ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST PARTUM SPONTAN

DI RUANG SAKINAH
RS PKU KOTA YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

Astrina Nurihastuti
203203100

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN POST PARTUM

DI RUANG SAKINAH
RS PKU KOTA YOGYAKARTA

Disusun oleh:
ASTRINA NURIHASTUTI
203203100

Disetujui pada:
Hari :
Tanggal :

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ..................... ) ( ..….…..............)

Mahasiswa

( .................... )
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PERIODE POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : Astrina Nurihastuti

Tempat Praktik : RS PKU KOTA YOGYAKARTA
Tanggal Praktik : Mei 2021

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. E
Umur Klien : 24Tahun
Alamat : Ngupasan,Yogyakarta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Nama Suami : Tn.H

Status Obstetri : P1 A0
Diagnosa Medis : Post Partum Spontan
Tanggal Masuk RS : 25 Mei 2021
No. RM : 205xxx
Tanggal persalinan : 26 Mei 2021
Tanggal pengkajian : 26 Mei 2021

KELUHAN UTAMA SAAT INI

Klien mengatakan merasa nyari pada area perenium

Riwayat Penyakit sebelumnya

Tidak ada
Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini
 Lamanya persalinan : ± 6 jam
 Posisi Janin : kepala di bawah
 Tipe Kelahiran : spontan
 Penggunaan analgesik dan anestesi : Tidak ada
 Masalah selama persalinan : Tidak ada
 Riwayat penggunaan kontrasepsi : Tidak ada

DATA BAYI
 Panjang Badan : 50 cm
 Berat Badan Lahir : 3750 g
 Lingkar Kepala : 36 cm
 Lingkar Dada : 35 cm
 Lingkar Perut : 12 cm
 Lingkar lengan atas : 12 cm
 APGAR Skor: 9
 Jenis Kelamin bayi : Laki-laki

Keadaan Psikologis Ibu

Klien mengatakan bahwa perasaannya lega dan senang karena sudah melewati persalianan, klien
juga mengatakan ingin cepat sembuh.

Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit di keluarganya
 : Laki - Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis keterangan tinggal serumah

: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

: Klien / Pasien

Riwayat Ginekologi
Tidak ada
Riwayat Obstetri
Komplikasi
Jenis Tempat BB Keadaan
No Cara Lahir selama Umur
Kelamin persalinan lahir saat ini
persalinan
1. Laki-laki Spontan RS PKU 3750g Tidak ada Sehat 0 tahun
KOTA
YOGYAKART
A

Tanda Tanda Vital

TD : 128/72
N : 105x/menit
RR : 21x/menit
Suhu : 36,7℃
SpO : 97%
Riwayat Kesehatan Saat ini
1. Pola Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3 hari sekali tapi sedikit-sedikit
2. Pola Cairan dan elektrolit
Pasien mengatakan selama di rumah klien selalu minum air putih kurang lebih 7 gelas
perhari.
3. Pola eliminasi
a. BAK
Selama di rumah klien BAK sebanyak 5 kali, klien mengeluhkan urin berwarna
jernih, tidak ada keluhan ketika BAK. Sedangkan selama di rumah sakit klien baru
BAK sebanyak 1 kali yaitu sekali sebelum persalinan.
b. BAB (frekuensi, karakteristik urine, jumlah, kelainan/keluhan BAB)
Klien mengatakan BAB sehari pada pagi hari, feses lembek, tidak ada keluhan
saat BAB. Sedangkan dirumah sakit klien mengatakan belum pernah BAB.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

 a. Aktifitas selama hamil :
Klien mengatakan selama hamil aktivitas yang dilakukan seperti biasa namun
saat kehamilan membesar mulai mengurangi kegiatan-kegiatan yang berat.
b. Keluhan dalam beraktifitas :
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat beraktivitas, tetapi saat kehamilan sudah
besar, aktivitas sedikit terganggu dan klien sering merasa capek.
5. Pola Istirahat tidur
Pasien mengatakan pola tidurnya baik saat di rumah, pasien mengatakan tidur
malam bisa 5-6 jam. Setelah masuk rumah sakit, sebelum melahirka pasien mengatakaan
susah untuk tertidur.
6. Pola Persepsi terhadap diri
Klien mengatakan sangat bersyukur karena Tuhan masih mempercayainya untuk
memiliki anak yang berjenis kelamin laki-laki sesuai dengan yang diinginkan.
7. Pola Hubungan peran
Pasien berperan sebagai seorang istri dan ibu dalam keluarganya
8. Pola Stress dan koping
Pasien menatakan selalu bercerita kepada suami dan keluarga jika mendapat
masalah yang tidak bisa diselesaikan sendiri.
Pemeriksaan Fisik
Meliputi :
1. Kepala
Bentuk simetris, rambut bersih, warna rambut hitam tidak terdapat luka, tidak ada
massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, konjungtiva tidak anemis.
2. Leher
Tidak ada masa, tidak ada pembesaran tiroid
3. Dada dan Payudara
Bentuk simestris, tidak terdapat benjolan, pasien mengatakan ASI keluar sedikit,
auskultasi vaskuler, S1 S2 reguler

