Fakultas Keperawatan dan Kebidanan

Universitas Prima Indonesia

Program Studi SI Keperawatan

Format Penilaian Ujian Praktek

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal Ujian :
Nama Penguji/Pembimbing :
Perasat : Peritonial Dialisa
Defenisi : Peritoneal Dialysis merupakan salah satu terapi pengganti
ginjal yang fungsinya sama dengan hemodialisa, tetapi dengan
metode yang berbeda. Peritoneal dyalisis adalah metode
cuci darah dengan bantuan membran peritoneum (selaput
rongga perut), jadi darah tidak perlu dikeluarkan dari tubuh
untuk dibersihkan dan disaring oleh mesin dialysis.
Tujuan :
 Memperlancar Kerja Ginjal dalam mensekresi cairan
dengan Bantuan Mesin DIalisa
Dilakukan pada :
 Klien dengan penyakit Gagal Ginjal
 Klien yang mengalami masalah kesehatan
 Sesuai kebutuhan

B N

N Aspek Penilaian O I
O yang
dinilai Kriteria B L Keterangan

O A

T I

1 2 3 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Persiapan A. KriteriaProsedur 15
Alat 1. Sistematis
2. Kerja tanpa
bantuan
3. Tepat dan lengkap
B. Alat dan bahan :

1. Ultrabag /
twinbag
sistem : Kateter, K

19
 onektor
titanium, Short 10
transfer set, Cairan
dialysis (ultra
bag / twin bag
system), Minicap, 
Outlet port clamps
(untuk twin bag
system).
2. Sistem Ultraset /
Easi-
Y_system : Kateter
, Konektor
titanium, Short
transfer set, Cairan
dialysis, Minicap, 
Outlet port
Clamps (untuk
sistem kantung
kembar), Ultra
set / Easi-Y
set, Kantong
drainase untuk
Easi-Y system

2 Prosedur Pelaksanaan 50
Kerja

1. Cuci Tangan
2. Pasang sarung
tangan
3. metode
pemsangan
kateter:
 Metode
PERCUTANE
US, dilakukan
oleh dokter
spesialis ginjal,
pada tempat
baring pasien
dilakukan
pembiusan
lokal, kateter
diarahkan ke
dalam dan
ditempatkan di
dalam rongga

20
 perut dengan
menggunakan
pemadu. Untuk
metode ini
pasien tidak
memerlukan
rawat inap.
 Metode
BEDAH,
dilakukan di
ruangan
operasi, pasien
diharuskan
menjalani rawat
inap, dapat
dilakukan bius
lokal maupun
umum.
4. lakukan perawatan
kateter dengan
melakukan
pergantian cairan
ditempat yang
memenuhi syarat
seperti yang
dijelaskan diatas
5. Mempertahankan
posisi kateter, dan
tidak
diperkenankan
untuk menarik
atau memutar
kateter, karena
akan melukai exit
site dan sering
menyebabkan
timbulnya infeksi.
6. Menjaga exit site
dan luka operasi
anda tetap kering.
Keduanya harus
tetap kering paling
tidak 10 hari
setelah
pemasangan.
7. Menggunakan
masker pada saat
pergantian cairan,
hal ini

21
 dimaksudkan agar
mencegah kuman
dari hidung dan
mulut anda masuk
ke dalam kateter.
8. Cuci tangan sebaik
mungkin
menggunakan
sabun dan
keringkan dengan
lap atau handuk
yang bersih.
Mintalah cara
mencuci tangan
oleh perawat anda.
9. bereskan alat dan
cuci tangan

3 Kriteria 1. Sabar dan hati-hati 25

Hasil 2. Ada komunikasi
yang baik antara
perawat dan klien
3. Pasien merasa aman
dan nyaman

Jumla h score
Nilai=
Jumla h bobot

Kriteria penilaian
Nilai :
A. 85 -100 : Apabila peserta didik dapat melakukan tindakan secara sistematika benar dan
tanpa bantuan
B. 75 -84 : Apabila peserta didik dapat melakukan tindakan secara sistematika benar dan
dengan bantuan pada bagian tertentu
C. 60 -74 : Apabila peserta didik dapat melakukan tindakan secara sistematika dan
beberapa aspek benar
D. 50 -59 : Apabila peserta didik melakukan semua tindakan tetapi tidak sistematika dan
tidak benar

Catatan :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Medan,............................

22
 Yang Menilai Yang Dinilai

( ) ( )

23