PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS JENDERAL A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN POST OPERASI BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

Nama Mahasiswa : Dewi & Febri

Tempat Praktik : Bougenvile RSUD Bantul
Tanggal Praktik : 31 Mei - 05 Juni 2021
Tanggal Pengkajian : 31 Mei 2021
Sumber data : Pasien, Keluarga & RM

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : xxxx
Nama Klien : Tn. S
Umur : 64 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Imogiri, Bantul
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal masuk : 29 Mei 2021
Ruang : Bougenvile
Diagnosa Medis : BPH

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS:
Pasien mengatakan sejak awal puasa (April, 2021) merasakan nyeri perut
bagian bawah, dan BAK nya sedikit-sedikit dan merasa tidak tuntas,
kemudian dibawah keluarga pasien ke RSUD Bantul untuk periksa ke poli
urologi. Di poli urologi saat di periksa ada pembesaran prostat dan di
sarakan untuk opname pada tanggal 29 Mei 2021, dan sekarang pasien
sedang di rawat di ruang Bougenvile.

Keluhan utama saat ini:

Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi nya pada perut bagian
bawah dan nyeri saat BAK. Nyeri yang dirasakan panas dan tertusuk-tusuk,
nyeri dirasakan terus menerus, skala nyeri 5.
Riwayat kesehatan masa lalu:
Klien mengatakan tidak pernah masuk/opname di RS sebelumnya.

Riwayat kesehatan keluarga:

Penyakit keturunan: keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Klien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan dan perosedur pembedahan
dan tindakan medis lain sebelumnya.

Riwayat alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

Klien mengatakan tidak ada pengobatan yang membuat alergi

Genogram

X X X X

S
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : tidak ada
 Sputum : tidak ada
 Riwayat penyakit bronktis : tidak; asthma: tidak; TBC: tidak;
Emphysema: tidak; pneumonia: tidak
 Merokok : tidak
 Respirasi: 20 x/menit; dalam, regular; simetris
 Penggunaan otot bantu pernapasan: tidak
 Fremitus : tidak
 Nasal flaring: tidak
 Sianosis : tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi :
simetris, tidak ada lesi, warna kulit merata, ekspansi dada simetris
b. Palpasi :
tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
c. Perkusi :
terdapat suara sonor
d. Auskultasi :
suara nafas vesikuler
e. Data tambahan lain-lain: -

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat penyakit : hipertensi: tidak; penyakit gangguan jantung:
tidak
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Tidak
 Batuk darah : Tidak
 TD : 120/80 mmHg, pengukuran di antebrachii
Posisi pengukuran: Tidur
 Nadi: 88 x/menit diukur radial
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : < 3 detik
 Homans sign : Tidak dikaji
  Abnormalitas kuku: -
 Perubahan kulit : tidak ada perubahan
 Membran mukosa : kering
 Pemeriksaan Kardiovaskuler
a. Inspeksi : tidak ada ictus cordis
b. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
c. Perkusi : suara pekak
d. Auskultasi : S1, S2 reguler (lubdub)
e. Lain-lain :-

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 55 kg TB : 165, IMT : 20,2 (normal)
b. Berat badan: 55 Kg, tidak ada perubahan BB
 Clinical sign
a. Turgor kulit : elastis
b. Membran mukosa: tampak kering
c. Edema : tidak ada pembengkakan
d. Ascites : tidak ada
e. Pembesaran tiroid: tidak ada pembesaran
f. Kondisi gigi dan mulut: bersih dan lengkap
g. Kondisi lidah: bersih
h. Halitosis: tidak
i. Hernia: tidak
j. Massa abdomen : tidak ada massa
k. Bising usus : 10 x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi: abdomen tampak simetris, datar dan terdapat luka bekas
operasi di bagian bawah
Auskultasi: tidak ada bruit, bising usus normal
Perkusi: terdengar tympani
Palpasi: tidak ada massa dan terasa nyeri jika di sentuh fisik
  Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3 x/sehari; waktu: pagi, siang dan
sore
b. Ada larangan/pantangan makanan: tidak ada
c. Penggunaan suplemen makanan: tidak ada
d. Kehilangan nafsu makan: tidak, dirumah pasien nafsu makan
nya baik
e. Mual/Muntah: tidak ada mual/muntah
f. Alergi makanan: tidak ada
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: tidak ada
h. Masalah dalam menelan: tidak ada, karena dirumah makan
bubur/nasi lembek
i. Gigi Palsu: tidak ada
j. Penggunaan diuretik: tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat: 3 x/sehari; waktu: pagi, siang,
sore, diberi nasi lembek dan lauk
l. Kebutuhan cairan selama sakit:

