LAPORAN PENDAHULUAN

NIFAS
Dosen Pembimbing Asuhan Keperawatan Maternitas
Catur Prasastia L.D, S.Kep.Ns., M.Kes

Disusun Oleh
RAINA RESTY NUR RAMADHANI
(202003054)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI
MOJOKERTO
2020-2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan ini diajukan oleh:

Nama : RAINA RESTY NUR RAMADHANI
Nim : 202003054
Program Studi : Profesi Ners
Judul Asuhan Keperawatan : Ibu Nifas

Telah diperiksa dan disetujui sebagai tugas dalam praktik klinik keperawan maternitas.

Pembimbing ruangan, Pembimbing akademik,

(.........................................................) (.........................................................)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(.........................................................)
 KONSEP DASAR POST PARTUM (MASA NIFAS)

1. Pengertian
Post partum adalah masa pulih kembali,mulai dari bayi lahir
sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum
hamil.lama masa ini adalah 6 minggu atau 42 hari.(Bobak,2005) Post
partum adalah masa atau waktu sejak bayi dilahirkan dan plasenta keluar
lepas dari rahim, sampai enam minggu berikutnya, disertai dengan
pulihnya organ-organ yang berkaitan dengan kandungan, yang mengalami
perubahan seperti perlukaan dan lain sebagainya berkaitan saat melahirkan
(Suherni, dkk, 2009). Post partum adalah periode 6 minggu sejak bayi
lahir sampai organ - organ reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum
hamil.Menurut Bobak (2004) .
Post partum (nifas/puerperium) adalah masa setelah keluarnya
plasenta sampai alat – alat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan
secara normal berlangsung selama enam minggu atau 42 hari.Ambarwati
& Wulandari (2008) .Periode Post Partum Menurut Saleha (2009) tahapan
yang terjadi pada post partum adalah sebagai berikut :
a. Periode ImmediatePost partum (24 jam) Masa segera setelah plasenta
lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat masalah,
misalnya perdarahan kerana atonia uteri. Oleh karena itu, dengan
teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran
lochea, tekanan darah, dan suhu.
b. Periode EarlyPost partum (24 jam – 1 minggu) Pada fase ini
memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada
perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu mendapatkan
makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik.
c. Periode Late Post partum (1 minggu – 5 minggu) Pada periode ini
tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta
konseling KB.
2. Perubahan Fisiologis
a. Alat-alat reproduksi
1) Uterus Proses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil setelah
melahirkan disebut involusi. Proses ini dimulai segera setelah
plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos uterus (Bobak,
2005).

Tinggi fundus uterus menurut masa involusi

Waktu Sejak Posisi Fundus Berat Uterus Lochea

Melahirkan Uteri
12 jam 1 cm dibawah 100 gr Rubra
pusa
24 jam 3 cm dibawah 100 gr Rubra
pusat terus turun 1
cm/ hari
9 hari Tidak teraba di 50 gr Serosa
bawah simpisis
5-6 minggu Kembali 50 gr Alba
mendekati
keadaan sebelum
hamil
Tabel 1. Tingkat Involusio Uteri

2) Lochea
Menurut mochtar (1998) yang dimaksud lochea adalah
cairan yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas.
Macam –macam lochea fisiologi
a) Lochea rubra Berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, sel-
sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan meconium, selama 2 hari
post partum.
b) Lochea Sanguinolenta Berwarna kuning berisi darah dan lender yang
terdiri dari darah lama, serum, leukosit dan debris jaringan hari 3 –7
post partum.
c) Lochea serosa Berwarna kuning, cairan tidak berupa darah lagi, pada
hari ke 7 - 14 post partum
d) Lochea alba Cairan putih mengandung leukosit, desidua, sel epitel,
mucus, serum, bakteri. Bertahan selama setelah 2-6 minggu setelah
bayi lahir.
3) Serviks
Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti
corong berwarna merah kehitaman. Konsistensi lunak, kadang –
kadang terdapat perlukaan kecil. Setelah bayi lahir, tangan masih
bisa masuk rongga rahim. Setelah dua jam dapat dilalui oleh dua
sampai tiga jari dan setelah tujuh hari hanya dapat dilalui satu jari
(Mochtar, 1998).
4) Ligament, Fasia dan Diagfragma
Pelvis Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang
pada waktu persalinan, setelah bayi baru lahir, secara berangsur –
angsur menjadi ciut dan pulih kembali sehingga tidak jarang jatuh
ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamentum rotundum
menjadi kendor. Setelah melahirkan, kebiasaan wanita Indonesia
melakukan berkusuk atau berurut, dimana sewaktu diurut tekanan
intra abdominalis bertambah tinggi. Karena setelah melahirkan,
ligamentum, fasia, dan jaringan penunjang menjadi kendor. Bila
dilakukan urut, banyak wanita akan mengeluh kandungannya turun
atau terbalik. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan
– latihan dan gimnastik pasca persalinan.
5) Vagina dan perineum
Estrogen pasca partum yang menurun berperan dalam
pemisahan mukosa dalam vagina dan hilangnya rugae. Vagina
yang semulanya sangat teregang akan kembali secara bertahap ke
ukuran sebelum hamil, 6 sampai 8 minggu setelah bayi lahir.
Jaringan perineum yang lembut menjadi edema da kebiruan. Jika
terdapat luka bekas episiotomi pada proses penyembuhannya maka
seperti penyembuhan luka operasi lain. Tanda – tanda infeksi
(nyeri, merah, panas, bengkak, atau rabas) atau tepian insisi tidak
 saling mendekat bisa saja terjadi. Hal ini bisa disebabkan oleh
kurangnya perawatan kebersihan vagina dan perineum. Apabila
tidak ada komplikasi infeksi luka episiotomi dapat sembuh dalam
waktu satu minggu (Mochtar, 2002; Bobak, 2005).
6) Payudara dan laktasi
Pada masa hamil terjadi perubahan payudara, terutama
mengenai besarnya. Hal ini disebabkan oleh proliferasi sel – sel
duktus laktiferus. Proses proliferasi dipengaruhi hormon yang
dihasilkan plasenta, yaitu laktogen, prolaktin, kotiogonadotropin,
estrogen dan progesteron. Setelah persalinan, kadar estrogen dan
progesteron menurun dengan lepasnya plasenta, sedangkan
prolaktin tetap tinggi sehingga tidak ada hambatan terhadap
prolaktin oleh estrogen. Pembuluh payudara menjadi bengkak terisi
darah, menyebabkan hangat, bengkak, dan rasa sakit. Keadaan
tersebut di sebut engorgement (Bobak, 2005).

b. Menurut (Sarwono, 2005) Perubahan yang terjadi pada kedua mamae

antara lain sebagi berikut:
a) Proliferasi jaringan, terutamakelenjar- kelenjar dan alveolus
mamae danlemak
b) Pada duktus latiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat
dikeluarkan dan berwarna kuning (kolostrum).
c) Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan mamae pada
bagian dalam mamae.
d) Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan
progesteron terhadap hipofisis hilang.

Ada tiga refleks Maternal utama sewaktu menyusui adalah

sebagai berikut :

a) Refleks Prolaktin
 Prolaktin merupakan hormon laktogenik yang penting
untuk memulai dan mempertahankan sekresi susu. Stimulus
isapan bayi mengirim pesan ke hipotalamus yang merangsang
hipofisis anterior untuk melepas prolaktin, suatuhormon yang
meningkatkan produksi susu oleh selsel alveolar kelenjar
mamae. Jumlah prolaktin yang disekresi dan jumlah susu yang
diproduksi berkaitan dengan besarnya stimulus isapan, yaitu
frekuensi, intensitas, dan lamanya bayi menghisap.
b) Refleks Ereksi Puting Susu
Stimulasi puting susu oleh mulut bayi menyebabkan
ereksi. Refleks ereksi puting susu ini membantu propulsi susu
melalui sinus-sinus laktiferus ke pori-pori putting susu
c) Refleks Let-Down
Refleks ini dapat dirasakan sebagai sensasi kesemutan
atau, dapat juga ibu tidak merasakan sensasi apapun. Tanda-
tanda Let-Down adalah tetesan susu dari payudara sebelum
bayi mulai memperoleh susu dari payudara ibu dan susu
menetes dari payudara lain yang tidak sedang diisap oleh bayi.
Reflek Let-Down dapat terjadi selama aktivitas seksual karena
oksitosin dilepas selama orgasme. Kebanyakan ibu merasa
sangat rileks atau mengantuk setelah mereka menyusui.
Peningkatan rasa haus juga merupakan tanda bahwa proses
menyusui berlangsung baik. (Bobak, 2004)
Manfaat ASI bagi bayi yaitu mengandung berbagai zat
penangkal infeksi, mudah dicerna karena mengandung zat
pencerna, bukan protein asing sehingga tidak menyebabkan
alergi, kontak kasih sayang ibu dan bayi lebih lama, ibu merasa
bangga dan dibutuhkan, isapan bayi membantu rahim
berkontraksi sehingga mengurangi perdarahan setelah
melahirkan, dengan pemberian ASI Ekslusif (secara 4 bulan
terus menerus) dapat menjarangkan kehamilan atau bermakna
 KB, dengan menyusui teratur, produksi hormon akan teratur
pula sehingga ASI tetap tersedia cukup abgi bayi yang dikasihi,
ASI lebih murah dan selalu tersedia, steril dan hangat setiap
waktu. Tanda-tanda bayi kekurangan ASI yaitu usia 2 minggu
berat badan bayi masih kurang dari berat badan lahir, dalam 6
bulan pertama pertambahan berat badan bayi kurang dari 600
gram, BAK kurang dari 6 kali dengan warna kuning dan berbau
tajamdanBAB jarang dan sedikit tinjanya kering, keras dan
berwarna hijau
c. Sitem urinaria
Selama kehamilan terjadi peningkatan cairan ekstraseluler
50%. Setelah melahirkan cairan ini dieliminasi sebagai urin. Aseton
uria bisa terjadi pada wanita yang tidak mengalami komplikasi
persalinan atau setelah persalinan lama yang disertai dehidrasi. Trauma
bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan.
Selain itu, rasa nyeri padsa panggul akibat dorongan saat melahirkan,
laserasi vagina, atau episiotomi menurunkan atau mengubah reflek
berkemih. Dengan mengosongkan kandung kemih secara adekuat,
tonus kandung kemih biasanya akan pulih dalam lima sampai tujuh
hari setelah bayi lahir.
d. Sistem pencernaan Secara khas penurunan tonus dan motilitas otot
traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir.
Kelebihan analgesia dan anestesia bisa memperlambat pengembalian
tonus dan motilitas ke keadaan normal. Buang air besar biasanya
tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan
ini bisa disebabkan karena tonus otot menurun selama proses
persalinan dan pada awal pasca partum, diare sebelum persalinan,
kurang makan atau dehidrasi. Ibu sering kali sudah menduga rasa nyeri
yang dirasakannya di perineum akibat episiotomi, laserasi atau
hemoroid. Kebiasaan buang air besar yang teratur perlu dicapai
kembali setelah tonus otot kembali ke normal (Bobak, 2004).
 e. Sistem muskuloskletal Teregangnya otot dinding abdomen secara
bertahap selama kehamilan mengakibatkan hilangnya kekenyalan otot.
Hal ini jelas terlihat setelah melahirkan dinding perut tampak lembek
dan kendor
f. Sistem kardiovaskuler Tekanan darah ibu stabil, apabila terjadi
penurunan tekanan darah sistolik lebih atau 20 mmHg saat posisi tidur
ke posisi duduk disebut hipotensi ortostatik. Kenaikan tekanan sistolik
30 mmHg atau diastolik 15 mmHg dan disertai sakit kepala atau
gangguan penglihatan maka dicurigai pre eklampsi post partum. Nadi
berkisar 60-80 denyutan permenit, segera setelah partus dapat terjadi
bradikardi. Bila terjadi takikardi sedangkan badan tidak panas,
mungkin ada perdarahan berlebih. Suhu dalam 12 jam pertama
meningkat atau sama dengan 380C, namun bila terjadi peningkatan
lebih dari 380C maka dicurigai adanya infeksi (Bobak, 2004).

3. Tujuan pengawasan adaptasi fisiologi dan psikologi pada klien post

partum
a. Meningkatkan fungsi tubuh
b. Meningkatkan istirahat dan kenyamanan klien
c. Meningkatkan hubungan baik bagi orang tua dan bayinya
d. Memberikan kesempatan pada orang tua untuk merawat bayinya
e. Klien dapat merawat diri sendiri dan bayinya secara efektif Masa post
partum di bagi menjadi 3 tahap
f. Periode immediate post partum/ 1 jam pertama (kala IV)
g. Peridoe early poet partum (minggu I) h. Periode late post partum
(minggu II – IV)
(Saleha ,2009)

4. Adaptasi Fisiologi
a. Tanda- tanda vital Pada hari pertama suhu :< 38 º C
 b. Sistem cardiovaskuler Untuk TD biasanya tidak terjadi peningkatan
tetapi TD menurun sifatnya sementara (hipotensi artastik) biasanya
terjadi penurunan sistolik 20 ml air raksa disertai nyeri
kepala,perubahan penglihatan,ini dicurigai pre eklamsi post partum.
c. Sistem pencernaan Berkaitan dengan terjadinya konstipasi karena
peregangan janin dalam rahim menyebabkan BAB keras.

5. Adaptasi Psikologi
a. Fase hooney moon : kontak antara anak dan orang tua Bonding dan
attachment :pada fase ini ibu harus menyusui bayinya agar bayi dapat
mengenal dan merasakan kehangatan ibunya,fase ini terjadi pada kala
IV (masa setelah keluarnya plasenta sampai 2 jam post partum)
Perubahan post partum menurut saleha (2009)
1) Fase taking in (periode tingkah laku ketergantungan )berlangsung
selama 1 sampai 2 hari
2) Fase taking hold (periode anatara tingkah laku mandiri dan
ketergantungan )berlangsung selama 3-4 hari
3) Fase letting Go (periode kemandirian dalam peran lain)
b. Post Partum blues
1) Kekecewaan pada masa post partum yang berkaitan dengan mudah
tersinggung,nafsu makan dan pola tidur terganggu.
2) Penyebabnya adalah perubahan abnormal dan peran transisi yaitu
rasa tidak nyaman dan kelelahan atau kehabisa tenaga
3) Bagi orang tua yang kurang mengerti tentang hal itu ,maka akan
timbul rasa bersalah yang dapat mengakibatkan depresi post
partum.(Saleha 2009)

6. Perubahan-perubahan fisik yang terjadi pada ibu post partum

a. Payudara Perubahan payudara ibu post partum dipengaruhi oleh
hormone esterogen,progesterone,HPL,dan prolactin.sedangkan
hormone yang berfungsi untuk memperlancar ASI yaitu
 insulin,kortikosteroid dan tiroksin.pada ibu post partum payudara akan
tegang,penuh dan terasa nyeri bila disusukan pada bayi.
b. Abdomen Setelah post partum perut akan terasa ringan dan adanya
strie serta linea nigra.
1) Jalan lahir Pada jalan lahir umumnya pada hari 1-3 lochea
berwarna rubra,setiap pengeluaran lochea bila disertai dengan
perpanjangan pengeluaran darah ada kemungkinan mengalami
kedaan abnormal seperti terdapatnya sisa ketuban atau luka jalan
lahir yang masih berdarah (Obstetri fisiologi,2001
2) Kembalinya rahim kebentuk asal Pada waktu kehamilan terjadi
perubahan ada otot rahim yang disebabkan karena adanya
pembesaran ukuran sel.
3) Perubahan kulit Pada waktu hamil terjadi pigmentasi pada
beberapa tempat karena proses hormonal yaitu berupa :Kloasma
gravidarum pada pipi .setelah persalinan hormonal berkurang dan
hiperpigmentasi menghilang serta pada dinding perut akan menjadi
putih mengkilat.
4) Dinding perut Otot dinding perut memanjang sesuai dengan
besarnya pertumbuhan hamil dan setelah persalinan dinding perut
akan kendor sesuai dengan jumlah kehamilan dan tergantung pada
perawatan ibu selama masa nifas.

7. Fisiologi penyembuhan luka

Pertama-tama,dilakukan pemeriksaan secara teliti untuk
memastikan apakah ada perdarahan yang harus
dihentikan.Kemudian,tentukan jenis trauma ,tajam atau tumpul,luasnya
kematian jaringan,banyaknya kontaminasi,dan berat ringannya luka (Buku
ajar ilmu bedah,2005) Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah
membentuk cikal bakal jaringan baru dan dengan dikeluarkannya subtract
oleh fibroblast,memberikan pertanda bahwa makrofag,pembuluh tubuh
secara normal akan berespon terhadap cedera dengan dilakukannya proses
section caesarea “proses peradangan”,yang dikarakteristikan dengan lima
tanda utama :bengkak(swelling),kemerahan (redness),panas(heat), nyeri
(pain), dan kerusakan fungsi (impaired function).
a) Proses Penyembuhannya
1) Fase Inflamasi Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler
dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada
jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah
menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari
benda sing dan sel mati dan bakteri. Secara klinis fase inflamasi
ini ditandai dengan : hangat pada kulit,odema dan rasa sakit
yang berlangsung sampai hari ke 3 atau ke 4.
2) Fase proliferative Proses kegiatan yang penting pada fase ini
adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka section caesarea
dan ditandai dengan poliferasi sel.
3) Fase Maturasi Fase ini dimulai pada minggu ke 3 setelah
perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan.tujuan
dari fase ini adalah menyempurnakan terbentuknya jaringan
baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu.
Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan
kekuatan jaringan perut mampu atau tidak mengganggu untuk
melakukan aktifitas normal.
b) Faktor- factor yang mempengaruhi penyembuhan luka
1) Usia
2) Status nutrisi,banyak vitamin terutama vitamin c membantu
dalam metabolism yang terlibat dalam penyembuhan luka.
3) Status imunologi
4) Penyakit metabolisme
5) Pemakian obat obat steroid yang dapat menekan respon inflamasi
dan meningkatkan resiko inflamasi.
6) Kebersihan, Istirahat dan posisi. (Potter dan Perry,2006)
 47

2. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian keperawatan adalah suatu proses untuk

mengupulkan informasi dari pasien, membuat data dasar tentang

pasien, dan membuat catatan tentang respons kesehatan pasien.

Pengkajian yang komperehensif atau menyeluruh, sistematis, yang

logis akan mengarah dan mendukung pada identifikasi masalah-

masalah pasien. Masalah-masalah ini dengan menggunakan data

pengkajian sebagai dasar formulasi yang dinyatakan sebagai

diagnosa keperawatan (Dokumentasi Keperawatan, 2017), yang

meliputi sebagai berikut:

B. INDENTITAS IBU

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, alamat, status pernikahan, suku bangsa, nomor register,

tanggal masuk rumah sakit dan diagnosamedis.

C. KELUHAN UTAMA

Pada umumnya Ibu dengan Post Sectio Caesarea mengeluh

nyeri pada daerah luka bekas operasi.

D. RIWAYATKESEHATAN

1) Riwayat KesehatanSekarang

Riwayat kesehatan sekarang berisi tentang pengkajian data

yang dilakukan untuk menentukan sebab dari dilakukannya

 48

operasiSectio Caesarea misalnyaletak bayi seperti sungsang

dan lintang, kemudian sebagian kasus mulut rahim tertutup

plasenta yang lebih dikenal dengan plasenta previa, bayi

kembar (multiple pregnancy), preeklampsia eklampsia berat,

ketuban pecah dini yang nantinya akan membantu membuat

rencana tindakan terhadap pasien.

2) Riwayat KesehatanDulu

Hal yang perlu dikaji dalam riwayat penyakit dahulu adalah

penyakit yang pernah diderita pasien khusunya, penyakit konis,

menular, dan menahun seperti penyakit hipertensi, jantung, DM,

TBC, hepatitis dan penyakit kelamin. Ada tidaknya riwayat

operasi umum/ lainnya maupun operasi kandungan (sectio

caesarea, miomektomi, dansebagainya).

3) Riwayat KesehatanKeluarga

Dari genogram keluarga apakah keluarga pasien memiliki

riwayat penyakit kronis, seperti penyakit jantung, hipertensi,

diabetes, serta penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dan

penyakit kelamin yang mungkin penyakit tersebut diturunkan

pada pasien.

E. RIWAYATPERKAWINAN

Hal yang perlu dikaji pada riwayat perkawinan adalah

menikah sejak usia berapa, berapa kali menikah, lama pernikahan,

status pernikahan saat ini.

 49

F. RIWAYATOBSTETRI

Pada pengkajian riwayat obstetri meliputi riwayat

kehamilan, persalinan, maupun abortus yang dinyatakan dengan

kode GxPxAx (Gravida, Para, Abortus), berapa kali ibu hamil,

penolong persalinan, cara persalinan, penyembuhan luka

persalinan, keadaan bayi saat baru lahir, berat badan lahir anak

jika masih ingat.Riwayat menarche, siklus haid, ada tidaknya nyeri

haid atau gangguan haid lainnya.

G. RIWAYATKONTRASEPSI

Hal yang dikaji dalam riwayat kontrasepsi untuk mengetahui

apakah ibuKemudian ibu dapat diposisikan setengah duduk atau semi
fowler. pernah ikut program kontrasepsi, jenis yang dipakai sebelumnya,
apakah ada masalah dalam pemakaian kontrasepsi tersebut, dan setelah
masa nifas apakahakan menggunakan kontrasepsi kembali

H. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Nutrisi danMetabolisme
Pada pasien nifas biasanya terjadi peningkatan nafsu makan karena
darikeinginan untuk menyusui bayinya.
2. PolaAktifitas
Pada pasien post Sectio Caesarea aktifitas masih terbatas,
ambulasidilakukansecara bertahap, setelah 6 jam pertama dapat
dilakukan miring kanan dankiri Selanjutnya ibu dianjurkan untuk
belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan
sendiri pada hari ke tiga sampai hari ke lima pasca operasi.
3. PolaEliminasi
Pada pasien post Sectio Caesarea sering terjadi adanya konstipasi
sehingga pasien takut untuk melakukan BAB.
 50

4. Istirahat danTidur
Pada pasein post Sectio Caesarea terjadi perubahan pada pola istirahat
dan tidur karena adanya kehadiran bayi dan nyeri yang dirasakan
akibat luka pembedahan.
5. PolaSensori
Pasien merasakan nyeri pada abdomen akibat luka pembedahan yang
dilakukan.
6. Pola StatusMental
Pada pemeriksaan status mental meliputi kondisi emosi, orientasi
pasien, proses berpikir, kemauan atau motivasi, serta persepsi psaien.
7. Pola Reproduksi danSosial
Pada pasien post Sectio Caesarea terjadi disfungsi seksual yaitu
perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi dari seksual yang tidak
adekuat karena adanya proses persalinan dan masa nifas.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Pemeriksaan kepala meliputi bentuk kepala, kebersihan kepala, apakah
ada benjolan atau lesi, dan biasanya pada ibu post partum terdapat
chloasma gravidarum.
2. Mata
Pemeriksaan mata meliputi kesimetrisan dan kelengkapan mata,
kelopak mata, konjungtiva anemis atau tidak, ketajaman penglihatan.
Biasanya ada keadaan dimana konjungtiva anemis karena proses
persalinan yang mengalami perdarahan.
3. Hidung
Pemeriksaan hidung meliputi tulang hidung dan posisi septum nasi,
kondisi lubang hidung, apakah ada sekret, perdarahan atau tidak, serta
sumbatan jalan yang mengganggu pernafasan.
4. Telinga
 51

Pemeriksaan telinga meliputi bentuk, kesimetrisan, keadaan lubang

telinga, kebersihan, serta ketajaman telinga.
5. Leher
Pemeriksaan leher meliputi kelenjar tiroid, vena jugularis, biasanya
pada pasien post partum terjadi pembesaran kelenjartiroidkarena
adanya proses menerang yangsalah.
6. Dada

1) Jantung

Bunyi jantung I dan II regular atau ireguler, tunggal atau tidak,

intensitas kuat atau tidak, apakah ada bunyi tambahan seperti
murmur dan gallop.

2) Paru-Paru

Bunyi pernafasan vesikuler atau tidak, apakah ada suara tambahan

seperti ronchi dan wheezing. Pergerakan dada simetris, pernafasan
reguler, frekuensi nafas 20x/menit.
3) Payudara
Pemeriksaan meliputi inspeksi warna kemerahan atau tidak,

ada oedema atau tidak, dan pada hari ke-3 postpartum,

payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement

(bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III),

keras dan nyeri, adanya hiperpigmentasi areola mamae serta

penonjolan dari papila mamae. Ini menandai permukaan

sekresi air susu dan apabila aerola mamae dipijat, keluarlah

cairan kolostrum. Pada payudara yang tidak disusui,

engorgement (bengkak) akan berkurang dalam 2-3 hari,

puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak

 52

menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. Palpasi yang

dilakukan untuk menilai apakah adanya benjolan, serta

mengkaji adanya nyeritekan.

7. Abdomen
Pemeriksaan meliputi inspeksi untuk melihat apakah luka bekas
operasi ada tanda-tanda infeksi dan tanda perdarahan, apakah terdapat
striae dan linea,apakah ada terjadinya Diastasis Rectus Abdominis
yaitu pemisahan otot rectus abdominis lebih dari 2,5 cm pada tepat
setinggi umbilikus sebagai akibat pengaruh hormon terhadap linea alba
serta akibat perenggangan mekanis dinding abdomen, cara
pemeriksaannya dengan memasukkan kedua jarikitayaitu jari telunjuk
dan jari tengah ke bagian dari diafragma dari perut
ibu.Jikajarimasukduajariberartidiastasisrectieibunormal.Jikalebihdarid
uajariberarti abnormal. Auskultasi dilakukan untuk mendengar
peristaltik ususyangnormalnya 5-35 kali permenit, palpasi untuk
mengetahui kontraksi uterusbaikatau tidak. Intensitas kontraksi
uterus meningkat segera setelah bayilahirkemudian terjadi respons
uterus terhadap penurunan volume intra uterinekelenjar hipofisis
yang mengeluarkan hormone oksitosin, berguna untukmemperkuat
dan mengatur kontraksi uterus dan mengkrompesi
pembuluhdarah.Pada1-
2jampertamaintensitaskontraksiuterusberkurangjumlahnyadan menjadi
tidak teratur karena pemberian oksitosin dan isapan bayi.
8. Genetalia
Pemeriksaan genetalia untuk melihat apakah terdapat hematoma,
oedema, tanda-tanda infeksi, pemeriksaan pada lokhea meliputi warna,
bau, jumlah, dankonsistensinya.
9. Anus
Pada pemeriksaan anus apakah terdapat hemoroid atau tidak.
 53

10. Integumen
Pemeriksaan integumen meliputi warna, turgor, kelembapan, suhu
tubuh, tekstur, hiperpigmentasi. Penurunan melanin umumnya setelah
persalinan menyebabkan berkurangnya hiperpigmentasi kulit.
11. Ekstremitas
Pada pemeriksaan kaki apakah ada: varises, oedema, reflek patella,
nyeri tekan atau panas pada beti. Adanya tanda homan, caranya
dengan meletakkan 1 tangan pada lutut ibu dan di lakukan tekanan
ringan agar lutut tetap lurus. Bila ibu merasakan nyeri pada betis
dengan tindakan tersebut, tanda Homan(+).

J. DIAGNOSAKEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan
dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan keperawatan, tujuan
dokumentasi diagnosa keperawatan untuk meunliskan masalah/problem
pasien atau perubahan status kesehatan pasien. (Dokumentasi Keperawatan,
2017). Masalah yang mungkin muncul, sebagai berikut :

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, luka post operasi
SectioCaesarea.
2) Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai
ASI.
3) Defisit Pengetahuan tentang Teknik Menyusui yang Benar berhubungan
dengan Kurang Terpapar Informasi.
4) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri, terpasang
alatinvasif.
5) Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitasgastrointestinal.
 54

6) Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan efek tindakan medis,

anastesi.
7) Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akibat luka post Sectio
Caesarea.
8) Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur pembedahan
SectioCaesarea
9) Risiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan prosedur
pembedahan mayor,pembatasan cairan peroral.

K. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Setelah perumusan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat

perencanaan intervensi keperawatan. Perencanaan keperawatan adalah suatu
rangkaian kegiatan penentuan langkah-langkah pemecahan masalah dan
prioritasnya, perumusan tujuan, rencana tindakan dan penilaian asuhan
keperawatan pada pasien berdasarkan analisis data dan diganosa keperawatan.
Tujuan intervensi keperawatan adalah untuk menghilangkan, mengurangi,
dan mencegah masalah keperawatanpasien.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Nyeri akut b/d agen NOC :
pencedera fisik Tingkat Kenyamanan
(D.0077) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan nyeri berkurang
dengan Kriteria Hasil:
1. Pasien melaporkannyeri
berkurang
2. Skala nyeri2-3
3. Pasien tampakrileks
4. Pasien dapat istirahatdan
tidur.
5. Tanda-tanda vitaldalam
batasnormal
Menyusui tidak NOC :
efektif b/d Breast Feeding
ketidakadekuatan Setelah dilakukan tindakan
suplai keperawatan selama 3x24
ASI. (D.0029) jam diharapkan menyusui
efektif dengan Kriteria
Hasil :
1. Pasienmengungkapkan
puas dengan kebutuhan
untuk menyusui
2. Kemantapan pemberian
ASI : Bayi : perlekatan
bayi yang sesuai pada dan
proses menghisap
payudara ibu untuk
memperoleh nutrisi
selama 3 minggupertama
3. Kemantapan pemberian
ASI : Ibu : kemantapan
ibu untuk membuatbayi
melekat dengan tepat
menyusui dan payudara
ibu untuk memperoleh
nutrisi selama 3minggu
pertama pemberian ASI.
Intervensi
NIC :
1.1 Kaji nyeri secarakomperehensif
meliputi P, Q, R, S,T.
1.2 Observasi reaksi non verbaldari
pasien.
1.3 Monitor tanda-tandavital
1.4 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri sepertisuhu
ruangan, pencahayaan, dan
kebisingan.
1.5 Kurangi faktor presipitasinyeri.
1.6 Ajarkan teknik relaksasinafas
dalam.
1.7 Pemberiananalgetik dengan
tepat.
1.8 Tingkatkanistirahat.
NIC :
2.1 Kaji tingkat pengeluaranASI
2.2 Kaji kemampuan menghisap secara
efektif
2.3 Tentukan keinginan dan motivasi ibu
untuk menyusui
2.4 Beri kompres hangat sebelum
menyusui
2.5 Ajarkan pijat oksitosin untuk
memperlancar pengeluaranASI
2.6 Lakukan teknik non farmakologi
untuk memperlancar ASI ( pijat
Oksitosin).
2.7 Libatkan keluarga untuk membantu
dan memberikan dukungan padaibu.
Defisit pengetahuan NOC : NIC :
tentang teknik 1. Knowledge : 3.1 Kaji pengetahuan tentang teknik
menyusi yang benar Disease Process menyusui yang benar.
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 3.2 Berikan kesempatan pasien dan
kurang terpapar keperawatan selama 2x24 keluarga untukbertanya
informasi. (D.0111) jam diharapkan pasien 3.3 Jelaskan informasi mengenai teknik
mengerti tentang teknik menyusui yang benar
menyusui yang benar dengan 3.4 Tanyakan kembali tentang

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
KriteriaHasil :
1. Pasien dan keluarga
mampu menyatakan
tentang caramenyusui
yangbenar.
2. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secarabenar
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan oleh
perawat/ timkesehatan
lainnya.
Gangguan mobilitas NOC :
fisik b/d kelemahan Mobility Level
fisik (D.0054) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan gangguan
mobilitas fisik dapatteratasi
dengan Kriteria Hasil:
1. Pasien meningkat
dalam aktivitasfisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatanmobilitas.
Konstipasi b/d NOC :
penurunan motilitas Bowl Elimination
gastrointestinal. Setelah dilakukan tindakan
(D.0049) keperawatan selama 2x24
jam diharapkan pasien tidak
konstipasidengan Kriteria
Hasil:
1. Pola BAB dalambatas
normal.
2. Feseslunak
3. Aktivitasadekuat
46
Intervensi
pengetahuan dan prosedur yang telah
dijelaskan oleh perawat.
NIC :
Ecxercise therapy : Ambulation
4.1 Monitor vital sign sebelum dan
sesudahaktifitas
4.2 Kaji tingkat kemampuan pasien
untukberaktivitas.
4.3 Kaji kemampuan pasien untuk
mobilisasi
4.4 Kaji pengaruh aktivitas terhadap
kondisi luka dan kondisi tubuh
umum.
4.5 Ajarkan pasien tentang teknik
ambulasidini
4.6 Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikanbantuan
4.7 Bantu pasien untuk memenuhi
kebutuhan aktivitassehari-hari.
4.8 Bantu pasien untuk melakukan
tindakan sesuai dengankemampuan
/kondisi pasien
4.9 Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi
4.10 Evaluasi perkembangan kemampuan
pasien dalam melakukanaktivitas
NIC :
5.1 Identifikasi faktor-faktoryang
menyebabkankonstipasi
5.2 Monitor bisingusus
5.3 Monitor feses, frekuensi,konsistensi
danvolume.
5.4 Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadapeliminasi
5.5 Anjurkan kepadapasien
makan-makanan yang tinggi serat
seperti buah pepaya.

