BAB III

LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT

IDENTITAS PRIBADI
Nama : Ratna Ida NST
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Kawin
Agama / Suku : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Letda Sujono No. 79 Lk. VI
ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama :Demam

Telaah :

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan keluhan demam
sejak 2 minggu yang lalu, demam bersifat naik turun dengan frekuensi 5 jam
sekali demam muncul. Sebelum demam muncul didahului oleh keluhan sakit
kepala dan menggigil, sakit kepala seperti ditekan – tekan.

Pasein juga mengeluhkan mual dan muntah. Muntah dengan frekuensi 3

kali/sehari berisi ampas makanan dan lendir sebanyak lebih dari aqua gelas. Sejak
2 minggu yang lalu juga pasien mengeluhkan nyeri perut bagian kanan atas nyeri
seperti ditusuk – tusuk dengan frekuensi 3 – 5 kali/sehari. Nyeri datang secara tiba
– tiba didahului perut mulas. Nyeri bersifat terus menjalar sampai ke punggung
dan pundak, dan ketika pasien menarik nafas nyeri bertambah dan nyeri tertahan.

Pasien juga mengatakan nyeri perut kanan atas disertai perut kembung dan
terasa terlilit. Pasien juga mengeluhkan sendawa berlebih. Pasien juga
 36

mengeluhkan kaki terasa kebas, nafsu makan berkurang dan penurunan berat
badan.

BAK : 7x/sehari, berwarna teh pekat

BAB : 1x/sehari, konsistensi cair berwarna hijau

RPT : Tidak ada

RPO : Antasida

RPK : Tidak ada

R. Alergi : Tidak ada

R. Kebiasaan : Jarang makan buah

ANAMNESA UMUM

- Badan kurang enak : Ya - Tidur : Tidak terganggu

- Merasa Lemas : Ya - Berat badan : Overweight
- Merasa kurang sehat : Ya - Malas : Ya
- Menggigil : Ya - Demam : Ya
- Nafsu makan : Menurun - Pening : Ya

ANAMNESA ORGAN

1. COR
- Dyspneu d’effort : Tidak - Cyanosis : Tidak
- Dyspnea d’repos : Tidak - Angina pectoris : Tidak
- Oedema : Tidak - Palpitasi cordis : Tidak
- Nokturia : Tidak - Asma Cardiale : Tidak

2. SIRKULASI PERIFER
- Claudicatio intermitten : Tidak - Gangguan tropis : Tidak
- Sakit waktu istirahat : Tidak - Kebas- kebas : Ya
- Rasa mati Ujung jari : Tidak
 37

3. TRAKTUS RESPIRATORIUS
- Batuk : Ya - Stidor : Tidak
- Berdahak : Ya - Sesak nafas : Ya
- Haemoptoe : Tidak - cuping hidung : Tidak
- Sakit dada saat bernafas : Tidak - Suara parau : Tidak

4. TRAKTUS DIGESTIVUS
a. Lambung
- Sakit di epigastrium : Tidak - Sendawa : Ya
- Rasa panas epigastrium : Tidak - Anoreksia : Ya
- Muntah : Ya, 3 – 5x/hari, - Mual-mual : Ya
Ampas makanan
- Hematemesis : Tidak - Ructus : Ya
- Dysphagia : Tidak - Feotor ex ore : Tidak
- Pyrosis : Tidak

b. Usus
- Sakit di abdomen : Tidak - Melena : Tidak
- Borborygmi : Tidak - Tenesmi : Tidak
- Defekasi : Ya, 1x/sehari cair - Haemoroid : Tidak
- Flatulensi : Tidak
- Obstipasi : Tidak
- Diare : Tidak

c. Hati dan Saluran Empedu

- Sakit perut kanan : Ya - Gatal dikulit : Tidak
Memancar ke : Punggung
- Kolik : Ya - Asites : Tidak
- Ikterus : Tidak - Oedema : Tidak
- Berak dempul : Tidak
 38

5. GINJAL DAN SALURAN KENCING

- Muka sembab : Tidak
- Kolik : Tidak
- Miksi (Freq, warna, sebelum/sesudah miksi, mengedan) : Ya, 7x/hari
berwarna teh pekat
- Polyuria : Tidak
- Sakit pinggang memancar ke : Tidak
- Oliguria : Tidak
- Anuria : Tidak
- Polakisuria : Tidak

6. SENDI
- Sakit : Tidak - Sakit digerakan : Tidak
- Sendi kaku : Tidak - Bengkak : Tidak
- Merah : Tidak - Stand abnormal : Tidak

