Nama KK :

Alamat :

Nama Surveyor : Ananda Rizky Hapsari

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tn. R
Jl. Menggersari, Pudakpayung, Banyumanik

No Urut KK :
Indikator

Keluarga mengikuti program KB

Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
Penderita TB Paru berobat sesuai standar
Penderita Hipertensi berobat secara teratur
Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
Anggota keluarga tidak ada yang merokok
Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
Keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
Jumlah N
Indeks Keluarga Sehat
Kategori

1.     Identitas Anggota Keluarga:

Ayah
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
Ibu
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
Anak 1
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
Anak 2
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
2. Protokol kesehatan 3M
Memakai masker : Ya/Tidak
Alasan :
Dampak :
Menjaga jarak : Ya/Tidak
Alasan :
Dampak :
Mencuci tangan : Ya/Tidak
Alasan :
Dampak :
 No RT : 1
No Bangunan : 4

Tn. R Ny. T
Pertanyaan Rumah Tangga Ayah Ibu

Y N Y (Spiral)
Y N N
Y N N
Y N N
Y N N
N N N
N N N
N N N
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y

Tn. R
55 tahun
Wirausaha
Tidak ada

Ny. T
54 tahun
Swasta
Tidak ada

An. K
22 tahun
Mahasiswa
Tidak ada
An. E
18 tahun
Mahasiswa
Tidak ada

Ya

Ya

Ya
 An. K An.E
Anak >15 th (1) Anak >15 th (2) Nilai Keluarga

N N Y
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
Y Y Y
Y Y Y
Y Y Y
Y Y Y
5
7
1
Keluarga Sehat
Nama KK :
Alamat :

Nama Surveyor : Ananda Rizky Hapsari

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tn.P
Jl. Menggersari, Pudakpayung, Banyumanik

No Urut KK :
Indikator

Keluarga mengikuti program KB

Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
Penderita TB Paru berobat sesuai standar
Penderita Hipertensi berobat secara teratur
Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
Anggota keluarga tidak ada yang merokok
Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
Keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
Jumlah N
Indeks Keluarga Sehat
Kategori

1.     Identitas Anggota Keluarga:

·      Ayah
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
·      Ibu
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
·   Anak
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
2. Protokol kesehatan 3M
Memakai masker : Ya/Tidak
Alasan :
Dampak :
Menjaga jarak : Ya/Tidak
Alasan :
Dampak :
Mencuci tangan : Ya/Tidak
Alasan :
Dampak :
 No RT : 1
No Bangunan : 3

Tn. P
Pertanyaan Rumah Tangga Ayah

Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
N N
N N
N N
Y
Y
Y
Y

Tn. P
58 tahun
Pedagang
Tidak ada

Ny. A
55 tahun
Ibu Rumah Tangga
Tidak ada

An. V
26 tahun
Swasta
Tidak ada
Ya

Ya

Ya
 Ny. A An. V
Ibu Anak >15 tahun Nilai Keluarga

Y (Spiral) N Y
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
Y Y Y
Y Y Y
Y Y Y
Y Y Y
5
7
1
Keluarga Sehat
Nama KK :
Alamat :

Nama Surveyor : Ananda Rizky Hapsari

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tn.A
Jl. Menggersari, Pudakpayung, Banyumanik

No Urut KK :
Indikator

Keluarga mengikuti program KB

Ibu bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan
Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Bayi mendapatkan ASI Eksklusif selama 6 bulan
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
Penderita TB Paru berobat sesuai standar
Penderita Hipertensi berobat secara teratur
Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
Anggota keluarga tidak ada yang merokok
Keluarga mempunyai akses/ sarana air bersih
Keluarga mempunyai akses/ menggunakan jamban sehat
Keluarga sudah menjadi anggota JKN
Jumlah nilai 1
Jumlah N
Indeks Keluarga Sehat
Kategori

1.     Identitas Anggota Keluarga:

Ayah
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
Ibu
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
Anak 1
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
Anak 2
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Masalah :
Alasan :
Dampak :
2. Protokol kesehatan 3M
Memakai masker : Ya/Tidak
Alasan :
Dampak :
Menjaga jarak : Ya/Tidak
Alasan :
Dampak :
Mencuci tangan : Ya/Tidak
Alasan :
Dampak :
 No RT : 1
No Bangunan : 9

Tn. A Ny. A
Pertanyaan Rumah Tangga Ayah Ibu

Y N Y (Spiral)
Y N N
Y N N
Y N N
Y N N
N N N
N N T
N N N
T Y
Y Y
Y Y
Y Y

Tn. A
53 tahun
PNS
Merokok
Pengaruh lingkungan
Belum ada dampak

Ny. A
50 tahun
Ibu Rumah Tangga
Hipertensi 1 tahun tidak terkontrol
Tidak pernah kontrol semenjak pandemi
TD saat diperiksa 145/90 mmHg

An. T
20 tahun
Mahasiswa
Tidak ada
An. R
19 tahun
Mahasiswa
Tidak ada

Ya

Ya

Ya
 An. T An. R
Anak >15 th (1) Anak >15 th (2) Nilai Keluarga

N N Y
N N N
N N N
N N N
N N N
N N N
N N T
N N N
Y Y T
Y Y Y
Y Y Y
Y Y Y
4
6
0.66
Keluarga Pra-sehat