4. Abdomen
 Tidak terdapat luka jahitan
TFU 2 jari dibawah pusat dengan kontraksi keras
5. Perineal
Terdapat laserasi pada jalan lahir dan jahitan sebanyak 3 , Lokhea berwarna kemerahan
seperti darah segar atau disebut dengan lokhea rubra.
6. Ekstremitas
Bentuk simetris tidak ada farises, kaki dan tangan bengkak, tidak terlihat adanya jejas.
Kekuatan otot :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
satuan
11/12/2020 HEMATOLOGI
Leukosit 13,600 4,000 – 10,000 /uL Tidak Normal
Eritrosit 4.0 3.7 – 5.8 10˄6uL Normal
Hemoglobin 12.5 13.1 – 17.5 g/dl Normal
Hematokrit 35.0 31 – 45 Normal
Trombosit 223,000 154,000 – 442,000 Normal
MCV 78 uL Normal
MCH 31.1 80 – 100 fL Normal
MCHC 32.5 22 – 34 pg Normal
HITUNG JENIS 11.5 – 14.5 %
GRA% 84.7 50-70 Tidak Normal
LYM% 10.1 2–4% Normal
MID% 5.2 2-8% Normal
Masa Pembekuan (CT) 13 8 – 18 Normal
Masa Perdarahan (BT) 3 2–6 Normal
IMUNOLOGI
 HIV Non Reaktif Non Reaktif Non Reaktif
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif Non Reaktif
Rapid Covid-19 Non Reaktif Non Reaktif Non Reaktif

TERAPI MEDIS
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
Asam Oral 500 mg Untuk meredakna nyeri
mafenamat

Cefadroxil Oral 500 mg Untuk mengobati infeksi

bakteri

Emibion Oral 1x1 Untuk anemia dan

kekurangan zat besi

ANALISA DATA
DATA (DO/DS) PROBLEM ETIOLOGI
DS : Nyeri akut Agen cidera fisik
 P : nyeri pada area jalan lahir
 Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
 R : samapi ke bokong
 S:6
 T : saat bergerak, dan hilang
timbul
DO :
 Pasien tampak meringis
kesakitan
 Terdapat jahitan sebanyak 3
pada luka di jalan lahir
 TTV = TD : 128/72, N:
 105x/menit, RR :21x/menit,
Suhu : 36,7℃, SpO : 97%
 Post partum hari ke 1
DS : Hambatan mobilitas Nyeri
 Pasien mengatkan belum bisa fisik
berpindah ke tempat duduk,
masih sedikit nyeri saat miring
kanan dan kiri
 Pasien mengatakan kesulitan
membolak balik posisi
DO :
 Post partum spontan hari ke 1
 Tampak mobilisasi dibantu
DS : Resiko infeksi Gangguan integritas
 Pasien mengatakan luka terasa kulit
nyeri
DO :
 Terdapat ruptur pada jalan
lahir derajat 1 dan terlihat
darah segar yang mengalir
sebanyak kurang lebih 1
pempes tidak penuh
 REEDA (R: tidak ada
kemerahan, E: tidak ada
bercak-bercak merah, E:
tidak ada edema, D: lokhea
rubra, A: tampak robek pada
jalan lahir)
 Tanda-tanda Infeksi (K:
suhu luka sama dengan
suhu sekitar luka, D:
 klien mengatakan nyeri
pada genetalianya, R:
tidak ada kemerahan
pada daerah luka, T:
tidak ada
pembengkakan pada
genetalia, F: terdapat
ruptur tingkat 1 pada
jalan lahir).
 Terpasang IV line pada
tangan kanan.

DS : Ketidakefektifan Kurang pengetahuan

 Pasien mengatakan belum pemberian ASI orang tua tentang tehnik
mengerti tehnik menyusui menyusui
yang bener
 Pasien mengatakan ini anak
pertama, belum ada
pengalaman sebelumnya
DO :
 ASI paien hanya keluar sedikit
 Pasien terlihat tidak nyaman
saat menggendong bayi
 Pasien terlihat kesulitan saat
menyusui bayinya

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG DITEGAKKAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Resiko infeksi dengan faktor resiko gangguan integritas kulit
4. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dnegan kurang pengetahuan
orang tua tentang tehnik menyusui

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWAT
AN
Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakan 1.
agen cidera keperawatan selama 2 x 12 komprehensif yang meliputi
biologis jam diharapkan masalah lokasi, karakteristik, durasi,
klien teratasi dengan kriteria frekuensi dan kualitas,
Kontrol Nyeri (1650) intensiteas serta apa yang
1. Pasien dapat mengurangi nyeri dan factor
menggambarkan factor pencetus
penyebab nyeri 2.
2. Pasien mempu dalam kepada pasien jika
mengontrol nyeri tanpa nyeri dirasakan kembali
tindakan analgetik 3.
3. Pasien melapotkan istirahat untuk memberikan
bahwa nyeri sudah kenyamanan
terkontrol 4.
Tingkat Nyeri (2102)
1. Panjangnya periode
nyeri berkurang
Hambatan Setelah dilakukan tindakan Terapi Latihan : Ambulasi
mobilatas fisik keperawatan selama 2 x 12 1. Monitor penggunaan kruk
b/d nyeri jam diharapkan masalah atau alat bantu berjalan
klien dapat teratasi dengan lainnya
kriteria 2. Latih pasien dalam
Pergerakan pemenuhan kebutuhan
1. keseimbangan ADLs secara mandiri sesuai
2. pasien mampu kemampuan
melakuakn 3. Ajarkan pasien atau
perubahan posisi keluarga tentang teknik
3. pasien mampu ambulasi
berjalan 4. Konsultasikan dengan
4. pasien mampu terapi fisik tentang rencana
bergerak dengan ambulasi sesuai dengan
mudah kebutuhan
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Kontrol infeksi:
dengan faktor keperawatan selama 2 x 12 1. Bersihkan lingkungan
resiko gangguan jam diharapkan masalah setelah dipakai pasien lain

intergritas kulit klien dapat teratasi dengan 2. Gunakan sabun

kriteria antimikrobia untuk cuci

Kontrol Resiko tangan

1. Pasien bebas dari 3. Cuci tangan setiap sebelum

tanda dan gejala dan sesudah tindakan

infeksi keperawatan

2. Pasien menunjukan 4. Pertahankan luka tetap

kemampuan untuk tertutup.

mencegah terjadinya 5. Tingktkan intake nutrisi

infeksi 6. Lakukan perawatan luka

yang tepat
 7. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda dan
gejala infeksi.
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian antibiotik

Perawatan postpartum(6930)
1.Pantau tanda tanda vital
2.Pantau nyeri padien
3.Ajarkan pasien prnanganan
nyeri non farmakologi
(mis:Mandi uap atau di
bak,pergerakan,pijatan,kantung
es dan pengalihan pikiran)
4.Ajarkan pasien mengenai
kebutuhan gizi bayi
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Konseling laktasi (5244)
pemeberian ASI keperawatan selama 2 x 12 1. Berikan informasi
b/d krang jam diharapkan masalah mengenai manfaat
pengetahuan klien dapat teratasi dengan menyusui
orang tua kriteria 2. Koreksi konsepsi yang
tentang tehnik Pengetahuan : Menyusui salah, informasi yang
menyusui (1800) salah, dan
1. Pasien mengetahui ketidaktepatan mengenai
manfaat menyusui menyusui
2. Pasien mengatahui 3. Berikan materi
intake cairan yang Pendidikan,
dibutuhkan ibu sebagaimana mestinya
3. Pasien mengetahui 4. Diskusikan cara untuk
posisi bayi yang tepat memfasilitasi
saat menyusui pengeluaran ASI (missal
 4. Pasien mengetahui dengan relaksiasi, pijat
gizi untuk oksitosin, dan
memperlancar ASI lingkungan yang
nyaman)
5. Dikusikan kebutuhan
untuk istirahat yang
cukup, hidrasin dan diet
yang seimbang
6. Monitor ASI yang
keluar

IMPLEMENTASI
DIAGNOSA Hari , IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
KEPERAWAT Tanggal
AN & Jam
Nyeri akut b/d 26 Mei 1. Melakukan pengkajian S :
agen cidera 2021 nyeri komprehensif  Pasien mengatakan
biologis Jam yang meliputi lokasi, masih sedikit nyeri
09.00 karakteristik, durasi,  Skala nyeri 4 Astrina
WIB frekuensi dan kualitas, O :
intensiteas serta apa  Pasin sudah tidak
yang mengurangi nyeri meringis kesakitan
dan factor pencetus  Posisi pasien
2. Mengajarkan relaksasi semifowler
nafas dalam kepada  TD : 120/82
pasien jika nyeri  N : 95
dirasakan kembali  SpO : 98%
3. Mengajurkan pasien  S : 36,5℃
untuk istirahat untuk
memberikan A : masalah belum teratasi
kenyamanan
P : Lanjutkan terapi
 4. Memonitor TTV  Lakuakn relaksasi nafas
dalam
 Monitor TTV

