BAB 3 Fix
BAB 3 Fix
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PRIBADI
Nama : Ratna Ida NST
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Kawin
Agama / Suku : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Letda Sujono No. 79 Lk. VI
ANAMNESA PENYAKIT
Telaah :
Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan keluhan demam
sejak 2 minggu yang lalu, demam bersifat naik turun dengan frekuensi 5 jam
sekali demam muncul. Sebelum demam muncul didahului oleh keluhan sakit
kepala dan menggigil, sakit kepala seperti ditekan – tekan.
Pasien juga mengatakan nyeri perut kanan atas disertai perut kembung dan
terasa terlilit. Pasien juga mengeluhkan sendawa berlebih. Pasien juga
36
mengeluhkan kaki terasa kebas, nafsu makan berkurang dan penurunan berat
badan.
RPO : Antasida
ANAMNESA UMUM
ANAMNESA ORGAN
1. COR
- Dyspneu d’effort : Tidak - Cyanosis : Tidak
- Dyspnea d’repos : Tidak - Angina pectoris : Tidak
- Oedema : Tidak - Palpitasi cordis : Tidak
- Nokturia : Tidak - Asma Cardiale : Tidak
2. SIRKULASI PERIFER
- Claudicatio intermitten : Tidak - Gangguan tropis : Tidak
- Sakit waktu istirahat : Tidak - Kebas- kebas : Ya
- Rasa mati Ujung jari : Tidak
37
3. TRAKTUS RESPIRATORIUS
- Batuk : Ya - Stidor : Tidak
- Berdahak : Ya - Sesak nafas : Ya
- Haemoptoe : Tidak - cuping hidung : Tidak
- Sakit dada saat bernafas : Tidak - Suara parau : Tidak
4. TRAKTUS DIGESTIVUS
a. Lambung
- Sakit di epigastrium : Tidak - Sendawa : Ya
- Rasa panas epigastrium : Tidak - Anoreksia : Ya
- Muntah : Ya, 3 – 5x/hari, - Mual-mual : Ya
Ampas makanan
- Hematemesis : Tidak - Ructus : Ya
- Dysphagia : Tidak - Feotor ex ore : Tidak
- Pyrosis : Tidak
b. Usus
- Sakit di abdomen : Tidak - Melena : Tidak
- Borborygmi : Tidak - Tenesmi : Tidak
- Defekasi : Ya, 1x/sehari cair - Haemoroid : Tidak
- Flatulensi : Tidak
- Obstipasi : Tidak
- Diare : Tidak
6. SENDI
- Sakit : Tidak - Sakit digerakan : Tidak
- Sendi kaku : Tidak - Bengkak : Tidak
- Merah : Tidak - Stand abnormal : Tidak
7. TULANG
- Sakit : Tidak - Fraktur spontan : Tidak
- Bengkak : Tidak - Deformasi : Tidak
8. OTOT
- Sakit : Tidak - Kejang-kejang : Tidak
- Kebas-kebas : Tidak - Atrofi : Tidak
9. DARAH
- Sakit dimulut dan lidah : Tidak - Muka pucat : Ya
- Mata berkunang-kunang : Tidak - Bengkak : Tidak
- Pembengkakan kelenjar : Tidak - Penyakit darah : Tidak
- Merah dikulit : Tidak - Perdarahan subkutan : Tidak
39
10. ENDOKRIN
a. Pankreas
- Polidipsi : Tidak - Pruritus : Tidak
- Polifagi : Tidak - Pyorrhea : Tidak
- Poliuri : Tidak
b. Tiroid
- Nervositas : Tidak - Struma : Tidak
- Exoftalmus : Tidak - Miksodem : Tidak
c. Hipofisis
Akromegali : Tidak Distrofi Adipos : Tidak
14. PSIKIS
- Mudah Tersinggung : Tidak - Pelupa : Tidak
- Takut : Tidak - Lekas marah : Tidak
40
- Gelisah : Tidak
Anamnesa Makanan
STATUS PRESENT
Keadaan Umum
- Sensorium : Composmentis
- Tekanan Darah : 88/50 mmHg
- Temperatur : 38,5⁰ C
- Pernafasan : 24x/ menit, reguler, tipe pernafasan Thoraco
Abdominal
41
- BB : 70 kg
- TB : 150 cm
BB 70 BB 70
RBW : = =
TB−100 150−100 IMT : T B 150 =31 kg/m²
( )² ( )²
X100%=140% 100 100
