Anda di halaman 1dari 2

REKAPITULASI PENGEMBALIAN FORMULIR C.

PEMBERITAHUAN-KWK YANG TIDAK TERDISTRIBUSI DARI SETIAP TPS REKAPITULASI


PENGEMBALIAN
DALAM WILAYAH KELURAHAN/DESA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR / BUPATI DAN
C.PEMBERITAHUAN
WAKIL BUPATI / WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *) TAHUN 2020
(diisi berdasarkan berita acara pengembalian C.Pemberitahuan-KWK)

TANGGAL/BULAN/TAHUN : …………………………………………….
KELURAHAN/DESA *) : …………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………….
KABUPATEN/KOTA *) : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….

NO KETERANGAN RINCIAN

I RINCIAN PENGEMBALIAN
JUMLAH
FORMULIR C.PEMBERITAHUAN- TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
AKHIR/PINDAHAN
KWK 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 MENINGGAL DUNIA

2 PINDAH ALAMAT

3 TIDAK DIKENAL

4 TIDAK DAPAT DITEMUI

5 LAIN-LAIN

JUMLAH RINCIAN PER-TPS

NAMA/TANDA TANGAN PPS

1 2 3

Anda mungkin juga menyukai