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
4. Cairan dan serat
adekuat
Gangguan eliminasi NOC :
urine b/d efek Urinary Elimination
tindakan medis, Setelah dilakukan tindakan
anastesi. (D.0040) keperawatan selama 1x 24
jam diharapkan pasien dapat
berkemih dengan Kriteria
Hasil
Kriteria Hasil :
1. Kandung kemihkosong
2. Intake cairandalambatas
normal
3. Tidak adaspasme
Bladder.
4. Balance cairanseimbang
Gangguan pola tidur NOC :
b/d nyeri akibat luka Pain Level
postSectio Caesarea. Setelah dilakukan tindakan
(D.0055) keperawatan selama 2x24
jam diharapkan gangguan
pola tidur teratasi dengan
Kriteria Hasil :
1. Jumlah jam tidur dalam
batas normal 6-8jam/hari.
2. Pola tidur, kualitasdalam
batasnormal.
3. Perasaan segar sesudah
tidur atauistirahat
4. Mampumengidentifikasi
hal-halyang
meningkatkan tidur.
Resiko infeksi b/d NOC :
efek prosedur Infection Control
pembedahan Sectio Setelah dilakukan tindakan
Caesarea (D.0142). keperawatan selama 1x8 jam
diharapkan resiko infeksi
tidak terjadi dengan Kriteria
Hasil :
1.Pasien bebas dari tanda
dan gejalainfeksi
2.Menunjukkan
kemampuanuntuk
mencegah timbulnya
infeksi, jumlahleukosit
dalam batasnormal.
3. Menunjukkanperilaku
45
Intervensi
5.6 Kolaborasi dengan ahli gizi diet
tinggi serat dancairan.
5.7 Kolaborasi pemberian obat
supositoria
NIC :
6.1 Lakukan penilaian kemih secara
komperehnsif (misalnya, output
urine, pola berkemih, fungsikognitif
6.2 Anjurkan keluarga untuk memonitor
outputurine
6.3 Memantau asupan danpengeluaran
6.4 Memantau penggunaan obat dengan
sifat antikolinergik atau properti
aphaagonis.
6.5 Kolaborasi untuk penggunaan
katerisasi.
NIC:
7.1 Monitor/catat kebutuhan tidur pasien
setiap hari danjam.
7.2 Pantau pola tidurpasien
7.3 Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat.
7.4 Ciptakan lingkungan yangnyaman.
7.5 Instruksikan keluargauntuk
memonitor tidurpasien.
7.6 Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidurpasien.
NIC :
8.1 Monitor tanda-tandainfeksi
8.2 Kaji keadaan verban postoperasi
sectio caesarea
8.3 Pantau suhutubuh
8.4 Pertahankan teknikisolasi
8.5 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakankeperawatan
8.6 Pertahankan lingkungan aseptic
selamatindakan
8.7 Inspeksi kondisi luka / insisi
pembedahan
8.8 Anjurkan istirahat yangcukup
8.9 Beritahu pada pasien pentingnya
perawatan luka selama masapost
operasi
 44
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
hidup sehat 8.10 Dorong masukan nutrisi dan cairan
yangcukup
8.11 Pemberian obat antibiotik sesuai
kebutuhan

Risiko NOC : NIC :

ketidakseimbangan Fluid Balance 9.1 Monitor status dehidrasi
cairan b/d prosedur Setelah dilakukan tindakan (kelembapan membran ukosa,nadi
pembedahan mayor, keperawatan selama 3x24 adekuat) jika perlu
pembatasan cairan jam diharapkan resiko 9.2 Monitor statusnutrisi
peroral(D.0036) ketidakseimbangan cairan 9.3 Monitor vital sign
tidak terjadi dengan Kriteria 9.4 Pertahankan catatan intake dan
Hasil : output yangakurat.
1. Mempertahankan output 9.5 Tawarkan snack (jus buah,buah
sesuai dengan usia dan segar).
BB, BJ urine normal,HT 9.6 Lakukan terapidan cairanIV
normal.
2. Tanda-tanda Vitaldala
batasnormal.
3. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, elastisitasturgor
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidakada
rasa haus yangberlebihan.
L. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Pelaksanaan/implementasi keperawatan adalah serangkaian

kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari
masalah status kesehatanyang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Dokumentasi
Keperawatan, 2017).

M. EVALUASIKEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses
keperawatan untuk mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan
tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan pasien
(Dokumentasi Keperawatan, 2017). Pada tahap evaluasi ini terdiri dari dua
kegiatan yaitu kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama
proses keperawatan berlangsung atau menilai dari respon pasien disebut
evaluasi proses dan kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan
yang diharapkan disebut evaluasi hasil. Terdapat dua jenis evaluasi yaitu
evaluasi formatif dan evaluasi sumatif.Evaluasi formatif merupakan
evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon
segera. Sedangkan evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil
observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan
yang direncanakan pada tahap perencanaan. Dilakukan setiap berdasarkan
tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan. Dilakukan setiap hari
dan meliputi 4 komponen, yang dikenal dengan istilah SOAP, yakni
subyektif (respon verbal pasien terhadap tindakan),obyektif (respon
nonverbal hasil dari tindakan dan data hasil pemeriksaan), analisis data
(menyimpulkan masalah, masih tetap ada, berkurang atau muncul masalah
baru) dan perencanaan (perencanaan atau tindak lanjut tindakan yang akan
dilakukan selanjutnya berdasarkan hasil analisa dari responpasien).
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat,A. Aziz Alimun . 2005 . Kebutuhan Dasar Manusia . Jakarta : EGC.

Hidayat, A.A., 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Hidayat, A.A.A., 2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba
Medika.
Hidayat, A.A.A. & Uliyah, M., 2016. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Edisi
2. Jakarta: Salemba Mecika.
Inc, N. I. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017. (T.
H. Herdman & K. Shigemi, Eds.). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States
Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, 2013.
Nanda International (2015). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2015-
2017. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC
NANDA. 2007-2008. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Prima Medika.
Carpenito,Lynda Jual.2006
Potter & Perry. (2010). Fundamental of Nursing Fundamental Keperawatan
(Buku 3 Edi). Jakarta: ELSEVIER.

SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Edisi 1). Jakarta

Selatan: Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI).

Tarwanto, Wartonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan

edisi3 Salemba:Medika.