Hambatan 26 Mei 1. Melatih pasien dalam S :

mobilatas fisik 2021 pemenuhan kebutuhan  Pasien mengatakan
b/d nyeri Jam ADLs secara mandiri masih terasa nyeri saat
10.00 sesuai kemampuan bergerak Astrina
WIB 2. Mengajarkan pasien O :
atau keluarga tentang  Pasien terlihat sudah
teknik ambulasi bisa miring kanan dan
kiri
 Pasien sudah bisa
berpindah namun masih
dibantu oleh keluarga

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 Memonitor pergerakan
pasien
 Latih kebutuhan ADL
pasien
Resiko infeksi 26 Mei 1. membersihkan S:
dengan faktor 2021 lingkungan setelah  Pasien mengatakan
resiko gangguan Jam dipakai pasien lain Pasien mengatakan
intergritas kulit 12.00 2. Menggunakan sabun mengerti apa saja tanda Astrina
WIB antimikrobia untuk cuci dan gejala infeksi
tangan O:
3. Mencuci tangan setiap  Luka tampak bersih,
sebelum dan sesudah tidak ada rembesan,
tindakan keperawatan tidak ada kemerahan
4. Mempertahankan luka ataupun pembengkakan
tetap tertutup.  Pasien tampak mengerti
5. Meningktkan intake dengan tanda dan gejala
nutrisi infeksi
6. Ajarkan pasien dan A : masalah teratasi
keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi. P : Hentikan intevensi
7. Memberikan obat
Cefadroxil 500 mg
(oral)
Ketidakefektifan 26 Mei 1. Memberikan S:
pemeberian ASI 2021 informasi mengenai  Pasien mengatakan
b/d krang Jam manfaat menyusui sudah menggerti
pengetahuan 13.30 2. Mengkoreksi konsepsi tentang tehnik Astrina
orang tua tentang WIB yang salah, informasi menyusui
tehnik menyusui yang salah, dan O :
ketidaktepatan  ASI keluar dengan
mengenai menyusui lancar
3. Mmberikan materi  Pasien tampak nyaman
Pendidikan, menggendong bayinya
sebagaimana mestinya
4. Mendiskusikan cara A : masalah teratasi
untuk memfasilitasi
pengeluaran ASI P : Hentikan intervensi
 (missal dengan
relaksiasi, pijat
oksitosin, dan
lingkungan yang
nyaman)
5. Mendikusikan
kebutuhan untuk
istirahat yang cukup,
hidrasin dan diet yang
seimbang
6. Memonitor ASI yang
keluar

DIAGNOSA Hari , IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

KEPERAWATA Tanggal &
N Jam
Nyeri akut b/d 26 Mei 1. Melakukan S:
agen cidera 2021 pengkajian nyeri  Pasien mengatakan
biologis Jam 09.00 komprehensif yang nyeri sudah
WIB meliputi lokasi, bekurang Astrina
karakteristik, O:
durasi, frekuensi  Pasin sudah tidak
dan kualitas, meringis kesakitan
intensiteas serta  Pasien sudah bisa
apa yang duduk
mengurangi nyeri  Pasien sudah bisa
dan factor pencetus berjalan
2. Mengajarkan  TD : 127/88
relaksasi nafas  N : 89
dalam kepada  SpO : 97%
pasien jika nyeri  S : 36,2℃
dirasakan kembali
 3. Memonitor TTV A : masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Hambatan 26 Mei 1. Melatih pasien S:

mobilatas fisik b/d 2021 dalam pemenuhan  Pasien mengatakan
nyeri Jam 10.00 kebutuhan ADLs sudah bisa
WIB secara mandiri berpindah
sesuai kemampuan  Pasien mengatakan
sudah bisa bergerak
tanpa dibantu
O:
 Pasien terlihat
sudah bisa
berpindah posisi
tanpa bantuan
 Pasien sudah bisa
berjalan tanpa
bantuan

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
 RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
No Area Rencana Tindakan
1 Kerja Kerja sesuai dengan kemampuan.

2 Istirahat Istirahat yang cukup (tidur 6 – 8 jam).

3 Latihan Melakukan latihan secara bertahap.

4 Hygiene Menjaga kebersihan perineal.

5 Koitus Koitus boleh dilakukan setelah masa nifas selesai.

6 Kontrasepsi Menggunakan kontrasepsi untuk mengatur jarak kelahiran.

7 Follow up
Selalu periksa/ kontrol sesuai jadwal yang sudah ditentukan.

8 Lain lain -