Lampiran 1

FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab/Kota :
Tahun : 2020

JANUARI

No Puskesmas Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
Jumlah
diukur
sasaran Balita Sangat
Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pangat Pendek Pendek Normal Kurus Normal Gemuk
Kurus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
KABUPATEN/KOTA
Lampiran 2
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab/Kota :
Tahun : 2020

JANUARI
Jumlah
Sasaran Ibu
Kode Puskesmas Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil
Hamil Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu % Ibu Hamil KEK Ibu hamil akhir
Hamil Periksa Hamil Periksa Hamil KEK mendapat TTD mendapat TTD min
(proyeksi) Hamil Anemia Anemia Hamil KEK Mendapat MT TW 3
Hb LiLA Mendapat MT min 90 tablet 90 tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
Lampiran 3
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab/Kota : Konawe Selatan
Tahun : 2020
Puskesmas : Palangga
JANUARI

Jumlah Sasaran Bayi Baru

Kode Puskesmas Jumlah bayi
Lahir (proyeksi) Bayi % Bayi Jumlah bayi
Bayi baru lahir baru lahir % bayi BBLR
Mendapat IMD mendapat IMD BBLR
ditimbang

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab/Kota : Konawe Selatan
Tahun : 2020
Puskesmas : Palangga
FEBRUARI
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah sasaran
Kode Desa Bayi umur <6 Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
bulan Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI % masih ASI %
direcall direcall direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*1 (13) (14) (15=14/13*1 (16) (17) (18=17/16*1 (19) (20) (21=20/19*1 (22) (23) (24=23/22*1
00) 00) 00) 00) 00)
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab/Kota : KONAWE SELATAN
Tahun
Puskesma : 2020
: Palangga
s JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
Jumlah
Kode Desa Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi
sasaran Bayi % % %
umur 6 bulan ASI Eksklusif umur 6 bulan ASI Eksklusif umur 6 bulan ASI Eksklusif umur 6 bulan

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*1 (13)
00)
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab/Kota : KONAWE SELATAN
Tahun : 2020
Puskesmas : Palangga
JANUARI FEBRUARI MARET
Jumlah Sasaran
Jumlah
No Desa Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus Jumlah Balita Jumlah
% Balita kurus %
(proyeksi) Kurus dapat PMT Kurus Balita Kurus
dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab/Kota : Konawe Selatan
Bulan/Tahun : 2020
Puskesmas : Palangga
FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN
RT RT RT
No Desa Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsum
% % %
diperiksa Garam diperiksa si Garam diperiksa si Garam
Beriodium Beriodium Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*1
00)
Lampiran 12
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KECAMATAN PALANGGA

Kabupaten/Kota : Konawe Selatan

Puskesmas : Palangga
TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah M
No. Desa
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

1 WAWOURU 32 32 32
2 MEKARSARI 50 50 50
3 ANGGONDARA 251 251 251
4 PALANGGA 149 149 149
5 WAWONGGURA 310 310 310
6 EEWA 20 20 20
7
8
9
10
Total 812

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
ANGGA

W1 TW 1 - TW 2
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

32 32
50 50
251 251
149 149
310 310
20 20

umur 12-18 tahun

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
- TW 2 TW 1 - TW 3
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 %

32 32
50 50
251 251
149 149
310 310
20 20
 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab/Kota : Konawe Selatan
Tahun : 2020
Puskesmas Palangga
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL
Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu Jumlah ibu Jumlah ibu
Kode Desa Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu
Nifas nifas dapat % nifas dapat % nifas dapat %
Nifas Nifas Nifas Nifas
(proyeksi) Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*1 (13)
00)
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab/Kota : KONAWE SELATAN
Tahun : 2020
Puskesmas : Palangga
FEBRUARI

Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah balita Jumlah balita

No Desa balita umur 6 - 59 Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah Balita 12-59 bulan Jumlah Balita 6- 6-59 bulan
bulan % % %
11 bulan dapat Vitamin 12-59 bulan dapat Vitamin 59 bulan dapat Vitamin
A A A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)
Lampiran 11
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : Sulawesi Tenggara

Kab/Kota :
Tahun : 2020

JANUARI FEBRUARI MARET

Total Kasus Gizi Jumlah Total Kasus Jumlah Total Kasus

Jumlah Kasus
Jumlah Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk, Jumlah Kasus Gizi Gizi Buruk,
Total kasus Gizi Buruk, Jumlah Total kasus Jumlah Jumlah Total kasus Jumlah
No Desa Kasus Balita mendapat persentase Jumlah kasus Kasus Balita Buruk, mendapat persentase Kasus Balita Buruk, mendapat persentase
(kumulatif mendapat kasus (kumulatif kasus kasus (kumulatif kasus
Gizi buruk perawatan mendapat membaik di Gizi buruk mendapat perawatan mendapat Gizi buruk mendapat perawatan mendapat
sampai bulan perawatan meninggal sampai membaik di meninggal sampai membaik di
ditemukan (kumulatif perawatan bulan ini ditemukan perawatan (kumulatif perawatan ditemukan perawatan (kumulatif perawatan
ini) pertama kali di dibulan ini bulan ini) bulan ini dibulan ini bulan ini) bulan ini
bulan ini sampai bulan bulan ini pertama kali sampai bulan ini pertama kali sampai
bulan ini
ini) di bulan ini bulan ini) di bulan ini bulan ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*100 (15) (16) (17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18*1 (22)
) 00)
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Kab/Kota : Konawe Selatan
Tahun : 2020
Puskesmas : Palangga
JANUARI

