FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

DISUSUN OLEH :
NAMA : SONIA
NPM : 195140065
DOSEN PENGUJI : RICHTA PUSPITA H.,S.Kep., Ns.,M.Kep

MATERI ; ANTENATAL CARE

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
2021
 Kasus
Ny. S datang ke RS bersama suami untuk konsul mengenai kehamilannya yang sudah
menginjak 27 minggu. Klien mengeluh nyeri di bagian perut dan cemas karena ini merupakan
kehamilan pertamanya. Klien datang dengan dibantu berjalan oleh suami.
ANTENATAL CARE

1. PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Sonia Tanggal Pengkajian : 11 Feb 2021

NPM : 195140065 Ruangan : Mawar

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. S
2. Usia : 25 Tahun
3. status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
5. Pendidikan terakhir : SMA

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
persalinan waktu lahir kehamilan
1. - - - - - -

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama :...................

Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB
3. Riwayat kehamilan saat ini :
HPHT :15 Juli 2020 Taksiran partus : 22 April 2021
BB sebelum hamil :48 kg TD sebelum hamil ; 120/80 mmHg
TD BB/TB TFU Letak/prese DJJ Usia Keluhan Data
ntasi janin Gestasi lain
130/9 57/155 25 cm Aktif 130x/menit 27 Cemas
0 minggu dan sering
mual

Data umum kesehatan saat ini :

Status obstetrik : G 1... P0.... A0.... H.... Minggu
Keadaan umum : Baik................. Kesadaran :Composmentis ........ TB/BB : .155....Cm/..57.... kg
Tanda Vital :
Tekanan darah : ........130/90............mmHg
Nadi ; 82 x/menit
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36 ◦C
Kepala leher :
Kepala : simetris
Mata : tidak ada conjungtiva
Hidung : Mukosa lembab tidak ada infeksi
Mulut : bibir lembab
Telinga :bersih
Leher : tiddak ada pembesaran tiroid
Masalah khusus : .............................
Dada : simetris
Jantung : normal, terdengan suara lup-dub
Paru : normal
Payudara : simetris
Puting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : -
Masalah khusus :-
Abdomen :
Uterus :
TFU : .......25.......... cm Kontraksi : ya/tidak
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px (28 cm) pada fundus teraba lunak, kurang bundar
dan tidak melenting (bokong).
Leopold II : Pada bagian perut kanan ibu teraba bagian keras, memanjang seperti
papan (punggung). Pada bagian perut kiri ibu teraba bagian-bagian kecil
janin

Leopold III :-
Leopold IV :-
Pigmentasi :
Linea nigra : normal
Striae : normal
Fungsi pencernaan : sering BAK
Masalah khusus : -
Perineum dan genital
Vagina : Varises ya/tidak
Kebersihan : bersih
Keputihan :-
Jenis/Warna : -
Konsistensi : -
Bau :-
Hemorrhoid : derajat .......... -........., lokasi ....................., berapa lama.............., nyeri/tidak
Masalah khusus : -
Ekstremitas :
Ekstremitas atas :
Edema : ya/tidak, lokasi .......
Varises : ya/tidak, lokasi .......
Ekstremitas bawah
Edema : ya/tidak, lokasi .......
Varises : ya/tidak, lokasi .......
Refleks patela : + / -, jika ada +1, +2, +3
Masalah khusus :
Eliminasi :
Urine : kebiasaan BAK sering
BAB : kebiasaan BAB normal.
Istirahat dan kenyamanan :
Pola tidur : kebiasaan tidur : ........... 8...... Jam, frekuensi ...................
Pola tidur saat ini : ........5 jam..................
Keluhan ketidaknyamanan ya/tidak, lokasi .......perut.............
Sifat ..........nyeri.............., intensitas ..........sedang..................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : .........-........
Latihan : Senam : ...........-......
Masalah khusus : ...........-......
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : ........gizi seimbang..........
Asupan cairan : .........kalsium.........
Madalah khusus : ............-.....
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ..merasa cemas dan gelisah................
Penerimaan terhadap kehamilan : ...terima
Masalah khusus :-
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan ; -
....................................................................................................................................
Periapan persalinan :
a. Senam hamil
b. Rencana tempat melahirkan
c. Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
f. Perawatan payudara
 Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : -
Hasil pemeriksaan penunjang : DJJ : 130x/menit
Leopold 2
Rangkuman hasil pengkajian : -
Masalah : -
Rencana kunjungan rumah :

