Anda di halaman 1dari 1

PT PLN (Persero)

PEGAWAI
UIW Nusa Tenggara Timur

FORMULIR PERMOHONAN RESTITUSI KESEHATAN

NAMA : TEDDY YOSEPH SERAN NIPEG :9817032NBY

TELEPON : 082144131809

UNIT INDUK : PLN UIW NTT

UNIT PELAKSANA : PLN UP3 KUPANG

Data Kwitansi (MOHON DIURUT BERDASAR TANGGAL KWITANSI YANG LEBIH DULU)

Tgl. Nilai
No Nama Pasien Diagnosa / Keluhan / Catatan
Kwitansi Rp.

27 JANUARI
1. TEDDY YOSEPH SERAN 1.485.000 CITY THORAKS
2021

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

TOTAL 1.485.000

Pengesahan

Nama Tanggal Tandatangan

Pegawai / Pensiunan

Atasan

Diterima Petugas ADM SDM

Anda mungkin juga menyukai