TINJAUAN KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS
Seorang anak laki-laki berusia 10 tahun datang ke rumah sakit Medistra dengan
keluhan : anak mengatakan bahwa ia banyak makan, banyak minum, banyak
kencing, berat badannya turun, enuresis. Ia juga mudah tersinggung, tidak bisa
perhatian lama ketika mengikuti pelajaran sekolah, merasa lelah, penglihatan
kabur, sakit kepala, kalau ada luka sukar sembuh dan mudah terserang flu.Dari
hasil pemeriksaan fisik didapatkan BB: 26 kg, PB: 135 cm, suhu: 36,50C, nadi:
100x/menit. Respirasi: 20x/menit, TD: 100/70 mmHg. Turgor kulit kembali
segara, kulit kering, membrane mukosa kering. Hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan: Hb: 11,2gr/dl, Hematokrit: 30%, eritrosit: 4,0(x106/uL), trombosit:
210000/mm3, leukosit: 9.500/uL, glukosa darah 300mg/dl.Pasienmengatakan
sangat cemas dengan keadaannya.Keluarga mengatakan ibu pasien menderita
diabetes melitus. Orang tua pasien khawatir memikirkan masa depan anaknya.
Terapi/instruksi medis yang diberikan saat ini : cek gula darah 2x/hari, insulin 2
unit dari U 100 sebelum makan

A. IDENTITAS KLIEN
Insial : An. Y (MR. )
Tempat/tanggal lahir : Tanjungpinang, 15-05-2011
Alamat : Jl.cendrawasih No 45

Nama ayah : Tn.J Nama ibu : Tn.O

Pendidikan ayah : SMA Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ayah : Wirausaha Pekejaan ibu : IRT

Agama : Islam
Suku/bangsa : Melayu
Diagnosa Medis : Diabetes mellitus
tipe 1
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Keluhan utama
Pasien mengatakan bahwa iabanyak makan, banyak minum, banyak kencing,
berat badannya turun, suka mengompol (enuresis).

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1.Riwayat kesehatan sekarang
Ibupasien juga mengatakan anaknyamudah tersinggung, tidak bisa perhatian
lama ketika mengikuti pelajaran sekolah, merasa lelah, penglihatan kabur,
sakit kepala, kalau ada luka sukar sembuh dan mudah terserang flu.
2.Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien megatakan anaknya tidak pernah mengalami halyang serupa
sebelumnya.
3.Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat penyakit DM.
Genogram :

Ket.symbol genogram
:Pria : Wanita : Pasien

D. KEBIASAAN SEHARI-HARI
SEBELUM SAKIT
1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : 3x/hari
Nafsu makan : (  ) Baik ( ) Kurang
( ) Mual ( ) Muntah
Alasan :
 Jenis makanan di rumah :
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
( ) Ada ( ) Tidak
Berat Badan (BB) : 30 Kg
Tinggi Badan (TB) : 135 Cm

2. POLA ELIMINASI
Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : 1 x/hari
- Warna : Kuning
- Waktu : pagi hari
- Bau : khas feses
- Konsistensi : lembek
- Keluhan : tidak ada

Buang Air Kecil (BAK)

- Frekuensi : 4 x/hari
- Warna : kuning
- Jumlah : 1 piring nasi dengan lauk dan
sayur
- Keluhan :-

3. POLA KEBERSIHAN DIRI

Mandi
- Frekuensi :2x/hari
- Sabun : (  ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
- Frekuensi : 2x/hari
- Sabun : () Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : 2x/hari
 - Shampoo : ( ) Ya (  ) Tidak

4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : 8 jam/hari
Tidur siang : () Ya ( ) Tidak

SETELAH SAKIT
1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : 4x / hari
Berat Badan (BB) : 26 Kg
Tinggi Badan (TB) : 135 Cm
Diet : Kalori
2. PERSONAL HYGIENE
Mandi
- Frekuensi : 2x / hari
- Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral Hygiene
- Frekuensi : 2x / hari
- Waktu : () Pagi () Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Frekuensi : 1x / hari
- Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak

3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama Tidur : 6 jam / hari
Tidur Siang : ( ) Ya () Tidak

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tingkat Kesadaran : Composmentis/ Apatis/ Samnolen / Supor / Delirium /
Koma
Coma Glasgow Scale : Respon motorik :3
Respon Bicara :5
Respon Membuka Mata :7
Total : 15

Tanda-tanda Vital : TD : 100/70 mmhg

S : 36,5°C ˚C
N : 100 x/mnt
Takikardia / Bradikardia
RR : 20x/ menit.
Irama Pernafasan : Eupnea / Takepnea / Bradipnea /
Cheyne Stoke / Biots / Kusmaul

Berat badan : 26 Kg.

Panjang badan : 135 cm.

Integument :
- Inspeksi : kulit pasien kering tidak ada hiperpigmentasi
- Palpasi : turgor kulit elastis

Kepala :
- Inspeksi : rambut hitam , penyebaran rambut merata , rambut
mudah rontok dan tidak ada kebotakan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

Mata :
- Inspeksi : konjungtivatidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, tidak ada edema palpebral, pasien tidak dapat mengartikan
objek dengan benar mata pasie terlihat sayu
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Telinga :
- Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada luka, tidak ada
serumen dan discharge
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kartilago

Hidung : :
- Inspeksi : simetris, penyebaran silia merata, tidak ada secret,
tidak ada lesi dan edema
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus
prontalis,etmoidalis, dan maxsilaris.
Mulut :
- Inspeksi : tidak ada sianosis, tidak ada karies, tidak ada
stomatitis , bibir simetris, mukosa bibir kering

Dada
Paru :
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : vocal taktil premitus terasa getaran
- Perkusi : sonor
- Aukultasi : vesikuler
- Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar /
ronkhi kering / krepitasi/ pleura friction rub

Jantung
- Inspeksi : iktuskordis tidak tampak
- Palpasi : teraba iktuskordis di ICS 5
- Auskultasi : BJ1 dan BJ2 normal
- perkusi: dullness

Abdomen :
- Inspeksi : simetris , tidak ada edema, tidak ada lesi
- Palpasi : Tidak ada massa dan pembengkakak
 - Perkusi : tidak ada nyeri ketuk pada abdomen maupun CVA
- Bising Usus :

Neurologis
- Status mental dan emosi : mudah tersinggung bila kelelahan
- Pemeriksaan reflek
Hammer : otot bisep dan trisep : +/+

Genitalia : Kepatenan anus, spincter, mekonium

Ekstremitas :
- Inspeksi : simetris , tidak ada lesi dan pus
- Palpasi : pitting edema (-) CRT < 3 detik
- Jumlah Jari : lengkap

F. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medik :
Pemeriksaan Diagnostik :
NO TANGGAL JENIS HASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN PADA ANAK

1. Hemoglobin 11,2gr/dl 11,2gr/dl

2. hematocrit 30% 31-45%

3. eritrosit 4,0(x106/uL) 3.6-4.8 juta

sel/mm3

4. Trombosit 210.000/mm3 150.000-450.000

5s sel/mm3

5. Leukosit 9.500/uL 4500-13.500/mm3

6. Glukosa darah 300mg/dl. 70-150mg/dl.

G. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS:
-pasien
mengatakan
bahwa ia banyak
makan tetapi berat Peningkatan kebutuhan Ketidakseimbangan nutrisi
badan nya turun metabolisme kurang dari kebutuhan
-pasien tubuh
mengatakan pola
makannya berubah
setelah sakit
menjadi 4x sehari
1 porsi ditambah
jajanan saat
disekolah dan
minum 8-10 gelas
sehari

DO:
-keadaan umum
composmentis
-GCS 15
-TD : 100/70
mmHg
-nadi : 100x/menit
-suhu : 36,5
-RR : 20x/menit
-BB sebelum
sakit : 30 kg
-BB sesudah
 sakit : 26 kg
- mulut : mukosa
bibir kering

2. DS
-pasien
mengatakan Penurunan kemampuan Gangguan eliminasi urine
banyak minum menyadari tanda-tanda
dan banyak gangguan kandung
kencing kemih (enuresis)
-pasien
mengatakan ia
suka mengompol
dimalam hari
-pasien
mengatakan terjadi
perubahan BAK 7-
10x sehari
DO
-keadaan umum
composmentis
-GCS 15
-TD : 100/70
mmHg
-nadi : 100x/menit
-suhu : 36,5
-RR : 20x/menit
-integumen : kulit
pasien kering
-hematokrit : 30 %
-glukosa darah :
300mg/dl.
3. DS
-pasien
mengatakan sangat
cemas dengan Factor keturunan
keadaannya (temprmen mudah Ansietas
-pasien teragitasi sejak kecil)
mengatakan
menjadi takut
karena teman-
temanya
menjauhinya
karena mudah
tersinggung
-orang tua pasien
mengatakan
anaknya
mengalami
gangguan pola
tidur karena cemas
. pasien tidur 5-6
jam / hari
-pasien
mengatakan
mudah
tersinggung dan
tidak bisa
memperhatikan
pelajaran dengan
baik disekolah
-keadaan umum
composmentis
-GCS 15
-TD : 100/70
 mmHg
-nadi : 100x/menit
-suhu : 36,5
-RR : 20x/menit
- pasien tidak
dapat mengartikan
obyek dengan
benar dan mata
pasien terlihat
sayu
-neurologis :
mudah
tersinggung saat
sedang kelelahan.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KEPERAWATAN

1. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan
kebutuhan metabolisme
2. Gangguan eliminasi urine b.d penurunan kemampuan menyadari
tanda-tanda gangguan kandung kemih (enuresis)
3. Ansietas b.d factor keturunan (tempramen mudah teragitasi sejak
kecil.

4. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

keperawatan
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Mandiri :
Nutrisi Kurang dari tindakankeperawatan selama 1.Diskusikan dengan pasien
Kebutuhan Tubuh 3x24 jam diharapkan sejauh mengenai hubungan antara
b.d Peningkatan mana nutrisi dapat dicerna asupan makanan, olahraga,
Kebutuhan dan diserap untuk memenuhi peningkatan dan penurunan berat
Metabolisme kebutuhan metabolic sehari- badan.
 hari pasien dengan KH :
1. Tidak terjadi penurunan BB
(25 kg)
2. Pasien dapat
mempertahankan Berat Badan
3. Intake cairan, kalori, nutrisi
yang sesuai dengan kebutuhan
metabolic.
4. Keseimbangan asupan,
olahraga dan berat badan.
2.Kaji motivasi pasien untuk
mengubah pola makannya.
3.Dorong pasien untuk
mengkonsumsi air yang cukup
dalam setiap harinya.
4.Bantu pasien membuat
perencanaan dan konsistensi
dengan jumlah energi yang
dibutuhkan setiap harinya.
5.Timbang BB secara berkala
(sebelum dan sesudah
makan)6.Tentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi persyaratan
gizi.

