BULAN : Januari

GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEME

PEKERJAAN (1. STATUS GPA UMUR

PENDIDIKAN ( 1. PERNAH PUNYA HBsAg ANTI HBs ANTI H
PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. (GRAVIDA, KEHAMILAN TAKSIRAN
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (Th) ALAMAT SD 2. SLTP 3. GEJALA HEPATITIS
(Ya/Tdk) Pedangan 4. PARTUS, SEKARANG PARTUS
SMA 4. PT (Ya/Tdk) 1 2 TEMPAT WAKTU
lainnya) ABORTUS) (minggu)
R NR (Titer IU/l) R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 8/1/2018 Ny Neni 27 Onembute Tdk Lainnya SD G11 P 1 A0 38 mgg ?/1/2018 Tdk - - √ - - -

2 11/1/2018 Ny Hasliani 31 Onembute Tdk Lainnya SMA Gv PIV A0 32 mgg ?/1/2018 Tdk - - - √ - -
3 11/1/2108 Ny Ayu Puji L 24 Wawouru Ya Lainnya D3 G1 P0 A0 38 mgg 16/2/2018 Tdk - - - √ - -
4 18/1/2018 Ny Itma Raya 30 Wawonggura Tdk Lainnya SMA GIV PII A1 40 mgg ?/1/2018 Tdk - - - √ - -
5 23/1/2018 Ny. Riri K. 35 Wawonggura Ya Lainnya S1 GIV PIII A0 31 mgg 25/2/2018 Tdk - - - √ - -
6 27/1/2018 Ny Dewi 24 Watudemba Tdk Lainnya SMA GII Pi A0 38 mgg 10/2/2018 Tdk - - - √ - -
 PUSKESMAS PALANGGA KAB KONAWE SELATAN PROPINSI SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2018

PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4

PERNAH HUB DG
ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA PERNAH TRANSFUSI PERNAH MENGGUNAKAN PERNAH SERUMAH PERNAH PERNAH PERNAH
MENJALANI PUNYA PASANGAN PENDERITA HEP
NARKOBA/JARUM SUNTIK DG PENDERITA HEP TEST HIV PERIKSA CD4 DPT ARV
DARAH ( Ya/Tdk) HEMODIALISA SEKS LAIN ( Ya/Tdk) BELUM B SERUMAH NON <= 350
BERSAMA (Ya/Tdk) 1X 2X 3X B (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) REAKTIF (Ya/Tdk) >350sel/ml (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) PERNAH (Ya/Tdk) REAKTIF sel/ml
NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI REKOMENDASI PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)
REKOMENDASI JIKA
JIKA HBsAg NON
PERNAH MENDERITA HBSAg REAKTIF
HBsAg ANTI HBs SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis REAKTIF TANGGAL & WAKTU HASIL PEMERIK
GEJALA PMS DLM 1 TEMPAT TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
BAYI DILAHIRKAN TANGGAL
BLN TERAKHIR PERSALINAN IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
(JAM) HBIG (BAYI) HBsAg
(Ya/Tdk) POSITI NEGATI PERIKSA ANTI HBs HB 0 (BAYI) DPT/HB1 DPT/HB2 DPT/HB3
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR MONITOR TERAPI (PUKUL)
F F (Ya/Tdk) (PUKUL) (BAYI) (BAYI) (BAYI)
R NR

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 Hep.03.Bumil_PKM

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN
KET
Anti HBs IMUNISASI IBU KONSELING
(Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(Titer IU/l)

72 73 74 75

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -