LAMPIRAN - V

FORMULIR

1771 - V
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 4
• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
• DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP
0 1 1 8 4 3 3 9 8 0 0 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :

P T T E R A N G E L E K T R O N I K

0 1 1 4 s.d. 1 2 1 4
PERIODE PEMBUKUAN :

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
HUSTIANTO JALAN KUBIS NO.4 JAKARTA 16.543456.8.001.000 400.000.000 40 40.000.000

2.
FIRMAN JALAN KAPAS NO.8 JAKARTA 16.888.452.8.001.000 300.000.000 30 30.000.000

3.
HASAN SADLY JALAN ANOA NO.3 JAKARTA 04.987.845.8.001.000 200.000.000 20 20.000.000

4.
PT HARAPAN JALAN HIU NO.9 JAKARTA 01.876.123.8.001.000 100.000.000 10 10.000.000

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH BAGIAN A JBA 1.000.000.000 100% 100.000.000

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1. ARDAN QODRI JALAN DELIMA NO.1 JAKARTA UTARA 67.561.311.1.411..000 DIREKTUR

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35