023
NAMA NAMA
ALAMAT ALAMAT

TENSI GULA ASAM URAT KOLESTEROL TENSI GULA ASAM URAT KOLESTEROL
TGL GDA: CWO<7 TGL GDA: CWO<7
(120/80) <200 (120/80) <200
GDP CWE<6 GDP CWE<6

NAMA NAMA
ALAMAT ALAMAT

TENSI GULA ASAM URAT KOLESTEROL TENSI GULA ASAM URAT KOLESTEROL
TGL GDA: CWO<7 TGL GDA: CWO<7
(120/80) <200 (120/80) <200
GDP CWE<6 GDP CWE<6

NAMA NAMA
ALAMAT ALAMAT

TENSI GULA ASAM URAT KOLESTEROL TENSI GULA ASAM URAT KOLESTEROL
TGL GDA: CWO<7 TGL GDA: CWO<7
(120/80) <200 (120/80) <200
GDP CWE<6 GDP CWE<6
 APOTEK MALINAU APOTEK MALINAU
JL. RAJA PANDITA RT VII TANJUNG JL. RAJA PANDITA RT VII TANJUNG
BELIMBING BELIMBING
NAMA UMUR NAMA UMUR

TGL TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT TGL TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT
(120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (2-6 mg/dl) (120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (3-7.2 mg/dl)

APOTEK MALINAU APOTEK MALINAU

JL. RAJA PANDITA RT VII TANJUNG JL. RAJA PANDITA RT VII TANJUNG
BELIMBING BELIMBING
NAMA UMUR NAMA UMUR

TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT
TGL TGL
(120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (2-6 mg/dl) (120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (3-7.2 mg/dl)

APOTEK MALINAU APOTEK MALINAU

JL. RAJA PANDITA RT VII TANJUNG JL. RAJA PANDITA RT VII TANJUNG
BELIMBING BELIMBING
NAMA UMUR NAMA UMUR

TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT
TGL TGL
(120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (2-6 mg/dl) (120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (3-7.2 mg/dl)
 APOTEK SUKHO APOTEK SUKHO
JL. TANJUNG LAPANG RT 11 JL. TANJUNG LAPANG RT 11

NAMA UMUR NAMA UMUR

TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT
TGL (120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (2-6 mg/dl) TGL (120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (3-7.2 mg/dl)

APOTEK SUKHO APOTEK SUKHO

JL. TANJUNG LAPANG RT 11 JL. TANJUNG LAPANG RT 11

NAMA UMUR NAMA UMUR

TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT
TGL TGL
(120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (2-6 mg/dl) (120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (3-7.2 mg/dl)

APOTEK SUKHO APOTEK SUKHO

JL. TANJUNG LAPANG RT 11 JL. TANJUNG LAPANG RT 11

NAMA UMUR NAMA UMUR

TENSI
TGL (120/80) KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT TGL TENSI KOLESTEROL GULA DARAH ASAM URAT
(<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (2-6 mg/dl) (120/80) (<200 mg/dl) (<200 mg/dl) (3-7.2 mg/dl)
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP:………………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Antonius, S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab Apotek
Nomor SIKA/SIPA : 503/004/SIPA-24/DPMPTSP & NAKER

Mengajukan pesanan obat mengandung perkursor Farmasi kepada :

Nama PBF :
Alamat dan Telp :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :

Bentuk dan
No. Nama Obat Zat Aktif Kekuatan Satuan Jumlah Ket
Sediaan

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama apotek/RS/PBF/TO/Instansi : APOTEK MALINAU II
Alamat Lengkap dan Telepon : Jl. Raja Pandita RT 02 Desa Malinau Hulu
No.Surat Ijin : 503/003/SIA-10 / DPM.PTSP & NAKER

Malinau,……………………………
Pemesan
 Antonius,S.farm,.Apt
No.SIPA/SIKA : 503/004/SIPA-24/DPMPTSP & NAKER