TANGGAL/BULAN/TAHUN : …………………………………………….
KELURAHAN/DESA *) : …………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………….
KABUPATEN/KOTA *) : …………………………………………….
PROVINSI : …………………………………………….
NO KETERANGAN RINCIAN
I RINCIAN PENGEMBALIAN
JUMLAH
FORMULIR C.PEMBERITAHUAN- TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS TPS
AKHIR/PINDAHAN
KWK 1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 MENINGGAL DUNIA
2 PINDAH ALAMAT
3 TIDAK DIKENAL
5 LAIN-LAIN
1 2 3