FORMULIR PENDAFTARAN

BEM KM POLTEKKES KEMENKES PADANG

2020/2021

3x4

*)
Yang bertanda tangan di bawah ini*:

Nama : Annisa Aulia Fitri

Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Sikaping, 20 Januari 2001

Jenis Kelamin : Perempuan

Asal : Pasaman

Alamat :Jalan Pelita BLOK N nomor 12

NIM : 196110731

Program Studi : Sarjana Terapan Promosi Kesehatan

Semester / Kelas : III (tiga)

No. HP : 081248815345

Alamat E-mail : annisaauliafitri.01@gmail.com

Motto hidup : With Allah, I believe that I can

Riwayat Pendidikan*:

SD : SDN 32 Tanjung Beringin

SMP : MTsN Lubuk Sikaping

SMA : MAN Insan Cendekia Padang Pariaman

Pengalaman organisasi**:

1. Staff Divisi Pendidikan OSIM Insan Cendekia 2016/2017

2.
3.
4.
5.
 6.

Prestasi **:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tujuan Masuk BEM*:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………

Kementerian yang mau diambil (Lingkari Salah Satu)*:

1. Kemensek (Kementerian Kesekretariatan)

2. Kemenkeu (Kementerian Keuangan)
3. Kemenlu (Kementerian Luar Negeri)
4. Kemendagri (Kementerian dalam Negeri)
5. Kemenkominfo (Kementerian Komunikasi dan Informasi)
6. Kemenpsdm (Kementerian Pemberdayaan Sumber Daya Manusia)
7. Kemenpora (Kementerian Pemuda dan Olahraga)
8. KemenPP (Kementerian Pemberdayaan Perempuan)

Pernyataan Sikap (Baik Diterima/Tidak) di Kepengurusan BEM*:

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………

Padang, .
Calon Kader BEM KM POLKESPA

(…………………………………)
NIM.