Kolaborasi :
1.Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pengaturan diit sehari-hari.
Gangguan Eliminasi Setelah dilakukan Mandiri :
Urine b.d Penurunan tindakankeperawatan selama 1.Wawancara pasien untuk
kemampuans 3x24 jam diharapkan pasien mendapatkan data
menyadari tanda- dapat mengendalikan mengenairiwayat toilet training,
tanda gangguan pengumpulan, pembuangan pola berkemih, infeksi saluran
kandung kemih dan eliminasi urine dikandung kemih.
(enuresis) kemih dengan KH : 2.Identifikasi faktor apa saja
1.Pasien dapat mengenali penyebab pada pasien (mis.
keinginan untuk berkemih. Urine output, pola berkemih,
2.Berkemih pada tempat yang fungsi kognitif, dll)
tepat 3.Batasi intake cairan 2-3 jam
3.Pola eliminasi normal(5-6x sebelum tidur.
sehari). 4.Kaji frekuensi, durasi, dan pola
4.Pasien dapat mengosongkan enuresis.
kandung kemih sepenuhnya. 5.Diskusikan Teknik yang biasa
dilakukan untuk mengurangi
enuresis(mis. Cahaya redup,
membatasi intake cairan,
menjadwalkan ke kamar mandi
secara rutin)
 6.Jelaskan penyebab terjadinya
dan rasional dari setiap tindakan
yang dilakukan.
7.Monitor eliminasi
urine,volume, frekuensi,
konsistensi, dan bau.
Kolaborasi :
1.Dorong keluarga untuk
menunjukjan kasih sayang dan
penerimaannya dirumah jika si
anak diejek oleh temannya.
2.Berikan obat-obatan yang
sesuai untuk sementara jika
dibutuhkan.
Ansietas b.d Factor Setelah dilakukan Mandiri :
keturunan tindakankeperawatan selama 1.Gunakan pendekatan
(tempramen mudah 2x24 jam diharapkan tidak yang tenang dan
teragitasi sejak terjadi keparahan dari tanda- meyakinkan.
kecil) tanda ketakutan, ketegangan, 2.Berikan informasi
atau kegelisahan yang berasal factual terkait diagnosis,
dari sumber yang tidak dapat perawatan dan prognosis.
diidentifikasi dengan KH : 3.Dorong keluarga untuk
1.Pasien tidak mengalami mendampingi klien
kesulitan dalam belajar atau dengan cara yang tepat.
memahami sesuatu. 4.Dorong verbalisasi
2.Pasien dapat menyampaikan perasaan, persepsi dan
rasa takut dan cemasnya ketakutan.
secara lisan. 5.Instruksikan klien
3.Pasien dapat beristirahat. untuk menggunakan
4.Pasien dapat produktiv Teknik relaksasi.
kembali. 6.Bantu pasien untuk
menyelesaikan masalah
dengan cara yang
 konstruktif.

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal :
Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
keperawatan
Mandiri Dx : ketidakseimbangan
1. Mendiskusikan nutrisi kurang dari
dengan pasien kebutuhan tubuh b.d
mengenai hubungan peningkatan kebutuhan
antara asupan metabolisme
makanan, olahraga, S:
peningkatan dan Pasien mengatakan ingin
penurunan berat mengubah pola makannya
badan. menjadi lebih sehat
2. Mengkaji motivasi Pasien mengatakan
pasien untuk minum air putih yang
mengubah pola cukup setiap harinya
makannya. Pasien mengatakan paham
3. Mendorong pasien akan hubungan antara
untuk mengkonsumsi asupan makan dan
air yang cukup dalam olahraga
setiap harinya. Pasien mengatakan akan
4. Membantu pasien membuat perencanaan
membuat terhadap energy yang
perencanaan dan dibutuhkan setiap harinya
konsistensi dengan Pasien mengatakan BBnya
jumlah energi yang tidak naik dan tidak turun
dibutuhkan setiap Pasien mengatakan sudah
harinya. dapat menentukan jumlah
5. Menimbang BB kalori yang dibutuhkannya
secara berkala O:
 (sebelum dan sesudah Pasien mendapatkan
makan) penjelasan tentang
6. Menententukan hubungan antara makanan
jumlah kalori dan dan olahraga
nutrisi yang Pasien mendapat motivasi
dibutuhkan untuk untuk mengubah pola
memenuhi makannya
persyaratan gizi. Pasien mendapatkan
Kolaborasi bantuan untukk membuat
1. Mengkolaborasi perencanaan terhadap
dengan ahli gizi energy yang
untuk pengaturan diit dibutuuhkannya
sehari-hari. A: masalah teratasi
P:intervensi di hentikan