7. TULANG
- Sakit : Tidak - Fraktur spontan : Tidak
- Bengkak : Tidak - Deformasi : Tidak

8. OTOT
- Sakit : Tidak - Kejang-kejang : Tidak
- Kebas-kebas : Tidak - Atrofi : Tidak

9. DARAH
- Sakit dimulut dan lidah : Tidak - Muka pucat : Ya
- Mata berkunang-kunang : Tidak - Bengkak : Tidak
- Pembengkakan kelenjar : Tidak - Penyakit darah : Tidak
- Merah dikulit : Tidak - Perdarahan subkutan : Tidak
 39

10. ENDOKRIN
a. Pankreas
- Polidipsi : Tidak - Pruritus : Tidak
- Polifagi : Tidak - Pyorrhea : Tidak
- Poliuri : Tidak

b. Tiroid
- Nervositas : Tidak - Struma : Tidak
- Exoftalmus : Tidak - Miksodem : Tidak

c. Hipofisis
Akromegali : Tidak Distrofi Adipos : Tidak

11. FUNGSI GENITAL

- Menarche : 14 tahun - Ereksi : Tidak
- Siklus Haid : Teratur - Libido sexual : Tidak
- Menopause :- - Coitus : Tidak
- G/P/A :4/3/1

12. SUSUNAN SYARAF

- Hipoastesia : Tidak - Sakit kepala : Ya
- Parastesia : Tidak - Gerakan tics : Tidak
- Spasme : Tidak - Paralisis : Tidak

13. PANCA INDRA

- Penglihatan : Normal -Pengecapan : Normal
- Pendengaran : Normal -Perasaan : Normal
- Penciuman : Normal

14. PSIKIS
- Mudah Tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak
- Takut : Tidak - Lekas marah : Tidak
 40

- Gelisah : Tidak

15. KEADAAN SOSIAL

- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Hygiene : Bersih
Anamnesa Penyakit Terdahulu : Tidak Ada

Riwayat Pemakaian Obat : Antasida

Anamnesa Penyakit Veneris

- Bengkak Kelenjar Regional : Tidak ditanyakan

- Luka-luka dikemaluan : Tidak ditanyakan
- Pyuria : Tidak ditanyakan
- Bisul-Bisul : Tidak ditanyakan

Anamnesa Intoksikasi : Tidak ada

Anamnesa Makanan

- Nasi : Ya, frek 3x/ Hari - Sayur sayuran : Ya

- Ikan : Ya - Daging : Ya
Anamnesa Family

- Penyakit-penyakit family : Tidak ada

- Penyakit seperti orang sakit : Tidak ada
- Anak: 4, Hidup: 3, Mati 1

STATUS PRESENT

Keadaan Umum

- Sensorium : Composmentis
- Tekanan Darah : 88/50 mmHg
- Temperatur : 38,5⁰ C
- Pernafasan : 24x/ menit, reguler, tipe pernafasan Thoraco
Abdominal
 41

- Nadi : 80x/ menit, equal, keras

Keadaan Penyakit

- Anemi : Tidak - Eritema : Tidak

- Ikterus : Tidak - Turgor : Baik, ≥2 menit
- Sianosis : Tidak - Gerakan Aktif : Ya
- Dispnoe : Tidak - Sikap tidur paksa : Ya
- Edema : Tidak
Keadaan Gizi

- BB : 70 kg

- TB : 150 cm

BB 70 BB 70
RBW : = =
TB−100 150−100 IMT : T B 150 =31 kg/m²
( )² ( )²
X100%=140% 100 100

Kesan : Overweight Kesan : Obesitas

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Sakit kalau dipegang : Tidak
- Perubahan lokal : Tidak
a. Muka
- Sembab : Tidak Parese : Tidak
- Pucat : Tidak gangguan lokal : Tidak
- Kuning : Tidak
b. Mata
- Stand Mata : Normal - Ikterus : Tidak
- Gerakan : Ke Segala arah - Anemia : Tidak
- Reaksi pupil : Direk +/+, Isokor - Eksoftalmos : Tidak
- Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak
 42

c. Telinga
- Sekret : Tidak diperiksa -Bentuk :Simetris
- Radang : Tidak - Atrofi :Tidak
d. Hidung
- Sekret : Tidak diperiksa - Benjolan-benjolan:Tidak ada
- Bentuk : Simetris
e. Bibir
- Sianosis : Tidak - Kering : Ya
- Pucat : Tidak - Radang : Tidak
f. Gigi
- Karies : Tidak dijumpai
- Jumlah : Tidak di hitung
- Pertumbuhan : Normal
- Pyorroe alveolaris : Tidak dijumpai
g. Lidah
- Kering : Tidak - Beslag : Tidak
- Pucat : Tidak - Tremor : Tidak
e. Tonsil
- Merah : Tidak dijumpai - Membran : Tidak
- Bengkak : Tidak dijumpai - Angina lacunaris : Tidak
- Beslag : Tidak dijumpai
2. Leher
- Struma : Tidak ada - Torticolis : Tidak
- Kelenjar bengkak : Tidak ada - Venektasi : Tidak
- Pulsasi Vena : Teraba
- Posisi trachea : Medial - Sakit/ nyeri tekan : Tidak
- TVJ : R-2 cm H2O - Kosta servikalis : Tidak
3. Thorax Depan
Inspeksi

- Bentuk : Fusiformis - Venektasi : Tidak

- Simetris/asimetris : Simetris - Ginekomastia : Tidak
- Spider Nevi : Tidak - Pembengkakan : Tidak
 43

- Bendungan Vena : Tidak - Pulsasi verbal : Tidak

- Ketinggalan bernafas : Tidak - Mammae : simetris

Palpasi

- Nyeri tekan : Tidak

- Fremitus suara : Kanan = kiri (sama kuat)
- Fremissemen : Tidak
- Iktus : Tidak teraba

a. Lokasi :- -
b. Kuat angkat :- -
c. Melebar :- -
d. Iktus Negatif :-

Perkusi

- Suara perkusi paru : Sonor dikedua lapang paru

- Batas paru hati :
a. Relatif : ICS V linea midclavicularis dextra
b. Absolut : ICS VI Iinea midclavicularis sinistra
- Gerakan bebas : 2 cm
- Batas Jantung :
A. Atas : ICS III linea parasternalis sinistra
B. Kanan : ICS IV linea sternalis dextra
C.Kiri : ICS V 2cm ke arah medial linea Midclavicularis sinistra

Auskultasi

- Paru –paru
o Suara pernafasan : Vesikuler dikedua lapang paru
o Suara Tambahan : Tidak Ada
a. Ronchi Basah : -
b. Ronchi Kering: -
c. Krepirtasi :-
d. Gesek Pelura : -
- Cor :
 44

o Heart Rate : 80x/i, Reguler, Intensitas (Keras)

o Suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)
o Suara tambahan :
a. Desah jantung fungsionil/organis : Tidak
b. Gesek pericardial/pleurocardial : Tidak

4. Thorax belakang
Inspeksi

- Bentuk : Fusiformis
- Spider nevi : Tidak Scapulae alta : Tidak
- Simetris/tidak : Simetris Ketinggalan bernafas : Tidak
- Benjolan : Tidak dijumpai Venektasi : Tidak
Palpasi

- Nyeri tekan : Tidak

- Fremitus suara : Kanan = kiri (sama kuat)
- Penonjolan : Tidak
Perkusi

- Suara perkusi paru : Sonor dikedua lapang paru

- Gerakan bebas : 2 cm
- Batas bawah paru :
- A. Kanan : Sonor di Proc. Spinosus Vertebra IX
- B. Kiri : Sonor di Proc. Spinosus Vertebra X
Auskultasi

- Pernafasan : Vesikuler di kedua lapang paru

- Suara tambahan : Tidak ada
 45

Nyeri tekan (+) pada area

hipocondriaca dextra
menjalar sampai epigastrium
dan hipocondriaca sinistra

5. Abdomen
Inspeksi

- Bengkak : Tidak
- Venektasi : Tidak
- Gembung : Tidak
- Sirkulasi Collateral : Tidak
- Pulsasi : Tidak
Palpasi

- Defens muskular : Tidak

- Nyeri tekan : Tidak
- Lien : Tidak teraba
- Ren : Tidak teraba
- Hepar : Tidak teraba
 Pinggir :-
 Konsistensi :-
 Nyeri Tekan :-
Perkusi

- Pekak hati : Ya
- Pekak beralih : Tidak
Auskultasi
 46

- Peristaltik usus : 7x/ menit

6. Genitalia

- Luka : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Sikatrik : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nanah : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Hernia : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Extremitas
a. Atas Dextra Sinistra
- Bengkak : Tidak Tidak
- Merah : Tidak Tidak
- Stand abnormal : Tidak Tidak
- Gangguan fungsi : Tidak Tidak
- Tes Rumpelit : Tidak
- Refleks :
o Bisep : ++ ++
o Trisep : ++ ++
- Radio periost :+ +
b. Bawah
- Bengkak : Tidak Tidak
- Hiperemis : Tidak Tidak
- Edema : Tidak Tidak
- Pucat : Tidak Tidak
- Gangguan fungsi : Tidak Tidak
- Varises : Tidak Tidak
- Refleks
o KPR : ++ ++
o APR : ++ ++
o Struple :+ +