Jumlah
Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Desa Jumlah
Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru
(proyeksi) Balita
Ditimbang KMS (B)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9)

1 Kiaea 113 113 47 41.59 113 100 4.00

2 Watudemba 70 70 27 38.57 70 100 1.00
3 Aosole 117 117 34 29.06 117 100 1.00
4 Alakaya 68 68 23 33.82 68 100 -
5 Waworaha 57 57 42 73.68 57 100 3.00
6 Kapujaya 46 46 46 100 48 100 -
7 Mekarsari 112 112 59 52.68 112 100 1.00
8 Wawouru 78 78 63 80.77 78 100 1.00
9 Watumerembe 103 103 42 40.78 103 100 2.00
10 Eewa 72 72 28 38.89 72 100 2.00
11 Onembute 93 93 27 29.03 93 100 1.00
12 Anggondara
84 84 26 30.95 84 100 3.00
13 Palangga 134 134 72 53.73 134 100 2.00
14 Wawonggura
62 62 25 40.32 62 100 1.00
15 Upt Tolihe 29 29 18 62.07 29 100 2.00
16 Sanggi-Sanggi
89 89 32 20.22 89 100 1.00

Nama Kab/Kota 1,327

1,327 579
JANUARI

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Balita tidak balita balita naik tidak naik Jumlah
Jumlah
ditimbang ditimbang berat % N/D' berat % 2T/D' Balita % D/S
Balita
bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang
(O) (D') (N) kali (2T)

(13=12/11*1 (15=14/11*1 (18=17/16*1

(10) (11) (12) (14) (16) (17)
00) 00) 00)
5.00 42.00 26.00 61.90 2.00 4.76 113 92 81.42
3.00 23.00 16.00 69.57 2.00 8.70 70 35 50.00
14.00 19.00 11.00 57.89 1.00 5.26 117 53 45.30
8.00 15.00 13.00 86.67 2.00 13.33 68 30 44.12
1.00 38.00 26.00 68.42 2.00 5.26 57 44 77.19
2.00 44.00 19.00 43.18 2.00 4.55 46 43 93.48
2.00 56.00 33.00 58.93 5.00 8.93 112 73 65.18
5.00 57.00 35.00 61.40 3.00 5.26 78 67 85.90
4.00 36.00 28.00 77.78 5.00 13.89 103 46 44.66
4.00 22.00 16.00 72.73 2.00 9.09 72 35 48.61
4.00 22.00 12.00 54.55 - - 93 42 45.16
9.00 14.00 11.00 78.57 1.00 7.14 84 42 50
14.00 56.00 46.00 82.14 5.00 8.93 134 101 75.37
2.00 22.00 17.00 77.27 3.00 13.64 62 30 48.39
3.00 27.00 23.00 85.19 3.00 11.11 29 17 19.10

2.00 15.00 9.00 60.00 1.00 6.67 89 45 50.56

1,327
 FEBRUARI

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik tidak naik
Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' berat % 2T/D'
KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)

(20=19/16*1 (25=24/23*1 (27=26/23*1

(19) (21) (22) (23) (24) (26)
00) 00) 00)
113 100 1 43 48 27 56.25 - -
70 100 1 5 29 23.00 79.31
117 100 1 27 25 22 88 - -
68 100 1 12 17 12 70.59 - -
57 100 - 2 42 16 38.10 - -
46 100 1 1 41 19 46.34 - -
112 100 3 16 54 34 62.96 - -
78 100 - 9 58 30 51.72 - -
103 100 - 13 33 23 69.70 3 9.09
72 100 1.00 17.00 17.00 13.00 76.47 - -
93 100 2 11 29 23 79.31 - -
84 100 - 23 19 12 63.16 - -
134.00 100.00 2.00 29.00 70.00 57.00 81.43 - -
62 100 2 9 19 12 63.16
29 100 - 1 16 11 68.75 - -

89 100 3 16 26 16 61.54
 MARET

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik
Jumlah
Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat
Balita
Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya
(O) (D') (N)

(30=29/28*1 (32=31/28*1
(28) (29) (31) (33) (34) (35) (36)
00) 00)
 APRIL

Jumlah balita
tidak naik Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
% N/D' berat % 2T/D' Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru
Balita
badannya 2 Ditimbang KMS (B)
kali (2T)