Mandiri : DX : Gangguan eliminasi

1. Wawancara pasien urine b.d penurunan
untuk mendapatkan kemampuan menyadari
data mengenai tanda-tanda gangguan
riwayat toilet training, kandung kemih
pola berkemih, (enuresisi)
infeksi saluran kemih. S :
2. Identifikasi faktor Pasien mmengatakan tidak
apasaja penyebab minum 2 jam sebelum
pada pasien (mis. tidur
Urine output, pola Pasien mengatakan
berkemih, fungsi mengetahui tentang setiap
kognitif, dll) tindakan dilakukan tenaga
3. Batasi intake kesehatan
cairan 2-3 jam Ibu pasien mengatakan
sebelum tidur. anaknya mendapatkan
4. Kaji frekuensi, obat sesuai yag di resep
durasi, dan pola kan
 enuresis. Pasien mengatakan ibunya
5. Jelaskan penyebab sangat menyayanginya
terjadinya dan dan selalu
rasional dari setiap menyemangatinya untuk
tindakan yang sembuh
dilakukan. O:
6. Monitor eliminasi Pola berkemih pasien
urine, volume, kurang dari batas normal
frekuensi, konsistensi, Pasien mengeluh jika
dan bau. melakukan aktivitas
Kolaborasi : secara berlebihan
1. Dorong keluarga Pasien dapat membatasi
untuk menunjukkan intake cairan sebelum
kasih sayang dan tidur
penerimaannya Pola berkemih pasien
dirumah jika si mulai membaik dalam
anak diejek oleh batas normal 4-5 x dalam
temannya. sehari
2. Berikan obat-obatan A : masalah teratasi
yang sesuai untuk sebagian
sementara jika P : intervensi dilanjutkan
dibutuhkan.
Mandiri : DX : Ansietas b.d factor
1. Gunakan pendekatan keturunan (tempramen
yang tenang dan mudah teragitasi sejak
meyakinkan. kecil)
2. Berikan informasi S:
factual terkait Pasien menanyakan
diagnosis, perawatan tentang penyakitnya
dan prognosis. Pasienmengatakan
3. Dorong keluarga menyelesaikan
untuk mendampingi masalahnya dengan
klien dengan cara bercrita kepada ibunya
 yang tepat. Pasien mengatakan dapat
4. Dorong verbalisasi lebih tenang setelah
perasaan, persepsi melakukan teknik
dan ketakutan. relaksasi
5. Instruksikan klien O:
untuk menggunakan Pasien terlihat tenang dari
Teknik relaksasi. sebelumnya
6. Bantu pasien untuk Perawat memberikan
menyelesaikan penjelasan tentang
masalah dengan cara penyakitnya
yang konstruktif Pasien tampak berceriita
kepada ibunya
Pasien mendapatkan
arahan untuk teknik
relaksasi yang baik.
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth.2013. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 2.Jakarta:EGC

Daniel,Bernstein&Shelov,Steven.Ilmu Kesehatan Anak Untuk Mahasiswa

Kedokteran.Edisi 3.Jakarta:EGC

Yati,Niken Prita dkk.2017. Diagnosis dan Tata Laksana Diabetes Melitus Tipe-1
Pada Anakdan Remaja.Surabaya:UKK

TriExs Team.2009 Having Fun With Diabetes Militus.Bandung:TirEx Media

Team.

Dochterman, J. M., & Bulechek, G. M. (2004). Nursing Interventions

classification(NIC) (5thed.). America: Mosby Elseiver

Moorhead, S., Jhonson, M., Maas, M., dan Swanson, L. (2008). Nursing
Outcomes Classification (NOC) (5thed.). United state of America: Mosby
Elsevier

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. Jakarta : Persatuan Perawat Nasional
Indoneia (PPNI)