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah
 47

Darah Rutin
Hb 8,7 g/dL
Eritrosit 3.27 106/µL
Leukosit 16190 /µL
Hematokrit 25,1 %
Trombosit 108.000 /µL
Index Eritrosit
MCV 76,9 fL
MCH 26,6 Pg
MCHC 34,6 %
Jenis Leukosit
Eosinofil 2,8 %
Basofil 0,3 %
N. Stab 0 %
N. Seg 87,1 %
Limfosit 7,1 %
Monosit 2,7 %
Fungsi Hati
Bilirubin Total 3,5 mg/dL
Bilirubin Direk 2,0 mg/dL
AST (SGOT) 35 m/L
ALT (SGPT) 30 m/L

RESUME

Anamnesis

Keluhan Utama : Febris

Telaah :
 48

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan

keluhan febris sejak 2 minggu yang lalu, febris bersifat naik turun dengan
frekuensi 5 jam sekali febris muncul. Sebelum febris muncul didahului
oleh keluhan cephalgia (+) dan menggigil (+), cephalgia seperti ditekan –
tekan.

Pasein juga mengeluhkan nausea dan vomitus. Vomitus dengan

frekuensi 3 kali/sehari berisi ampas makanan dan lendir sebanyak lebih
dari aqua gelas. Sejak 2 minggu yang lalu juga pasien mengeluhkan nyeri
di regio hipocondriaca dextra, nyeri seperti ditusuk – tusuk dengan
frekuensi 3 – 5 kali/sehari. Nyeri datang secara tiba – tiba didahului perut
mulas. Nyeri bersifat terus menjalar sampai ke vertebrae dan pundak, dan
ketika pasien menarik nafas nyeri bertambah dan nyeri tertahan.

Pasien juga mengatakan nyeri di regio hipocondriaca dextra

disertai flatuens dan terasa terlilit. Pasien juga mengeluhkan ructus
berlebih. Pasien juga mengeluhkan kaki terasa kebas, anorexia dan
penurunan berat badan.

BAK : 7x/sehari, berwarna teh pekat

BAB : 1x/sehari, konsistensi cair berwarna hijau

RPT : Tidak ada

RPO : Antasida

RPK : Tidak ada

R. Alergi : Tidak ada

R. Kebiasaan : Jarang makan buah

Status Present

Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi

Sens : Composmentis Anemia :Tidak TB :150cm
TD : 88/50 mmHg Ikterus : Tidak BB : 70kg
 49

Nadi : 80x/ menit Sianosis : Tidak 70

RBW = X
150−100
Nafas : 24x/ menit Dyspnoe : Tidak
100%
Suhu : 38,50 C Edema : Tidak
= 143%
Eritema : Tidak
Kesan : Overweight
Turgor : Baik ,< 2 menit
70
Gerakan aktif : Ya
IMT = 150
Sikap tidur paksa : Ya ( )²
100
=31 kg/m2
Kesan : Baik Kesan : Baik Kesan: Overweight

Kesan : Overweight
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas Normal
Abdomen : Nyeri di regio hipocondriaca dextra mejalar ke
epigastrium dan hipocondriaca sinistra
Extremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium

- Darah : Darah rutin, Indeks Eritrosit, Jenis Leukosit, Fungsi Hati.

- Urin :-
- Tinja :-
- Dll :-
Diagnosa Banding

a. Kolelitiasis
b. Kolesistitis
c. Pankreatitis
d. Hepatitis
e. Gastroenteritis
Diagnosis Sementara : Kolelitiasis

Terapi
 50

1. Aktivitas :Tirah baring

2. Diet :M II
3. Medikamentosa :
- IVFD NaCl 0,9% 30gtt/i
- Inj. Novalgin 500 ml/1 amp/8jam
- Inj. Ranitidine 25 mg/ml 1 amp/12 jam
- Inj. Cefotaxime 0,5 mg/1 amp/8 jam
- Sucralfat syr 500 mg 3 x C I
- Domperidon tab 10 mg 3 x 1
- Ursodeoxycholi tab 15 mg 1 x 1

4. Pemeriksaan Anjuran / Usul :

 Foto polos abdomen
 Ultrasonografi
 Kolesistografi
 Magnetic Resonance Cholongio Pankreatografi
39