ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA (RESIKO)

PADA Ny. M DENGAN ANSIETAS

oleh:
Nurul Aeni Shoolihaa, S.Kep.
NIM 202311101045

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA (RESIKO)
PADA Ny. M DENGAN ANSIETAS

disusun guna memenuhi tugas pada Stase Keperawatan Jiwa Program Studi
Pendidikan Profesi Ners Fakultas Keperawatan Universitas Jember

oleh:
Nurul Aeni Shoolihaa, S.Kep
NIM 202311101045

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
(RISIKO)

A. IDENTITAS KLIEN
 Nama : Ny. M
Usia : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Cerai mati
Alamat : Jl.Raya Situbondo Rt 03 Rw 01, Kec.Tenggarang
Kab.Bondowoso

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Faktor presipitasi (sifat, sumber, waktu, jumlah)
- Sifat : Klien sering kawatir dan cemas karena dampak pandemi pada
perekonomian keluraganya.
- Sumber : Klien mengalami stressor yang diakibatkan oleh kondisi
ekonomi keluarga yaitu pemasukan yang semakin kecil tetapi pengeluaran
dan tanggungan yang harus dikeluarkan semakin bertambah.
- Waktu :Klien menjelaskan perasaan cemas telah di rasakan lebih dari
sebulan. Klien mengatakan sejak pandemi masih baru terjadi dampaknya
sudah sangat terasa.
- Jumlah : Klien mengeluhkan cemas sepanjang waktu, perasaan khawatir
karena klien sudah tidak bekerja, dalam keluarga yang bekerja hanya
menantu dari anaknya, yang harus menanggung 5 orang dalam keluarga.

2. Faktor predisposisi (biologis, psikologis, sosiokultural)

- Biologis: Klien mengatakan di usianya yang sudah tua sangat rentan sekali
terkena penyakit, klien juga terkadang mudah lelah. Klien sering
mengeluh sakit kepala karena beliau mempunyai riwayat hipertensi.
- Psikologis: klien mengatakan khawatir dengan pandemi karena usia klien
telah memasuki usia rentan tertular. Klien berusaha tetap sehat dengan
berolah raga kecil di depan rumah.
 - Sosiokultural: Klien mengatakan tidak ada riwayat pengalaman yang tidak
menyenangkan dari lingkungan sosial yang menyebabkan permasalahan
yang serius. Klien selalu mendapatkan dukungan baik dari keluarga
maupun lingkungan.
a. Keluhan
Klien mengatakan merasa khawatir dan cemas karena pandemi yang
berdampak juga pada perekonomian keluarga.
b. Pernah mengalami hipertensi ?
a) Ya
b) Tidak
c. Pengobatan yang dilakukan sebelumnya ?
a) Berhasil
b) Kurang berhasil
c) Tidak berhasil
Jelaskan:
Klien menjelaskan pernah mengalami sakit kepala berat pada bagian
belakang kepala karena hipertensinya lalu keluarga memberikan obat
khusus hipertensi untuk meredakannya. Klien mengatakan jika sakit lebih
dari 3 hari baru pergi ke dokter.

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pernah mengalami pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan. Klien mengatakan pernah mempunyai riwayat jatuh.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
S : 36,2°C
RR : 20 x/menit
BB : 40 kg
TB : 145 cm
Keluhan fisik :
Klien mengeluhkan mudah lelah dengan aktivitasnya, sering merasa khawatir dan
kadang sulit tidur pada malam hari.
PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN
Usia lebih dari 65 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan“

Nama klien : Tn. M

N Kemampuan Y T
o a i
d
a
k
Kemampuan Klien
1 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial di lingkungan √
(arisan, rapat )
2 Berpartisipasi dalam kegiatan kelompok (pengkajian, √
senam lansia, Posyandu lansia)
3 Menceritakan keberhasilan atau prestasi di masa lalu √
4 Merasa dicintai dan berarti dalam keluarga √
5 Mempunyai sistem nilai dan pandangan agama √
6 Melaksanakan kegiatan ibadah rutin sesuai keyakinan √
dan agama
7 Menyiapkan diri ditinggalkan anak yang telah mandiri √
8 Menerima dan menyesuaikan diri dengan kematian √
pasangan (suami/isteri)
9 Menyiapkan diri menghadapi kematian √
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi lansia dalam kegiatan sosial √
2 Memfasilitasi lansia dalam kegiatan kelompok √
3 Memfasilitasi lansia dalam kegiatan agama √
4 Mendiskusikan dengan lansia keberhasilan dan prestasi √
masa lalu
5 Memenuhi kebutuhan atau merawat lansia saat sakit √
6 Memenuhi kebutuhan cinta dan kasih sayang lansia √
7 Memperlakukan lansia sebagai orang yang berarti dalam √
keluarga
8 Memfasilitasi lansia menemukan dan menjalankan hobi √
yang disukainya
9 Tidak mempekerjakan lansia secara paksa sebagai √
pencari nafkah utama dalam keluarga
1 Tetap menjadikan lansia sebagai narasumber dalam √
0 diskusi atau rapat keluarga

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Lansia
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan Usia Lansia

Nama perawat :

Nurul Aeni Shoolihaa, S.Kep

 SELF- REPORTING QUESTIONARE-29 (SRQ-29)
KUESIONER DETEKSI DINI GANGGUAN JIWA

Nama Responden : Ny. M

Alamat : Tenggarang, Jawa Timur
Umur : 75 tahun

Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi.

Pertanyaan berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu anda selam
30 hari terakhir.
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah
tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya).
Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Tidak anda alami dalam 30 hari terakhir,
berilah tanda silang (X) pada kolom T (berarti Tidak).
Jika anda tidak yakin dengan jawabannya, berilah jawaban yang paling sesuai di antara Y
dan T.
NO PERTANYAAN Y T
SRQ1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala? X
SRQ2 Apakah Anda kehilanga nafsu makan? X
SRQ3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak? X
SRQ4 Apakah Anda mudah merasa takut? X
SRQ5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau X
khawatir?
SRQ6 Apakah tangan Anda gemetar? X
SRQ7 Apakah Anda mengalami gangguan X
pencernaan?
SRQ8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih? X
SRQ9 Apakah Anda merasa tidak bahagia? X
SRQ10 Apakah Anda lebih sering menangis? X
SRQ11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati X
aktivitas sehari-hari?
SRQ12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk X
mengambil keputusan?
SRQ13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda X
terbengkalai?
SRQ14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan X
 dalam kehidupan ini?
SRQ15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap X
banyak hal?
SRQ16 Apakah Anda merasa tidak berharga? X
SRQ17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk X
mengakhiri hidup Anda?
SRQ18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu? X
SRQ19 Apakah Anda merasa tidak enak diperut? X
SRQ20 Apakah Anda mudah lelah? X
SRQ21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak X
dari biasanya atau Apakah Anda
menggunakan Narkoba?
SRQ22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang X
mencoba mencelakai Anda dengan cara
tertentu?
SRQ23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang X
tidak biasa dalam pikiran Anda?
SRQ24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa X
tahu sumbernya atau yang orang lain tidak
dapat mendengar?
SRQ25 Apakah Anda mengalami mimpi yang X
mengganggu tentang suatu bencana /musibah
atau adakah saatsaat Anda seolah mengalami
kembali bencana itu?
SRQ26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, X
orang atau pikiran yang mengingatkan Anda
akan bencana tersebut?
SRQ27 Apakah minat anda terhadap teman dan X
kegiatan yang biasa Anda lakukan berkurang?
SRQ28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika X
berada dalam situasi yang mengingatkan anda
akan bencana atau jika Anda berpikir tentang
bencana itu?
SRQ29 Apakah Anda kesulitan memahami atau X
mengekspresikan perasaan anda?
SKOR 9 20

Interpretasi :
1) Apabila terdapat  5 atau lebih jawaban YA pada no 1-20 berarti terdapat masalah psikologis
seperti cemas dan depresi
 2) Apabila terdapat jawaban YA pada No. 21 berarti terdapat penggunaan zat
psikoaktif/narkoba
3) Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 22-24  berarti terdapat gejala gangguan
psikotik (gangguan dalam penilaian realitas) yang perlu penanganan serius
4) Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 25-29 berarti terdapat gejala-gejala
gangguan  PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) / gangguan stres setelah trauma

Klien memiliki 9 jawaban ya pada pertanyaan 1-20 yang berarti terdapat masalah
psikologis berupa cemas .
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
1 Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 3x 24 jam maka tingkat ansietas
(L. 09093) menurun dengan kriteria
hasil:
- Verbalisasi khawatir akibat kondisi
yang dihadapi menurun
- Perilaku gelisah menurun
- Perilaku tegang menurun
- Pola tidur membaik
INTERVENSI
Reduksi ansietas (I.09314)
- Monitor tanda- tanda ansietas (verbal dan non
verbal)
- Ciptakan suasana terpeutik untuk
menumbuhkan keperacayaan
- Pahami situasi yang membuat ansietas dan
dengarkan dengan penuh perhatian
- Anjurkan keluarga untuk bersama klien
- Anjurkan untuk melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif
Terapi relaksasi (I.09326)
- Identifikasi teknik ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, suhu sebelum dan sesudah.
- Monitor respon terhadap teknik relaksasi
- Ciptakan lingkungan yang tenang, dan tanpa
gangguan dengan penacahayaan, suhu ruangan
yang nyaman
- Jelaskan secara rinci teknik relaksasi yang
digunakan.
- Anjurkan mengambil posisi yang nyaman.
Terapi relaksasi otot progresive (I.05187)
- Identifikasi tempat yang tenang dan nyaman
- Berikan posisi bersandar di kursi atau posisi
nyaman lainnya.
- Berikan waktu mengungkapkan perasaan

2 Gangguan pola tidur
(D.0055) Diharapkan setelah dilakukan intervensi
selama 3x 24 jam maka pola tidur
(L.05045) klien membaik dengan kriteria
hasil:
- Keluhan sulit tidur tidak ada
- Keluhan tidak puas tidur tidak ada
- Kemampuan beraktivitas membaik
tentang terapi
- Anjurkan memakai pakaian yang nyaman dan
tidak sempit.
- Anjurkan meregangkan rahang
- Anjurkan menegangkan otot 5-10 detik dan
merileksasikan selama 20-30 detik, masing-
masing dilakukan 8-16 kali.
- Anjurkan bernafas perlahan
Dukungan tidur (I.05174)
- Identifikasi pola aktivitas sebelum tidur.
- Identifikasi faktor pengganggu tidur.
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Manajemen lingkungan (1.14514)
- Identifikasi keamanan dan kenyamanan
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang
bersih dan nyaman
- Hindari paparan cahaya yang tidak perlu.
- Jelaskan cara membuat lingkungan rumah
yang aman
Teknik menenangkan (I.08248)

3 Resiko ketidakberdayaan
(D.0103)
Diharapkan setelah dilakukan intervensi
selama 3x 24 jam maka keberdayaan
(L.09071) klien meningkat dengan
kriteria hasil:
- Pernyataan mampu melaksanakan
aktivitas meningkat
- Pernyataan keyakinan tentang
kinerja peran meningkat
- Pernyatan frustasi menurun
- Identifikasi masalah yang dialami
- Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
- Anjurkan mendengarkan musik lembut atau
musik yang disukai.
- Anjurkan berdoa, berzikir, membaca kitab
suci dan beribadah sesuai agama yang di anut
Promosi Harapan (I. 09307)
- Identifikasi harapan pasien dan keluarga
dalam pencapaian hidup
- Sadarkan bahwa kondisi yang dialami
memiliki nilai yang penting
- Pandu mengingat kembali kenangan yang
menyenangkan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap
konsisi realistis
- Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan
harapan
Promosi Koping (I.09312)
- Indentifikasi kegiatan jangka panjang dan
pendek sesuai tujuan
- Identifikasi kemampuan yang dimiliki
- Diskusikan perubahan peran yang dialami
- Gunakan pendekatan tenang dan meyakinkan
- Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama
- Anjurkan keluarga terlibat
- Latih penggunaan teknik relaksasi
Reduksi ansietas (I.09314)
- Monitor tanda- tanda ansietas (verbal dan non
verbal)
- Ciptakan suasana terpeutik untuk
menumbuhkan keperacayaan
- Pahami situasi yang membuat ansietas dan
dengarkan dengan penuh perhatian
- Anjurkan keluarga untuk bersama klien
- Anjurkan untuk melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
Nama/Umur: Ny. M / 75 tahun
Tanggal /Jam : 24 November 2020 / 13.00
Alamat: JL.Raya Situbondo Rt 03 Rw 01 Kec.Tenggarang Kab. Bondowoso
IMPLEMENTASI
- Memonitor tanda- tanda ansietas (verbal dan non
verbal)
- Menciptakan suasana terpeutik untuk
menumbuhkan keperacayaan
- Memahami situasi yang membuat ansietas dan
dengarkan dengan penuh perhatian
- Menganjurkan keluarga untuk bersama klien
- Menganjurkan untuk melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif
- Memonitor TTV
- Mengajak klien untuk ikut memutuskan teknik
relaksasi yang akan diajarkan
EVALUASI
S:
- Klien mengatakan sering khawatir hanya menjadi beban keluarga
karena sudah tidak bekerja dan sering sakit-sakitan
- Klien kepikiran jika gaji menantunya tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan keluarga serta kebutuhan dirinya jika sakit
- Klien mengatakan merasa lega karena telah menyampaikan keluh
kesahnya.
O:
- Klien terlihat serius dan menunjukkan ekspresi sedih ketika
menceritakan hal yang memberatkan pikirannya
- Klien juga terlihat bingung saat menjawab
- Hasil TTV menunjukkan:
TD : 110/70 mmHg,N : 82 x/ menit, RR: 20 x/ menit, T: 36,3 oC
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi selanjutnya sesuai kesepakatan dengan klien
TTD Perawat
Nama/Umur: Ny. M / 75 tahun
Tanggal /Jam : 25 November 2020 / 10.00
Alamat: JL.Raya Situbondo Rt 03 Rw 01 Kec.Tenggarang Kab. Bondowoso
IMPLEMENTASI
- Mengidentifikasi tempat yang tenang dan
nyaman
- Memberikan posisi bersandar di kursi atau posisi
nyaman lainnya.
- Memberikan waktu mengungkapkan perasaan
tentang terapi
- Menganjurkan memakai pakaian yang nyaman
dan tidak sempit.
- Menganjurkan meregangkan rahang
EVALUASI
S:
- Klien mengatakan senang kegiatan hari ini menjadi ilmu baru
- Klien mengatakan merasa lebih nyaman
- Klien mau untuk melakukkan secara mandiri
O
- Klien kooperatif selama proses belajar teknik relaksasi otot
progresive
- Klien terlihat serius selama proses belajar.

- Menganjurkan menegangkan otot 5-10 detik dan - Hasil TTV sebelum:

merileksasikan selama 20-30 detik, masing- TD : 110/60 mmHg
masing dilakukan 8-16 kali.
N : 81 x/ menit
- Menganjurkan bernafas perlahan
RR: 20 x/ menit
- Memonitor TTV
T: 36,0 oC
- Hasil TTV sesudah
 TD : 110/60 mmHg
N : 78 x/ menit
RR: 20 x/ menit
T: 36,0 oC
A: Masalah ansietas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi teknik relaksasi secara mandiri

TTD Perawat
Nama/Umur: Ny. M / 75 tahun
Tanggal /Jam : 26 November 2020 / 15.00
Alamat: JL.Raya Situbondo Rt 03 Rw 01 Kec.Tenggarang Kab. Bondowoso
IMPLEMENTASI EVALUASI
- Mengidentifikasi tempat yang tenang dan S:
nyaman - Klien mengatakan merasa lebih nyaman dengan melakukan terapi
- Memberikan posisi bersandar di kursi atau posisi ini
nyaman lainnya. - Klien mau dan mapu untuk melakukkan secara mandiri
- Memberikan waktu mengungkapkan perasaan O : Klien sangat kooperatif selama belajar teknik relaksasi otot
tentang terapi progresive dan terlihat serius selama proses latihan
- Menganjurkan memakai pakaian yang nyaman - Hasil TTV sebelum:
dan tidak sempit.
TD : 110/70 mmHg
- Menganjurkan meregangkan rahang
N : 81 x/ menit
- Menganjurkan menegangkan otot 5-10 detik dan
merileksasikan selama 20-30 detik, masing- RR: 20 x/ menit
masing dilakukan 8-16 kali. T: 35,8 oC
- Menganjurkan bernafas perlahan - Hasil TTV sesudah
- Memonitor TTV TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/ menit
RR: 20 x/ menit
T: 35,7 oC
A : Masalah ansietas belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, teknik relaksasi dilakukan secara mandiri
dirumah
TTD Perawat