Nama : Nailatus Sakdiyah

NIM : 20110011

Kelas : A 16.2

KUISIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU TENTANG KB DENGAN PERILAKU

PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM (AKDR) DI PUSKESMAS KEPIL

IDENTITAS WILAYAH
ID. Kecamatan Kepil
1
ID. Desa/Kelurahan Kepil
2
A. INFORMASI UMUM
A.1 Tanggal survey 5 april 2021
A.2 Jam wawancara/
09.00-selesai
lama wawancara
A.3 Nama
pewawancara/ Naila
enumator
 SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nailatus Sakdiyah

NIM : 20110011

Adalah Mahasiswa Universitas Respati Yogyakarta Program Studi S-I Kesehatan

Masyarakat yang akan melakukan penelitian dengan “Hubungan Pengetahuan Ibu tentang KB
dengan Perilaku Penggunaan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim” untuk memenuhi ketentuan
melakukan kegiatan penyusunan Skripsi sebagai persyaratan mencapai derajat S-I Kesehatan
Masyarakat. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan pengetahuan ibu tentang
KB dengan perilaku penggunaan AKDR dipuskesmas kepil tahun 2020.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan Saudari untuk menjadi
responden penelitian dengan memberikan jawaban secara jujur dan tulus atas pertanyaan-
pertanyaan dalam penelitian ini. Seluruh data yang diperoleh akan dijaga kerahasiaannya dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Sebagai bukti ketersediaan saudara menjadi responden dalam penelitian ini, saya mohon
ketersediaan Saudari untuk mengisi dan menandatangani lembar persetujuan yang terlah
dipersiapkan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan partisipasi saudara saya
ucapkan terima kasih.

Wonosobo, 5 April 2021

Peneliti
 LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tanagn dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan secara rinci dan telah mengerti
mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh Nailatus Sakdiyah mahasiswa S-I Kesehatan
Msyarakat Universitas Respati Yogyakarta dengan judul “Hubungan Pengetahuan Ibu dengan
Perilaku Penggunaan Alata Kontrasepsi Dalam Rahim di Puskesmas Kepil”.

Saya memutuskan untuk setuju ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara sukarela
tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan mengundurkan diri, maka saya
dapat menhundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Wonosobo, 5 April 2021

Peneliti Yang membuat persetujuan

 B. INFORMASI RESPONDEN (lingkari pilihan jawaban) Kode
B.1 Nama Parmini
B.2 Umur 30 tahun
B.3 Jenis kelamin Perempuan
B.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SMP 4
4. SMA
5. Perguruan Tinggi
B.5 Anak yang per dilahirkan 1
2
3
4
5
3
6
7
8
9
10
B.6 Pekerjaan 1. Ibu Rumah
Tangga
2. Pegawai Swasta 1
3. PNS
4. Wiraswasta

LEM11BAR

a. Pertanyaan dijawab dengan cara melingkari jawaban, kemudian berikan kode benar = 1,
salah = 0, ya = 1, tidak = 0
b. Semua jawaban dari responden hasrus dicatat Enumator !
c. Bila lembar pengamatan ini tidak diisi dengan lengkap berarti kuesioner juga dianggap
tidak lengkap, sehingga tidak dapt digunakan !

C. PENGETAHUAN IBU HASIL KODE

C.1 Keluarga berencana (KB) adalah cara 0. Salah
untuk menghindari kelahiran yang 1. Benar
tidak diinginkan, mengatur interval
1
(jarak) diantara kehamilan dan
menentukan jumlah anak dalam
keluarga.
C.2 Metode kontrasepsi sederhana adalah 1. Salah
suatu cara yang dapat dikerjakan 2. Benar
sendiri oleh ibu tanpa memerlukan 1
bantuan dari tenaga medis
(Bidan/Dokter).
C.3 Senggama terputus adalah metode 1. Salah
kontrasepsi sederhana yang dapat 2. Benar 1
dilakukan sendiri.
C.4 Kondom tidak dapat dipakai sendiri, 1. Salah
perlu bantuan tenaga medis untuk 2. Benar 0
memasangnya (Bidan/Dokter).
C.5 Metode kontrasepsi sederhana 1. Salah
0
mengeluarkan biaya banyak. 2. Benar
C.6 Metode kontrasepsi modern adalah 1. Salah
suatu cara yang tidak dapat 2. Benar
dikerjakan sendiri oleh ibu, perlu 1
bantuan tenaga medis
(Bidan/Dokter).
C.7 Steril adalah metode kontrasepsi 1. Salah
1
permanen. 2. Benar
C.8 Implan dapat digunakan selama 1. Salah
1
maksimal 3 tahun. 2. Benar
C.9 IUD/AKDR dapat dipasang sendiri 1. Salah
tanpa memerlukan bantuan tenaga 2. Benar 0
medis (Bidan/dokter).
C.10 Tujuan dari Keluarga Berencana 1. Salah
(KB) adalah meningkatkan derajat 2. Benar 1
kesehatan ibu, anak serta keluarga.
 C.11 Keluarga Berencana (KB) dapat 1. Salah
meningkatkan kelahiran dan 2. Benar 0
meningkatkan jumlah penduduk.

D. PERILAKU PENGGUNAAN HASIL KODE

D.1 Saya merasa nyaman menggunakan 1. Tidak 1
IUD/AKDR 2. Ya
D.2 Saya selalu mengecek benang 1. Tidak 1
IUD/AKDR dengan memasukan 2 2. Ya
jari tangan ke bagian vagina pada saat
setelah menstruasi.
D.3 Saya bersedia kontrol IUD/AKDR 1. Tidak 1
kepada tenaga kesehatan 2. Ya
(Bidan/Dokter) 1x dalam 1 tahun
walau tidak ada keluhan
D.4 Saya merasa terganggu dengan 1. Tidak 0
IUD/AKDR saat berhubungan 2. Ya
seksual dengan suami
D.5 Saya sering mengalami keputihan dan 1. Tidak 0
gatal pada daerah kemaluan saat 2. Ya
menggunakan IUD/AKDR.

Hasil SPSS :