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: tidak, hanya merasa lemas
 Sakit kepala : tidak
 Kesemutan/Kebas/lemah : kadang-kadang
 Riwayat stroke : pasien tidak ada stroke sebelumnya
 Kejang : tidak ada
 Kehilangan daya penglihatan : tidak
 Glaukoma : tidak
 Kehilangan daya pendengaran: tidak
 Pengecap : masih baik
 Pengidu : masih baik
 Peraba : normal
 Status mental: pasien dalam keadaan sadar
 Orientasi : pasien mampu mengingat hari dan tanggal saat ini
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 GCS : E : 4 V: 5 M: 6 Total: 15
 Afek (gambarkan) : (tidak dapat dikaji)
 Memori : (tidak dapat dikaji)
 Pupil: isokor; ukuran: 2 mm, reaksi cahaya: R + /L+
 Facial droop: tidak
  Postur tubuh: (tidak dapat dikaji, pasien berbaring post operasi)
 Reflek tendon: (tidak dapat dikaji)
 Paralisis: semua anggota gerak pasien masih normal dan baik
 Nyeri: tidak terdapat nyeri pada anggota tubuh yang lain selain
perut post operasi

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit: pasien berkebun atau ke sawah
 Kegiatan senggang: duduk sambil ngeteh
 Kondisi keterbatasan: tidak ada, pasien masih mampu beraktivitas
 Tidur malam: Ya, 5-6 jam, tidur siang: tidak
 Kesulitan untuk tidur: tidak; Insomnia: tidak
 Sulit bangun tidur: tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: tidak
 Rentang gerak : (tidak dapat dilakukan ROM aktif/pasif)
 Kekuatan otot : ekterimitas atas: kanan 5, kiri 5. ektermitas
bawah: kanan 5 dan kiri 5
 Deformitas : tidak terdapat kelainan pada tulang
 Postur : (tidak dapat dikaji)
 Gaya Berjalan : (tidak dapat dikaji)
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independent, 1 = butuh bantuan, 2=
dependent)
1 2 3
Buang air besar v
Buang air kecil v
Menggunakan toilet v
Berdandan v
Makan v
Berpakaian v
Berpindah tempat v
Mobilisasi v
Naik tangga v
Mandi v
Ket : sebagian adl dibantu oleh perawat dan keluarga

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi
 Riwayat imunisasi: imunisasi lengkap
 Perubahan sistem imun: tidak ada
 Transfusi darah: tidak
  Temperatur kulit: dingin
 Diaphoresis: tidak
 Integritas kulit: bagus; scar: tidak, lokasi; rash: tidak, laserasi: tidak
 Ulcer: tidak
 Luka bakar: tidak
 Pressure Ulcer :-
 Edema : tidak terdapat edema pada ekstremitas
 Lain – lain :-

7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB: kadang 1x/hari atau 1x/2 hari
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : lembek
 Warna : kecoklatan
 Bau : khas
c) Penggunaan laxative : tidak
d) Perdarahan per anus : tidak
e) Hemoroid : tidak
b. Bladder
a. Inkotinensia: tidak
b. Urgensi: tidak
c. Retensi urin: tidak
d. Frekuensi BAK: Pasien terpasang kateter urin
e. Karakteristik Urin: kuning jernih
f. Volume urin: 200 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : -
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: tidak ada
 Akseptor KB : tidak
 Kegiatan sexual teratur : tidak
 Perempuan:
a. Usia menarkhe: -
b. Durasi menstruasi : -
c. Periode menstruasi: -
d. Waktu menstruasi terakhir:-
 e. Hamil: tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi? -
g. Menopouse:-
h. Vaginal discharge: -
i. Pemeriksaan payudara sendiri: -
j. Pemeriksaan lain: -
k. Terapi hormonal:-

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: pasien menganut agama islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : pasien menjalankan sholat 5 waktu
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan :
tidak ada yang bertentangan dengan kesehatan
Gaya hidup: waktu pasien masih sehat dan kuat masih mengikuti
kegiatan keagamaan seperti sholat di Masjid
Perubahan gaya hidup : sejak pasien sakit dan faktor usia pasien tidak
pernah mengikuti kegiatan lagi

2. Koping / stress
Pasien merasa stres: tidak
Faktor penyebab stres: keluarga mengatakan untuk sekarang tidak ada
yang menyebabkan stres
Cara mengatasi permasalahan: jika ada masalah bisa bercerita dengan
saudara
Status emosional : tenang
Lain – lain : -
3. Hubungan
Tinggal dengan: pasien tinggal dengan anak yang terakhir
Orang yang mendukung: anak-anak pasien orang yang selalu
mendukung
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak ada
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : -
Perilaku klien sesuai dengan situasi : (tidak bisa dikaji)
Lain – lain : -

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama: mengontrol nyeri
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : manajemen nyeri

F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

 a. Meningkatkan nutrisi yang adekuat
b. Dianjurkan untuk berkemih secepatnya ketika merasakan keinginan
untuk BAK
c. Hindari perjalanan jauh menggunakan kendaraan motor karena risiko
perdarahan
G. Data Penunjang
(Laboratorium yang abnormal)
Tgl Jenis Hasil Nilai Satuan

(19/04/21) pemeriksaan rujukan

Hematologi Eritrosit 4.01 4.00-11.00 10^3/ul
Hematokrit 35.5 36.0-46.0 Vol%
Hitung jenis
Batang 0 2-5 %
Kalium 3.30 3.50-5.10 Mmol/l

H. Terapi Yang Diberikan

Tgl Jenis terapi Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi
31 Mei Cefotaxim IV 2x1 Obat antibiotic Pasien yang
2021 gr untuk memiliki alergi
penatalaksanaan antibiotic dan
berbagai infeksi hipersensivitas
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Nyeri akut Agens cedera fisik
a. P: pasien mengatakan nyeri (insisi operasi)
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri di bagian perut bawah
S: skala nyeri 5
T: dirasakan terus menerus

DO:
a. KU: sedang
b. Kesadaran: compos mentis
c. GCS: E: 4, V: 5 dan M: 6 = 15
d. TD: 130/80 mmHg, N:
78x/menit, S: 37ᴼC, spo2: 98%
2 DS: Hambatan mobilitas Peralatan terapi
a. Klien mengatakan hanya fisik
tiduran di bed
b. Terbatas gerakan karena
terpasang alat
c. Takut bergerak karena ada
selang kencing
d. Kadang merasa pusing

DO:
a. Pasien tampak lemah
b. Tampak di bantu oleh keluarga
c. ADL dibantu keluarga sebagian
d. Terpasang kateter, irigasi, dan
infus
3 DS:- Risiko infeksi Pembedahan
DO:
a. Tampak luka bekas operasi
sekitar 5 cm
b. Luka tampak kering
c. Bersih
d. Tampak berwarna merah
e. Tidak ada pus
f. S: 36,7ᴼC
Diagnosa Keperawatan (tuliskan sesuai prioritas):
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (pembedahan)
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan terpasang peralatan terapi
3. Resiko infeksi dengan faktor risiko post pembedahan
RENCANA KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA
TUJUAN
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Manajem
dengan agens cedera fisik selama 2 x 24 jam nyeri pada pasien a. Lakukan
(pembedahan) berkurang atau hilang dengan kriteria hasil termasuk
sebagai berikut: kualitas d
NOC: b. Observas
Tingkat nyeri (2102) c. Gunakan
Kontrol nyeri (1605) mengetah
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab d. Kontrol l
nyeri, mampu menggunakan tehnik seperti su
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, e. Pilih dan
mencari bantuan) (level 3 menjadi 5) non farm
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang f. Ajarkan t
dengan menggunakan manajemen nyeri nafas dal
(level 3 menjadi 5) g. Tingkatk
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri) (level 4 menjadi NIC: Pembe
5) a. Tentukan
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri nyeri seb
berkurang (level 2 menjadi 4) b. Cek inst
e. Tanda-tanda vital dalam rentang normal frekuensi
(level 4 menjadi 5) c. Cek riwa
KET: d. Pilih anal
1: berat analgesik
2: cukup berat e. Tentukan
3: sedang beratnya
4: ringan f. Tentukan
5: tidak ada dosis opt
g. Evaluasi
 samping)
2 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam NIC: peningk
berhubungan dengan diharapkan pergerakan pasien meningkat a. Monitor
terpasang peralatan terapi dengan kriteria hasil: ketidakny
NOC: Pergerakan (0208) b. Kaji tand
a. Klien memahami tujuan dari peningkatan c. Jelaskan
mobilitas. untuk pro
b. Klien melaporkan mau melakukan d. Motivasi
mobilisasi sesuai kemampuan. kebutuha
c. Klien mampu meningkatkan aktivitas e. Damping
fisiknya, mampu mengubah bantu pen
posisi,memenuhi kebutuhan ADL sehari-
hari secara mandiri.
d. Tanda vital dalam batas normal
3 Resiko infeksi dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Kontrol
faktor risiko post selama 2 x 24 jam diharapkan masalah risiko a. Observas
pembedahan infeksi dapat teratasi dengan indikator b. Pertahan
sebagai berikut: c. Insfeksi
NOC: kontrol risiko (1902) d. Dorong m
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi e. Dorong m
(level 4 menjadi 5) f. Dorong i
b. Menunjukkan kemampuan untuk g. Ajarkan
mencegah timbulnya infeksi (level 4 infeksi
menjadi 5) h. Kolabora
c. Jumlah leukosit dalam batas normal
(4.500-10.000)
Ket:
1= tidak pernah menunjukan
2= jarang menunjukan
3= kadang-kadang menunjukan
4= sering menunjukan
 5= selalu menunjukan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari ke-1
NO
TGL/ IMPLEMENTASI PARAF
EVALUASI
DX JAM
1 31 Mei a. Mengidentifikasi S: Dewi/Febri
2021 karakteristik nyeri P: pasien mengeluh nyeri pada
b. Mengajarkan pasien nafas daerah luka post operasi
dalam Q: nyeri seperti disayat-sayat
c. Mengobservasi reaksi R: di perut luka operasi
non-verbal pasien S: skala nyeri 5 (0-10)
d. Tingkat kan istirahat T: nyeri terus menerus