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Sakit kalau dipegang : Tidak
- Perubahan lokal : Tidak
a. Muka
- Sembab : Tidak Parese : Tidak
- Pucat : Tidak gangguan lokal : Tidak
- Kuning : Tidak
b. Mata
- Stand Mata : Normal - Ikterus : Tidak
- Gerakan : Ke Segala arah - Anemia : Tidak
- Reaksi pupil : Direk +/+, Isokor - Eksoftalmos : Tidak
- Ptosis : Tidak - Gangguan lokal : Tidak
42
c. Telinga
- Sekret : Tidak diperiksa -Bentuk :Simetris
- Radang : Tidak - Atrofi :Tidak
d. Hidung
- Sekret : Tidak diperiksa - Benjolan-benjolan:Tidak ada
- Bentuk : Simetris
e. Bibir
- Sianosis : Tidak - Kering : Ya
- Pucat : Tidak - Radang : Tidak
f. Gigi
- Karies : Tidak dijumpai
- Jumlah : Tidak di hitung
- Pertumbuhan : Normal
- Pyorroe alveolaris : Tidak dijumpai
g. Lidah
- Kering : Tidak - Beslag : Tidak
- Pucat : Tidak - Tremor : Tidak
e. Tonsil
- Merah : Tidak dijumpai - Membran : Tidak
- Bengkak : Tidak dijumpai - Angina lacunaris : Tidak
- Beslag : Tidak dijumpai
2. Leher
- Struma : Tidak ada - Torticolis : Tidak
- Kelenjar bengkak : Tidak ada - Venektasi : Tidak
- Pulsasi Vena : Teraba
- Posisi trachea : Medial - Sakit/ nyeri tekan : Tidak
- TVJ : R-2 cm H2O - Kosta servikalis : Tidak
3. Thorax Depan
Inspeksi
Palpasi
a. Lokasi :- -
b. Kuat angkat :- -
c. Melebar :- -
d. Iktus Negatif :-
Perkusi
Auskultasi
- Paru –paru
o Suara pernafasan : Vesikuler dikedua lapang paru
o Suara Tambahan : Tidak Ada
a. Ronchi Basah : -
b. Ronchi Kering: -
c. Krepirtasi :-
d. Gesek Pelura : -
- Cor :
44
4. Thorax belakang
Inspeksi
- Bentuk : Fusiformis
- Spider nevi : Tidak Scapulae alta : Tidak
- Simetris/tidak : Simetris Ketinggalan bernafas : Tidak
- Benjolan : Tidak dijumpai Venektasi : Tidak
Palpasi
5. Abdomen
Inspeksi
- Bengkak : Tidak
- Venektasi : Tidak
- Gembung : Tidak
- Sirkulasi Collateral : Tidak
- Pulsasi : Tidak
Palpasi
- Pekak hati : Ya
- Pekak beralih : Tidak
Auskultasi
46
7. Extremitas
a. Atas Dextra Sinistra
- Bengkak : Tidak Tidak
- Merah : Tidak Tidak
- Stand abnormal : Tidak Tidak
- Gangguan fungsi : Tidak Tidak
- Tes Rumpelit : Tidak
- Refleks :
o Bisep : ++ ++
o Trisep : ++ ++
- Radio periost :+ +
b. Bawah
- Bengkak : Tidak Tidak
- Hiperemis : Tidak Tidak
- Edema : Tidak Tidak
- Pucat : Tidak Tidak
- Gangguan fungsi : Tidak Tidak
- Varises : Tidak Tidak
- Refleks
o KPR : ++ ++
o APR : ++ ++
o Struple :+ +
Darah
47
Darah Rutin
Hb 8,7 g/dL
Eritrosit 3.27 106/µL
Leukosit 16190 /µL
Hematokrit 25,1 %
Trombosit 108.000 /µL
Index Eritrosit
MCV 76,9 fL
MCH 26,6 Pg
MCHC 34,6 %
Jenis Leukosit
Eosinofil 2,8 %
Basofil 0,3 %
N. Stab 0 %
N. Seg 87,1 %
Limfosit 7,1 %
Monosit 2,7 %
Fungsi Hati
Bilirubin Total 3,5 mg/dL
Bilirubin Direk 2,0 mg/dL
AST (SGOT) 35 m/L
ALT (SGPT) 30 m/L
RESUME
Anamnesis
Telaah :
48
RPO : Antasida
Status Present
Kesan : Overweight
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas Normal
Abdomen : Nyeri di regio hipocondriaca dextra mejalar ke
epigastrium dan hipocondriaca sinistra
Extremitas : Dalam batas normal
Pemeriksaan Laboratorium
a. Kolelitiasis
b. Kolesistitis
c. Pankreatitis
d. Hepatitis
e. Gastroenteritis
Diagnosis Sementara : Kolelitiasis
Terapi
50