FORMULIR PENDAFTARAN

KEGIATAN WIRAUSAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .................................................................................................
NIM : .................................................................................................
Fakultas : .................................................................................................
Jurusan : .................................................................................................
Jabatan dalam tim : Ketua / Anggota*
Nama Usaha : .................................................................................................
Lokasi Usaha : .................................................................................................
.................................................................................................
Keahlian Khusus : .................................................................................................
No. Hp/WA : .................................................................................................
E-mail : .................................................................................................

Dengan ini menyatakan saya siap dan bersedia mengikuti kegiatan MBKM serta bersedia
mengikuti tata tertib maupun norma pelaksanaan yang telah diatur oleh UBB.

Bangka, ….. ………………….. 2021

Mengetahui, Mahasiswa,
Dosen Pembimbing Akademik

(……………………………………….) (…………..……..…………………)

Menyetujui,
Ketua Jurusan,

(………………………..…….………..)

*Coret yang tidak perlu