CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor : Ns. Putrid Meutia, S.Kep Jabatan : Perawat Ahli Pertama Unit organisasi :PoliklinikVaksinasi

RSUD SULTAN ABDUL

Kab/Kota : ACEH TIMUR RumahSakit : Tanggal : 26 Januari 2021
AIZIZ SYAH PEUREULAK

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/Fasya
. Pusk KKP
nkeslainnya

1 Pos Pelayanan 1 Lhok Dalam PEUREULAK X

Keude
2 Pos Pelayanan2 PEUREULAK X
peureulek

3 Pos Pelayanan3 Keumuneng PEUREULAK X

4 Pos Pelayanan4 TUALANG PEUREULAK X

*) Berilahtanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulaisupervisi di pos
08.00
pelayanan (Pk.)

Selesaisupervisi di pos
12.00
pelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolomtipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasangtanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinatorterlatih dan menggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukanskrining dan

3 Y
menggunakan APD

4 Peralatanskriningtersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader dan Pengunjungmenggunakan masker kain Y

Mejapelayananantarpetugas dan tempat duduk

7 Y
antarpenunggumenjagajarakaman 1 – 2 meter

8 Sarana cucitangan di pintumasuk pos imunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada

1 Y
saatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler Y
 4 Vaksinator tidak menyentuhjarum dan tutupbotolsaatmengambilvaksin dan memberikanimunisasi Y

Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5 Y
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/mengisikartuimunisasielektr
6 Y
onikkepadapengunjung yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping Y

Tidakmenggunakanvaksin yang
9 telahdibukamelebihibataswaktu Y

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarum pada safety box     Y  

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping)     Y  

3 Safety box yang terisidiberi label dan diamankan       Y  

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah     Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia       Y  

2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan)   Y  

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? Y

E SUPERVISI        

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hariini       Y  

F COLD CHAIN        

Vaksindisimpandalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah)   Y  

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu Y

3 Vaksindisimpandalamsuhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier) Y

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung Y

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier   Y  

G LOGISTIK        

1 Jumlahvaksinmemadai       Y  

2 JumlahADS 0,5 ml memadai       Y  

3 Safety box memadai       Y  

4 Vaksintidakkadaluwarsa dan VVM A atau B       Y  

5 ADS tidakkadaluarsa Y
 6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksin dan logistic   Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

  Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara       Ya  

2 Ada informasikegiatandari radio/TV       Ya  

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader     Ya  

4 Mengetahuiumursasarankegiatan       Ya  

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu

1 Ya

2 Vaksindisimpan pada suhu 2-8° C Ya

3 Ada grafiksuhu (harian) Ya

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitaspenanganan KIPI tersedia Ya

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI Ya

3 Ada mekanismerujukan yang jelas Ya

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman Ya

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? Ya

Keterangan: Daftar tiliksupervisidapatdiisi dan dilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb