Fakultas Keperawatan dan Kebidanan

Universitas Prima Indonesia

Program Studi Ners

Format Penilaian Ujian Praktek

Nama Mahasiswa :
Nim :
Tanggal Ujian :
Nama Penguji/Pembimbing :
Perasat :Perawatan Colostomy
Defenisi :Membersihkan stoma kolostomi, kulit sekitar stoma dan
mengganti kantong kolostomi secara berkala sesuai kebutuhan
Tujuan :
• Menjaga kebersihan pasien
• Mencegah terjadinya infeksi
• Mencegah terjadinya infeksi sekitar stoma
• Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkungannya
Dilakukan pada :
• Klien yang pasca operasi colostomy

Penilaian B N
Aspek O I
yang
N dinilai Kriteria B L Keterangan
O 1 2 3 4
O A
T I

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Persiapan A. KriteriaProsedur 10
Alat 1. Sistematis
2. Kerja tanpa
bantuan
3. Tepat dan
lengkap
B. Alat dan bahan :
1. Kantong
kolostomi
2. Satu set ganti
balutan (pinset 30
anatomis, pinset
chrigis,kom
kecil dan
gunting)

2 Prosedur Pelaksanaan : 50
Kerja
Tahap Pre-interaksi

20
1. Lakukan verifikasi
order yang ada
untuk
pemerikasaan
2. Mencuci tangan
3. Siapkan alat
4. Memasang
sampiran
Tahap orientasi
5. Memberikan
salam, panggil
klien dengan
panggilan yang
disenangi
6. Memperkenalkan
nama perawat
7. Menjelaskan
prosedur dan
tujuan tindakan
pada klien dan
keluarga
8. Menjelaskan
tentang
kerahasiaan
9. Memberikan
kesempatan
kepada klien untuk
bertanya sebelum
tindakan
10. Memulai tindakan
sesuai dengan
prosedur
Tahap Kerja
11. Menggunakan
sarung tangan
12. Meletakkan perlak
dibagian
kiri/kanan pasien
sesuai letak stoma
13. Meletakkan
bengkok diats
perlak dan
didekatkan ke
tubuh pasien
14. Mengobservasi
produk stoma
(warna,
konsistensi, dll)
15. Membuka kantong
kolostomiseacara

21
 hati-hati dengan
menggunakan
pinset dan tangan
kiri menekan kulit
pasien
16. Membersihkan
stoma dengan
sangat hati-hati
menggunakan
kapas NaCL 0,9
o/o, hindari
terjadinya
perdarahan
17. Menderingkan
kulit sekitar stoma
dengan kasa steril
18. Observasi stoma
dan kulit sekitar
stoma
19. Memberika zink
salep/zink oil jika
terjadinya iritasi
pada kulit sekitar
stoma
20. Mengukur
kantong stoma dan
membuat kantong
kolostomi sesuai
ukuran stoma
21. Membuka salah
satu sisi
( sebagian) perekat
kantong kolostomi
22. Menggunakan
pinset untuk
mempermudah
23. Memasukkan
stoma melalui
lubang kolostomi
24. Membuka sisi
perekat , hindari
masuknya udara
dalam kantong
kolostomi
25. Merapikan pasien
dan alat-alat
26. Melepaskan
sarung tangan
27. Mencuci tangan
Tahap Terminasi

22
 28. Menanyakan
persaan klien
setelah dilakukan
kegiatan
29. Menyimpulkan
hasil prosedur
yang dilakukan
30. Melakukan
kontrak untuk
tindakan
selanjutnya
31. Beri reinforcement
sesuai dengan
kemampuan
klien , mengakhiri
kegiatan dengan
slam
32. Mencuci tangan
33. Dokumentasikan
prosedur dan
respon klien pada
catatan klien
3 Kriteria 1. Jaga jangan 10
Hasil terjadi luka
2. Cegah jangan
sampai klien
kesakitan
3. Ada komunikasi
yang baik antara
perawat dan
klien
4. Pasien merasa
nyaman

Jumla h score
Nilai=
Jumla h bobot

Kriteria penilaian
Nilai :
A. 85 -100 : Apabila peserta didik dapat melakukan tindakan secara sistematika benar dan
tanpa bantuan
B. 75 -84 : Apabila peserta didik dapat melakukan tindakan secara sistematika benar dan
dengan bantuan pada bagian tertentu
C. 60 -74 : Apabila peserta didik dapat melakukan tindakan secara sistematika dan
beberapa aspek benar
D. 50 -59 : Apabila peserta didik melakukan semua tindakan tetapi tidak sistematika dan
tidak benar

Catatan :

23
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Medan,............................

Penguji Mahasiswa

( ) ( )

24