ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL

PADA Ny. T UMUR 31 TAHUN G3P3A0 UK 38+2 MINGGU

DI KLINIK RIZKIE PUTRIE HUSADA

Tanggal Masuk : 14 Maret 2021 Jam : 18.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2021 Jam : 20.40 WIB
Nama pengkaji : Mar’atus Sholihah
NIM : 1218025
I. PENGKAJIAN
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas pasien dan penanggungjawab
Ibu Ayah
Nama : Ny. T Nama : Tn. K
Umur : 31 tahun Umur : 35 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia Suku/bangsa: Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Samban 1/00

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan kenceng-lenceng sejak pukul 16.00 WIB
3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Jumlah : 3 kali ganti pembalut/hari full
Siklus : 28 hari Keluhan : tidak ada
Lama : 10 hari Keputihan : sebelum dan sesudah haid
Warna : merah segar
4. Riwayat Pernikahan
Usia saat menikah : 20 tahun
Pernikahan ke : 1 (pertama)
Lama pernikahan : 11 tahun
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak pukul 16.00 WIB

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Asma : tidak ada Kanker: tidak ada
DM : tidak ada Torch : tidak ada
Hipertensi : tidak ada Hepatitis : tidak ada
Paru : tidak ada Operasi yang pernah dialami : tidak ada
TBC : tidak ada Lain-lain : tidak ada
c. Riwayat kesehatan keluarga
Asma : tidak ada Kanker: tidak ada
DM : tidak ada Torch : tidak ada
Hipertensi : tidak ada Hepatitis : tidak ada
Paru : tidak ada Operasi yang pernah dialami : tidak ada
TBC : tidak ada Lain-lain : tidak ada

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No Tgl Jenis Penyulit/ Penolong BBL Nifas Keadaan Ket
Lahir Persalinan Komplikasi Anak
1. 14-11- Spontan Tidak ada Bidan 2,4 kg normal Hidup L
2008 sehat
2. 11-05- Spontan Tidak ada Bidan 2,7 kg normal Hidup P
2018 sehat

7. Riwayat kehamilan sekarang

G3P2A0
HPHT : 14-06-2020
HPL : 21 -03-2021
Umur Kehamilan : 38+2 minggu
Imunisasi TT : TT 5
Tempat Pemeriksaan : Bidan
 Gerakan janin pertama kali UK 22 minggu
Tgl UK Keluhan Terapi Tempat
TM 1 15+3 mgg Tidak ada Fe 1x1 Bidan
keluhan
TM 1 20 mgg Pusing, perut Anelat 1x1 Bidan
bagian atas nyeri, B6 1x1
semalam muntah
+4
TM 2 27 mgg Tidak ada SF 1x1 Bidan
keluhan Vit C 1x1
+4
TM 3 36 mgg Tidak ada Anelat 1x1 Bidan
keluhan

8. Tanda Persalinan
a. Kontraksi : 5x10’/30”
b. Lokasi ketidaknyamanan : nyeri perut menjalan sampai ke pinggang
c. Pengeluaran pervaginam : lendir darah

9. Riwayat kontrasepsi
Jenis Tahun Lama keluhan Tahun Alasan
kontrasepsi Pemakaian pakai lepas lepas
SUNTIK 2008 10 Tahun Tidak ada 2016 Ingin
menambah
anak
Suntik 2018 2 tahun Tidak ada 2019 Ingin
menambah
anak
Rencana setelah persalinan : Implant

10. Data kebiasaan sehari-hari

N Pola perubahan Sebelum persalinan Setelah persalinan
O
1. Pola Nutrisi Frekuensi : Frekuensi : 3x/hari
3x/hariKomposisi : nasi, Komposisi : nasi, sayur,
sayur, lauk, buah lauk, kurma
 Keluhan : tidak ada
2. Eliminasi Frekuensi : 5-6x/ hari Frekuensi : 1x/ hari
BAK Warna : kuning jernih Warna : kuning pekat
Bau : khas amoniak Keluhan : tidak ada
BAK terakhir tanggal : 24-
03-2021, jam : 11.45 wib

BAB Frekuensi : 1-2x/hari BELUM BAB

Konsistensi : lembek
Warna : coklat kekuningan
Bau : khas feses
3. Pola Siang : 2 jam Ibu belum tidur
istirahat/tidur Malam : 8 jam
4. Kebersihan diri Mandi : 2x/hari Mandi : 1x/ hari
Keramas : 3x/minggu Keramas : belum keramas
Gosok gigi : 2x/ hari Gosok gigi : 1x/ hari
Ganti pakaian : 2x/ hari Ganti pakaian : 1x/ hari
5. Pola seksual Frekuensi : 2x/ minggu Ibu belum melakuakn
Keluhan : tidak ada hubungan seksual

11. Data Psikologis

Ibu mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran anak ketiganya
12. Data Sosial Budaya
Ibu mengatakan hubungan ibu dan lingkungan sekitar berjalan dengan baik dan ibu
tidak mempercayai mitos atau adat budaya di sekitar rumahnya.
13. Data Spiritual
Ibu mengatakan ibu belum bisa menjalankan ibadah sholat 5 waktu seperti biasanya
dan ibu hanya bisa berdoa.
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV TD : 110/80 mmHg
 S : 36,7oC
N : 84x/ menit
RR : 20x/ menit
d. TB : 145 cm
e. BB sebelum hamil : 39 kg
f. BB selama hamil : 55 kg
g. LILA : 24 cm

2. Status Present
Kulit : turgor kulit normal. Lembab
Kepala : mesochepal, tidak ada oedema
Rambut : bersih, tidak rontok, tidak berketombe, rambut tidak kering
Muka : simetris, tidak ada oedema
Mata : simetris, pandangan mata tidak kabur, konjungtiva berwarna merah
muda, sklera berwarna putih
Hidung : bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada polip
Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan
Mulut : bersih, tidak ada stomatisi, tidak ada caries dentis, tidak ada gingivitis
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Jantung : normal, suara jantung dalam batas normal
Paru-paru : normal, tidak ada suara tambahan seperti wheezing dan ronchi
Payudara : puting menonjol, tidak ada nyeri tekan, hyperpigmentasi areola, ASI
sudah keluar
Abdomen : tidak ada oedema, tidak ada luka bekas operasi
Hepar : tidak ada nyeri tekan, tidak ada oedema
Linea alba/rubra : ada, berwarna kecokelatan, pada abdomen memanjang
Striae gravid : ada
Genetalia luar : tidak ada kelainan, pengeluaran lendir darah
Genetalia dalam : tidak ada kelainan, pengeluaran lendir darah
Ektremitas atas : simetris, tidak ada oedema, tidak ada luka bekas operasi
 Ektremitas bawah : simetris, tidak ada oedema, tidak ada luka bekas operasi, tidak
ada varises
3. Status Obstetri
a. Inspeksi
1) Muka : simetris
2) Mammae : simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi areola
3) Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
b. Palpasi
1) TFU : 27 cm
2) Leopold I : bagian fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting seperti
bokong.
TFU 3 jari di bawah P.X
3) Leopold II : bagian kiri perut ibu teraba keras memanjang seperti papan seperti
punggung, bagian kanan teraba kecil-kecil seperti ektremitas
4) Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, melenting
kemungkinan adalah kepala dan sudah tidak bisa di goyangkan
5) Leopold IV : sudah masuk PAP (divergent)

4. Auskultasi
DJJ : punctum maksimum perut kiri ibu, frekuensi : 134x/ menit, reguler
5. Perkusi
Reflek patella : ada (kanan/kiri)
TBJ : (27-11)x155 = 2.400 gr
HIS : keras / kuat
6. Pemeriksaan penunjang
HB : Tidak di lakukan
Urine reduksi : negative
Urine protein : negative
Pemeriksaan dalam
a. Vulva, vagina : licin
b. Pembukaan serviks : 3 cm
 c. Keadaan jalan lahir : tidak ada robekan
d. Kulit ketuban : utuh
e. Air ketuban : utuh
f. Bagian terendah janin : kepala penurunan H II
g. Molase tulang tengkorak : 0 (tidak ada molase)
h. Lain-lain : tidak ada

II. INTEPRETASI DATA

Tanggal : 14-03-2021 Jam : 22.00 WIB
a. Diagnosa Kebidanan
Ny. T umur 31 tahun G3P2A0 UK 38+2minggu, janin tunggal, hidup, intrauteri, puki,
preskep, sudah masuk PAP, inpartu kala I fase laten
DS : Ibu mengatakan ia bernama Ny. T
Ibu mengatakan ia berumur 31 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiganya
Ibu mengatakan belum pernah keguguran

DO : keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis
TTV TD : 110/80 mmHg
S : 36,7oC
N : 84x/ menit
RR : 20x/ menit
VT : ᴓ 3 cm
Leopold I : bagian fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting seperti
bokong.
TFU 3 jari di bawah P.X
Leopold II : bagian kiri perut ibu teraba keras memanjang seperti papan seperti
punggung, bagian kanan teraba kecil-kecil seperti ektremitas
Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, melenting
kemungkinan adalah kepala dan sudah tidak bisa di goyangkan
 Leopold IV : sudah masuk PAP (divergent)

a. Masalah : tidak ada

b. Kebutuhan : tidak ada

III. DIAGNOSA KEBIDANAN

Tanggal : 14-03-2021 Jam : 22.05 WIB
TIDAK ADA
IV. ANTISIPASI
Tanggal : 14-03-2021 Jam : 22.05 WIB
TIDAK ADA
V. INTERVENSI
Tanggal : 14-03-2021 Jam : 22.15WIB
1. Lakukan pengawasan 10
2. Anjurkan ibu untuk aktif bergerak mandiri
3. Anjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela kontraksi
4. Anjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman
5. Dokumentasikan semua tindakan
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 14-03-2021 Jam : 22.35 WIB
1. Melakukan pengawasan 10
TD : 110/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/ menit
S : 36,7ᵒC
DJJ : 140x/ menit
BR : tidak ada
HIS : 5x.10’.35”/keras kuat
PPV : lendir darah
KK : utuh
Tanda gejala kala II : belum ada
 2. Menganjurkan ibu untuk aktif bergerak agar mempercepat proses penurunan kepala.
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum di saat tidak ada kontraksi
4. Menganjurkan ibu untuk miring ke arah kiri agar suplai oksigen berjalan lancar
5. Melakukan evaluasi kesejahteraan ibu dan janin sesuai partograf
VII. EVALUASI
Tanggal : 14-03-2021 Jam : 23.00 WIB
1. Ibu telah dilakukan pengawasan 10
2. Ibu bersedia untuk aktif bergerak
3. Ibu bersedia untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi
4. Ibu bersedia untuk miring kiri
5. Telah dilakukan pemantauan sesuai partograf

Mahasiswa

(Mar’atus Sholihah)

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ana Mufidaturrosida, S.ST.MPH.) (Hj.Sundari, S.SiT.,Keb.MM.)