Lampiran 2 Kontak pasien dlm

pengawasan 2019 nCoV

Form Pemantauan Kontak

Tempat pemantauan (Rumah/Puskesmas/RS/lainnya) : Nama Kasus :

Kab/kota : No. Epid :

Tanggal dan hasil pemantauan *) Jenis spesimen Hasil Pemeriksaan

Tgl & tgl Penunjang
No. Nama L/P Umur kontak Pengambilan Ket
terakhir Lab
(darah, Ro’
sputum)

*) Isikan : Tgl dan hsl pemantauan :

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas

CONTOH Kontak pasien dlm

pengawasan 2019 nCoV 1
 Form Pemantauan Kontak

Tempat pemantauan (Rumah/Puskesmas/RS/lainnya) : Nama Kasus :

Kab/kota : No. Epid :

Tanggal dan hasil pemantauan *) Jenis spesimen Hasil Pemeriksaan

Tgl & tgl Penunjang
No. Nama L/P Umur kontak Pengambilan Ket
terakhir Lab

24/01/20

29/01/20

01/02/20

02/02/20

04/02/20
23/01/20

25/01/20

26/01/20

27/01/20

28/01/20

30/01/20

31/01/20

03/02/20

05/02/20
(darah, Ro’
sputum)
1 X D DBS DBS BS X X X X X X X X X
Ani P 25 22/1

*) Isikan : Tgl dan hsl pemantauan :

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas