SURAT PERNYATAAN ORANG TUA PESERTA DIDIK

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama orangtua
Ayah : ……………………………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………………………
Wali : ……………………………………………………………………………
Alamat lengkap
Dusun/kampung : ……………………………………………………………………………
Lurah/desa : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………………………
Nomor HP
Ayah : ……………………………………………………………………………
Ibu : ……………………………………………………………………………
Wali : ……………………………………………………………………………
Sebagai orang tua dari
Nama siswa : ……………………………………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………………………………

Menyatakan untuk :

1. Mengizinkan anak saya mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka di sekolah berbasis
adaptasi kebiasaan baru;
2. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti ketentuan protokol
kesehatan pandemic Covid-19 di sekolah;
3. Bersedia menanggung risiko yang terjadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kab Sumedang, ........... Desember 2020

Orang Tua Peserta Didik

MATERAI
6000