2. ANALISA DATA
1. DS : Klien mengeluh nyeri di bagian perut
DO : P : Nyeri
Q : sedang
S:7
T : hilang timbul

2. DS : Klien mengatakan cemas karena ini merupakan kehamilan pertamanya

DO : Klien tampk gelisah

3. DS : Klien mengatakan tidak bisa berjalan sendiri

DO : klien tampak lemas, aktivitas klien dibantu

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan kontraksi janin
2. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
3. Intoleraksi aktivitas berhubungan dengan kondisi fisik

4. INTERVENSI
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
NOC : NIC :
a. Pain Level, a. Pain
b. Pain control, Management
c. Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x24 jam 1. Anjurkan pasien untuk
nyeri pasien dapat di kontrol dengan kriteria hasil: tingkatkan istirahat
2. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi seperti
no Kriteria Hasil A T A rileksasi, tarik nafas
1. Menyatakan rasa 3 4 dalam.
nyaman setelah nyeri 3. Menganjurkan klien
berkurang untuk menghindari
2. Mampu mengontrol 3 4 aktivitas yang berat dan
 nyeri (tahu penyebab menggunakan tehnik
nyeri, mampu relaksasi jika masih
menggunakan tehnik terasa nyeri
nonfarmakologi untuk 4. Menganjurkan kepada
mengurangi nyeri,
klien untuk menghindari
mencari bantuan)
3. Mampu mengenali 2 4 penggunaan sepatu
nyeri (skala, dengan tumit tinggi
intensitas, frekuensi 5. kontrol lingkungan yang
dan tanda nyeri) dapat mempengaruhi
4. Tanda vital dalam 2 5 nyeri seperti suhu
rentang normal ruangan, pencahayaan
5. Melaporkan bahwa 3 4
dan kebisingan
nyeri berkurang
dengan menggunakan 6. Lakukan pengkajian
manajemen nyeri nyeri secara
Indikator: 1. Ekstrim, 2. Berat, 3. Sedang, 4. Ringan, 5. komprehensif termasuk
Tidak ada lokasi, karakteristik,
kualitas dan faktor
presipitasi
7. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
8. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi
9. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri

NOC NIC
a. Anxiety self-control a. Anxiety
b. Anxiety level Reduction
c. Coping 1. Gunakan pendekatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … agar klien mau
x24 jam pasien tidak mengalami ansietas dengan mengungkapkan apa
kriteria hasil: yang klien rasakan
no Kriteria Hasil A T A 2. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan dan
ketakutan persepsi
 1. Klien mampu 2 3 3. Dorong keluarga
mengidentifikasi dan untuk menemani
mengungkapkan pasien
gejala cemas 4. Pahami prespektif
pasien terhadap situasi
2. Mengidentifikasi, 3 4 stress
mengungkapkan 5. Identifikasi
menunjukkan tehnik kecemasan
untuk mengontrol
cemas
3. Vital sign dalam batas 3 5
normal
4. Postur tubuh, ekspresi 3 4
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktifitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan

Indikator: 1. Ekstrim, 2. Berat, 3. Sedang, 4. Ringan, 5.

Tidak ada

NOC 1. Anjurkan klien untuk

 Energy conservation tidak melakukan
 Aktivity tolerance aktivitas yang berat-
 Self care : ADLs berat terlebih dahulu
2. Bantu klien untuk
Kriteria Hasil : mengidentivikasi
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
aktivitas yang mampu
peningkatan tekanan darah nadi dan RR
dilakukan
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara
3. Bantu klien untuk
mandiri
mendapatkan kursi
 Tanda-tanda vital normal
roda
 Energi psikomotor mampu berpindah tanpa bantuan
4. Monitor respon fisik ,
alat
emosi, sosial, dan
spiritual

5. IMPLEMENTASI
No Tanggal Tindakan Evaluasi
Diagnosa waktu keperawatan

Dx. 1 11-02-21  Mengkaji skala S: Klien mengatakan rasa nyeri

 nyeri pada klien berkurang (skala 3) (1-10)
( skala 6 (1-10)
 menganjurkan O: K.u baik, nyeri berkurang
pasien untuk - Mimik wajah tampak menahan sakit
tingkatkan istirahat
 mengajarkan
tentang teknik non A: - masalah belum teratasi
farmakologi seperti
rileksasi, tarik nafas
dalam. P : Intervensi dilanjutkan
 Menganjurkan klien
a) anjurkan kepda klien dan
untuk menghindari
keluarga untuk menggunkan
aktivitas yang berat
tehnik relksasi (tarik napas
dan menggunakan
dalam)
tehnik relaksasi jika
b) ajurkan keluarga ciptakan
masih terasa nyeri
lingkungan yang nyaman
 Menjelaskan
dirumah
kepada klien
c) anjurkan klien untuk teratur
tentang posisi yang
minum obat
nyaman bagi klien
d) kolaborasi dengan dokter dalam
 mengontrol
pemberian obat analgesik
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
kualitas dan faktor
presipitasi

 mengunakan teknik
komunikasi
terapeutik untuk
 mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
 mengkaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukaninterven
si
 berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
analgetik untuk
mengurangi nyeri

Dx. 2 15-03-16  menggunakan S: Klien mengatakan rasa cemasnya

pendekatan agar berkurang setelah dilakukan tindakan
klien mau
mengungkapkan O: KU Baik
apa yang klien
 tampak masih merasa cemas
rasakan
akan kehilngan
 meberin dorongan
 tampak sedih
pasien untuk
mengungkapkan
A: masalah belum teratasi
perasaan dan
ketakutan persepsi
P: intervebsi dilanjutkan..
 memberi dorongan  ajarkan klien dan kluarga untuk
keluarga untuk mengatasi cemas dengan tehnik
menemani pasien tarik napas dalam (rileksasi)
 memberikan  dorong klien untuk
pemahaman mengungkapkan perasaan kepada
prespektif pasien keluarga terdekat (suami)
terhadap situasi  ajurkan keluarga untuk menemani
stress klien
 mengidentifikasi  berikan pemahaman terhadap
kecemasan situasi stres
Dx 3 11-02-21 1. menganjurkan S: klien mengatakan sekarang sedikit-
klien untuk sedikit sudah bisa berjalan ke kamar
tidak mandi
melakukan O: klien tampak sudah bisa berjalan
aktivitas yang walau masih dengan bantuan suami.
 berat-berat
terlebih dahulu A: masalah belum teratasi
2. membantu klien P: intervensi dilanjutkan
untuk
mengidentivika a) memberikan penkes kepada
si aktivitas keluarga keamana klien dari
yang mampu resiko jatuh
dilakukan b) anjurkan kepda keluarga agar ada
3. menbantu klien menemani saat dirumah
untuk c) bantu klien untuk
mendapatkan mengidentifikasi aktivitas yang
kursi roda mampu dilakukan
4. memonitor d) berikan alat bantu klien untuk
respon fisik , berjalan dan melakukan aktivitas
emosi, sosial, ringan (jika dibutuhkan)
dan spiritual e) anjurkan klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang berat-
berat

6. EVALUASI

Tanggal/Wakt Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

u keperawatan
11-02-21 Nyeri akut b/d  Mengkaji skala nyeri pada
Jam 9.30 agen cedera klien ( skala 6 (1-10)
biologi  menganjurkan pasien untuk
tingkatkan istirahat
 mengajarkan tentang teknik
non farmakologi seperti
rileksasi, tarik nafas dalam.
 Menganjurkan klien untuk
menghindari aktivitas yang
berat dan menggunakan tehnik
relaksasi jika masih terasa
nyeri
 Menjelaskan kepada klien
tentang posisi yang nyaman
bagi klien
 mengontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
 seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, kualitas
dan faktor presipitasi

 mengunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
 mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukanintervensi
 berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri

S: Klien mengatakan rasa nyeri

berkurang (skala 3) (1-10)

O: K.u baik, nyeri berkurang

- Mimik wajah tampak menahan
sakit

A: - masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

a) anjurkan kepda klien dan

keluarga untuk
menggunkan tehnik
relksasi (tarik napas
dalam)

b) anjurkan klien untuk

bnyak-banyak istirahat
c) ajurkan keluarga ciptakan
lingkungan yang nyaman
 dirumah
d) anjurkan klien untuk
teratur minum obat
kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
analgesik

I:
a) menganjurkan kepda klien
dan keluarga untuk
menggunkan tehnik
relksasi (tarik napas
dalam)

b) menganjurkan klien untuk

bnyak-banyak istirahat
c) mengajurkan keluarga
ciptakan lingkungan yang
nyaman dirumah
d) menganjurkan klien untuk
teratur minum obat
kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
analgesik
E: Evaluasi
Selesai

11-02-21 Ansietas b/d  menggunakan pendekatan agar

Jam 10.00 kurang klien mau mengungkapkan apa
pengetahuan yang klien rasakan
tetang penyakit  meberin dorongan pasien
untuk mengungkapkan
perasaan dan ketakutan
persepsi

 memberi dorongan keluarga

untuk menemani pasien
 memberikan pemahaman
prespektif pasien terhadap
situasi stress
mengidentifikasi kecemasan
S: Klien mengatakan rasa
cemasnya berkurang setelah
dilakukan tindakan

O: KU Baik

 tampak masih merasa

cemas akan kehilngan
 tampak sedih

A: masalah belum teratasi

P: intervebsi dilanjutkan..

 ajarkan klien dan kluarga

untuk mengatasi cemas
dengan tehnik tarik napas
dalam (rileksasi)
 dorong klien untuk
mengungkapkan perasaan
kepada keluarga terdekat
(suami)
 ajurkan keluarga untuk
menemani klien
berikan pemahaman
terhadap situasi stres
I:
 mengajarkan klien dan
kluarga untuk mengatasi
cemas dengan tehnik tarik
napas dalam (rileksasi)
 medorong klien untuk
mengungkapkan perasaan
kepada keluarga terdekat
(suami)
 mengajurkan keluarga
untuk menemani klien
berikan pemahaman
terhadap situasi stres
E: Selesai
 11-02-21 Intoleransi  menganjurkan klien untuk
Jam 10.30 aktivitas b/d tidak melakukan aktivitas
kelemahan yang berat-berat terlebih
umum dahulu
 membantu klien untuk
mengidentivikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 memantu klien untuk
mendapatkan kursi roda
 memoonitor respon fisik ,
emosi, sosial, dan spiritual

S: klien mengatakan sekarang

sedikit- sedikit sudah bisa berjalan
ke kamar mandi

O: klien tampak sudah bisa

berjalan walau masih dengan
bantuan suami.

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

a) memberikan penkes
kepada keluarga keamana
klien dari resiko jatuh
b) anjurkan kepda keluarga
agar ada menemani saat
dirumah
c) bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
d) berikan alat bantu klien
untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan
(jika dibutuhkan)
e) anjurkan klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang
berat-berat
I: S: klien mengatakan sekarang
sedikit- sedikit sudah bisa berjalan
ke kamar mandi

O: klien tampak sudah bisa

berjalan walau masih dengan
bantuan suami.

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

a) memberikan penkes
kepada keluarga keamana
klien dari resiko jatuh
b) anjurkan kepda keluarga
agar ada menemani saat
dirumah
c) bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
d) berikan alat bantu klien
untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan
(jika dibutuhkan)
e) anjurkan klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang
berat-berat

I:
a) memberikan penkes
kepada keluarga keamana
klien dari resiko jatuh
b) menganjurkan kepda
keluarga agar ada
menemani saat dirumah
c) membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
d) memberikan alat bantu
klien untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan
 (jika dibutuhkan)
e) menganjurkan klien untuk
tidak melakukan aktivitas
yang berat-berat
E: Selesai