(37=36/35*1 (39=38/35*1 (42=41/40*1 (44=43/40*1

(38) (40) (41) (43) (45)
00) 00) 00) 00)
APRIL

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Balita tidak balita balita naik tidak naik Jumlah
Jumlah
ditimbang ditimbang berat % N/D' berat % 2T/D' Balita % D/S
Balita
bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang
(O) (D') (N) kali (2T)

(49=48/47*1 (51=50/47*1 (54=53/52*1

(46) (47) (48) (50) (52) (53)
00) 00) 00)
 MEI

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik tidak naik
Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' berat % 2T/D'
KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)

(56=55/52*1 (61=60/59*1 (63=62/61*1

(55) (57) (58) (59) (60) (62)
00) 00) 00)
 JUNI

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik
Jumlah
Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat
Balita
Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya
(O) (D') (N)

(66=65/64*1 (68=67/64*1
(64) (65) (67) (69) (70) (71) (72)
00) 00)
 JULI

Jumlah balita
tidak naik Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
% N/D' berat % 2T/D' Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru
Balita
badannya 2 Ditimbang KMS (B)
kali (2T)

(73=72/71*1 (75=74/71*1 (78=77/76*1 (80=79/76*1

(74) (76) (77) (79) (81)
00) 00) 00) 00)
JULI

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Balita tidak balita balita naik tidak naik Jumlah
Jumlah
ditimbang ditimbang berat % N/D' berat % 2T/D' Balita % D/S
Balita
bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang
(O) (D') (N) kali (2T)

(85=84/83*1 (87=86/83*1 (90=89/88*1

(82) (83) (84) (86) (88) (89)
00) 00) 00)
 AGUSTUS

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik tidak naik
Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' berat % 2T/D'
KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)

(92=91/88*1 (97=96/95*1 (99=98/95*1

(91) (93) (94) (95) (96) (98)
00) 00) 00)
 SEPTEMBER

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik
Jumlah
Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat
Balita
Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya
(O) (D') (N)

(102=101/00 (104=103/00
(100) (101) (103) (105) (106) (107) (108)
*100) *100)
 OKTOBER

Jumlah balita
tidak naik Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
% N/D' berat % 2T/D' Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru
Balita
badannya 2 Ditimbang KMS (B)
kali (2T)

(109=108/07 (111=110/10 (114=113/11 (116=115/11

(110) (112) (113) (115) (117)
*100) 7*100) 2*100) 2*100)
OKTOBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Balita tidak balita balita naik tidak naik Jumlah
Jumlah
ditimbang ditimbang berat % N/D' berat % 2T/D' Balita % D/S
Balita
bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang
(O) (D') (N) kali (2T)

(121=120/11 (123=122/11 (126=125/12

(118) (119) (120) (122) (124) (125)
9*100) 9*100) 4*100)
 NOVEMBER

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik tidak naik
Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' berat % 2T/D'
KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)

(128=127/12 (133=132/13 (135=134/13

(127) (129) (130) (131) (132) (134)
4*100) 1*100) 1*100)
 DESEMBER

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik
Jumlah
Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat
Balita
Ditimbang KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya
(O) (D') (N)

(138=137/13 (140=139/13
(136) (137) (139) (141) (142) (143) (144)
6*100) 6*100)
 TAHUNAN

Jumlah balita
tidak naik Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
% N/D' berat % 2T/D' Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru
Balita
badannya 2 Ditimbang KMS (B)
kali (2T)

(145=144/14 (147=146/14 (150=149/14 (152=151/14

(146) (148) (149) (151) (153)
3*100) 3*100) 8*100) 8*100)
TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah balita

Balita tidak balita balita naik tidak naik
ditimbang ditimbang berat % N/D' berat % 2T/D'
bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)

(157=156/15 (159=158/15
(154) (155) (156) (158)
5*100) 5*100)
 STATUS GIZI
NO DESA S K D N
KURANG BURUK
1 Kiaea 113 113 42 23
2 Watudemba 70 70 24 16
3 Aosole 117 117 22 15
4 Alakaya 68 68 21 6
5 Waworaha 57 57 49 33
6 Kapujaya 46 46 40 17
7 Mekarsari 112 112 61 38
8 Wawouru 78 78 71 43
9 Watumerembe 103 103 28 19
10 Eewa 72 72 22 12
11 Onembute 93 93 20 12
12 Anggondara 84 84 26 3 1
13 Kelurahan Palangga 134 134 73 25
14 Wawonggura 62 62 15 5
15 Upt Tolihe 89 89 18 13
16 Sanggi-Sanggi 29 29 25 13
TOTAL 1,327 1,327 557 293
TATUS GIZI STUNTING
BAIK L P
1 1
5 2
5 6

5 3
4 2
2 7

4 1
3 2
6 5
0 1
2 8