POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN

JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu

Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

Nama : ………………...…………………………………………….
Nim : ………………...…………………………………………….
Tingkat / Semester : ………………...…………………………………………….
Tempat Praktik : …………………………...………………………………….

MANAJEMEN KEBIDANAN VARNEY

PADA AKSEPTOR KB

Tanggal Masuk : ………………………………….

No. Register : ………………………………….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama Klien : …………………………. Nama Suami : ………………………….
No tlp :…………………………. No Tlp :……………………
Umur : …………………………. Umur : ………………………….
Agama : …………………………. Agama : ………………………….
Suku/Bangsa : …………………………. Suku/Bangsa : ………………………….
Pendidikan : …………………………. Pendidikan : ………………………….
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : ………………………….
Alamat : …………………………. Alamat : ………………………….
No Hp : ………………………… No Hp : ………………………….
Penghasilan :…………………………..

B. ANAMNESA
1.Alasan berkunjung :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Haid
Menarche :……… Th, Siklus :……… Hr, Teratur / tidak
Lamanya :……… Hr, Banyak:……… x Ganti Pembalut/hr
Dismenorhoe: ada/tidak Konsistensi : …………. Bau :………………..
Fluor albus : ada/tidak

3. Riwayat Obstetri
 Jumlah anak lahir hidup
 Jumlah anak meninggal
 Persalinan terakhir
 Jenis persalinan terakhir
 Komplikasi
 Keadaan nifas terakhir
:…………………………………………………..
:…………………………………………………..
: ............................................................................
: .............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

4. Macam peserta KB
 Baru / Lama / Ganti cara
 Cara KB terakhir ( Bagi Peserta KB ) : ………………………………
 Riwayat pemakaian alat kontrasepsi :
No Kontrasepsi yg Lamanya Keluhan Selama Penanganan
pernah digunakan Pemakaian
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

5. Riwayat penyakit yang lalu & sekarang :

o Hepatitis o Adnexitis
o DM o Endometriosis
o Penyakit Jantung o Epilepsi
o Kelainan Pembuluh darah o TBC
o Hipertensi

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Tek. Darah :.............mmHg
 Suhu :............ x/Menit
 Respirasi :............ x/Menit
 Nadi :........... x/Menit
 Tinggi Badan :........... cm
 Berat badan :........... kg
 Kenaikan Berat Badan : ya/tidak Berat badan sebelum KB: kg
 Pemeriksaan Sistematik
1. Kepala
 Muka : Oedema : Ya/Tidak
 Jerawat : Ya/Tidak
 Cloasma : Ya/Tidak
 Mata : Konjungtiva : Pucat/Normal
 Sklera : Ikterik/Normal
2. Leher
 Pembesaran Kel. Tiroid : ...........................
 Tumor : ..........................
3. Dada & Axilla
 Pembesaran mammae : ............................
 Pengeluaran mammae : ............................
 Tumor mammae : ............................
 Pembesaran kelenjar getah bening : .....................
 Tumor : ..............................
 Nyeri tekan : ...........................
4. Palpasi abdomen
 Pembesaran : ............................
 Konsistensi :.............................
 Tumor : .............................
 Nyeri Tekan : ............................
5. Ano Genital (Pemasangan IUD)
a. Inspeksi vulva
 Tumor :...............................
 Edema : ...............................
 Fluor albus : ...............................
 Perdarahan : ...............................
 Varises : ...............................
b. Inspekulo
 Vagina : ...............................
 Porsio : ...............................
 Tanda2 peradangan : ...............................
 Varises : ...............................
c. Pemeriksaan Dalam
Keadaan vagina
 Edema : ...............................
 Tumor : ...............................
 Nyeri tekan : ...............................
6. Ekstremitas
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123

 Varices : ...............................
 Edema : ...............................
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa:

Data Dasar :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN

VI. PELAKSANAAN

VII. EVALUASI
POLTEKKES ‘AISYIYAH BANTEN
JL. Raya Cilegon Km 8, Desa Pejaten – Kramatwatu
Telp/Fax : ( 0254 ) 233309/233123