O: Pasien tampak meringis

dan memegang perut
TTV: TD: 130/70 mmHg, RR:
20x/menit, N: 97, S: 36

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
a. Ajarkan relaksasi nafas
dalam
b. Anjurkan istirahat
c. Pantau TTV

2 31 Mei a. Memberi motivasi kepada S: Klien mengatakan Dewi/Febri

2021 klien untuk memenuhi mengerti dan akan berlatih
kebutuhan ADL secara untuk beraktivitas sendiri
mandiri seperti ketika nyeri sudah berkurang
makan/minum
b. Mendampingi klien saat O: Pasien tampak kooperatif
 makan dan menganggti dan masih takut melakukan
pakaian atas pasien mobilisasi miring kanan dan
kiri
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
a. Dampingi klien
dalam memenuhi
ADL
b. Edukasi pasien untuk
memenuhi ADL
secara mandiri

3 31 Mei a. Mengobservasi tanda dan S: - Dewi/Febri

2021 gejala infeksi seperti ada O: Verban bekas operasi
pus tampak kering dan belum di
b. Menedukasi klien untuk ganti pada H-1
meningkatkan nutrisi yang Suhu: 36ᴼc
cukup
c. Memberi cefotaxim 1 gr A: Masalah belum teratasi
melalui IV P: Lanjutkan intervensi
a. Pantau suhu
b. Pantau tanda-tanda
infeksi
 Hari ke-2
NO
TGL/ IMPLEMENTASI PARAF
EVALUASI
DX JAM
1 1 Juni a. Mengkaji skala nyeri S: Pasien mengatakan nyeri Dewi/ Febri
2021 b. Mengukur tanda-tanda vital masih ada di bagian perut
c. Mengajarkan pasien teknik bawah, sekitar skala 4 dan
nafas dalam jika merasa merasa lemas
nyeri
d. Memberikan dorongkan O: Pasien tampak tenang di
untuk tingkatkan tempat tidur
istirahat/tidur KU: composmentis
e. memberikan lingkungan TTV: TD: 120/80, N:88,
yang nyaman RR:16x/menit, S: 36,7ᴼc

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
a. Pantau TTV
b. Pantau skala nyeri
c. Ajarkan teknik nafas
dalam
d. Berikan lingkungan
yang nyaman
2 1 Juni a. Mengkaji klien mengenai S: Pasien mengatakan masih Dewi/ Febri
2021 keterbatasan pergerakan sedikit kaku bergerak karena
ditempat tidur karena terpasang selang
peralatan
b. Mengkaji nyeri saat O: Pasien tampak mampu
bergerak menggerakan badan dengan
c. Membantu ADL pasien mandiri ditempat tidur seperti
miring kanan/kiri
A: Masalah teratasi sebagian
 P: Lanjutkan Intervensi
3 1 Juni a. Mengkaji bekas luka S:- Dewi /Febri
2021 operasi O: Pembalut luka operasi
b. Mengkaji tanda-tanda pasien belum di ganti, tampak
infeksi kering, S: 36,7ᴼc
c. Memberikan obat
cefotaxim 1 gr melalui IV A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
a. Pantau suhu
b. Perawatan luka yang
streil
c. Kolaborasi antibiotik