FORMAT

ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MITRA INDONESIA
2021
 Pendidikan Keperawatan
Fakultas Kesehatan Universitas Mitra Indonesia

Visi
“Menghasilkan lulusan yang menguasai ilmu pengetahuan dan teknologi, kewirausahaan,
serta kompeten dalam membangun kemitraan di bidang keperawatan".

Misi
1. Melaksanakan pendidikan dan pengajaran yang berkualitas sesuai dengan IPTEK di
bidang keperawatan
2. Melaksanakan kegiatan tridharma yang bermutu dan relevan dengan perkembangan
IPTEK dibidang keperawatan
3. Menyiapkan lulusan yang berkompeten dalam bidang Teknologi, kewirausahaan
dan kemitraan dibidang keperawatan.
4. Meningkatkan suasana akademik yang mampu mendukung perwujudan visi misi
fakultas kesehatan
5. Mengembangkan kemitraan guna membangun jejaring yang mendukung
terwujudnya visi
 ANTENATAL CARE

1. PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

NPM : Ruangan :

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien :
2. Usia :
3. status perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
persalinan waktu lahir kehamilan
1.

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama :...................

Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB
3. Riwayat kehamilan saat ini :
HPHT : Taksiran partus : .................
BB sebelum hamil : TD sebelum hamil :...................
TD BB/TB TFU Letak/presentas DJJ Usia Keluhan Data
i janin Gestasi lain

Data umum kesehatan saat ini :

Status obstetrik : G ... P.... A.... H.... Minggu
Keadaan umum : ................. Kesadaran : .................. TB/BB : .....Cm/...... kg
Tanda Vital :
Tekanan darah : ....................mmHg
Nadi ; x/menit
Pernafasan : x/menit
Suhu : ◦C
Kepala leher :
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : .............................
Dada :
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :
Abdomen :
Uterus :
TFU : ................. cm Kontraksi : ya/tidak
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Pigmentasi :
Linea nigra :
Striae :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus :
Perineum dan genital
Vagina : Varises ya/tidak
Kebersihan :
Keputihan :
Jenis/Warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorrhoid : derajat ..................., lokasi ....................., berapa lama.............., nyeri/tidak
Masalah khusus :
Ekstremitas :
Ekstremitas atas :
Edema : ya/tidak, lokasi .......
Varises : ya/tidak, lokasi .......
Ekstremitas bawah
Edema : ya/tidak, lokasi .......
Varises : ya/tidak, lokasi .......
Refleks patela : + / -, jika ada +1, +2, +3
 Masalah khusus :
Eliminasi :
Urine : kebiasaan BAK ................
BAB : kebiasaan BAB ...............
Istirahat dan kenyamanan :
Pola tidur : kebiasaan tidur : ................. Jam, frekuensi ...................
Pola tidur saat ini : ..........................
Keluhan ketidaknyamanan ya/tidak, lokasi ....................
Sifat ........................, intensitas ............................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : .................
Latihan : Senam : .................
Masalah khusus : .................
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : ..................
Asupan cairan : ..................
Madalah khusus : .................
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ..................
Penerimaan terhadap kehamilan : ...............
Masalah khusus :
Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan ;
....................................................................................................................................
Periapan persalinan :
a. Senam hamil
b. Rencana tempat melahirkan
c. Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan
f. Perawatan payudara

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :
Rangkuman hasil pengkajian :
Masalah :
Rencana kunjungan rumah :

2. ANALISA DATA
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
4. INTERVENSI
5. IMPLEMENTASI
6. EVALUASI
 INTRANATAL CARE

Tanggal Masuk : Tanggal Pengkajian :

No. Registrasi :- Ruangan :
Diagnosa Medis :

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis kelamin :
Agama :
TTL (Usia) :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Sumber informasi :
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Jenis kelamin :
Agama :
TTL (Usia) :
Agama :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
C. DIAGNOSA
D. KELUHAN UTAMA
E. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
F. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN SEBELUMNYA
G. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1) Usia kehamilan :
2) HPHT :
3) HPL :
4) Gerakan janin :
H. RIWAYAT HAID
1) Menarche :
2) Siklus :
3) Lamanya :
4) Banyaknya : (berapa kali ganti pembalut setiap hari)
 5) Sifat darah :

I. RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :
Mengikuti kelas Prenatal : (ya/tidak) : ................
J. RIWAYAT PENYAKIT DAN OPERASI YANG DIALAMI
K. RIWAYAT ALERGI
L. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
M. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Berat badan :
Tinggi badan :
Tanda-tanda vital
TD :
T :
RR :
N :
2. KEPALA
Bentuk :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Leher :
3. PARU (IPPA)
4. JANTUNG
5. PAYUDARA
- Bentuk Payudara :
- Ada tidaknya benjolan
- Adanya pengeluaran asi
- Putting :
6. ABDOMEN
7. GENITALIA
8. EKSTREMITAS
N. STATUS OBSTETRI
1. Pemeriksaan luar
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
2. Kala persalinan
Kala I
1. Mulai persalinan tanggal :
2. His :
3. Hodge :
4. DJJ :
5. TTV
TD: N: RR : S:
6. Pemeriksaan dalam :
7. Keadaan Psikososial :
8. Tindakan :
9. Pengobatan :
10. Observasi :
Kala II
1) Kala II dimulai : Tgl , jam
2) His :
3) TTV
TD : N: RR : S:
4) Lama Kala II :
5) VT :
6) Hodge :
7) Pengobatan :
8) Tanda dan Gejala :
9) Jelaskan upaya mengedan :
10) Keasaan psikososial :
11) Kebutuhan khusus klien :
12) Tindakan :
Catatan kelahiran
1) Bayi lahir jam :
2) Nilai APGAR :
3) Perinium :
4) Bonding Ibu dan Bayi :
Kala III
1) Tanda dan gejala :
2) Plasenta lahir :
3) Cara lahir plasenta :
4) Karakteristik plasenta :
5) Ukuran plasenta :
6) Panjang tali pusat :
7) Kelainan :
8) Pedarahan :
9) Karakteristik :
 10) Tindakan :
11) Keadaan psikososial :
Kala IV
1. Mulai jam :
2. TTV
TD :
N :
RR :
S :
3. Kontraksi uterus :
4. Perdarahan :
BAYI
1) Bayi lahir tanggal :
2) Jenis kelamin :
3) Nilai APGAR :
4) BB/PB/lingkar kepala bayi:
5) Suhu :
6) Anus :
7) Perawatan tali pusat :
8) Perwatan mata :
9) Kaput suksedaneum/cephalhematom

O. PEMERIKSAAN PENUNJANG
P. TATALAKSANA
Q. SYAIR OBSTETRI : PERSALINAN NORMAL
Contoh : syair partus normal
(Ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien)
Tanggal/jam Keterangan
Jam ................... S : mules-mules bertambah sering, ingin meneran
. O:
* status generalis dbn
* Status obstetric : TFU : /puka/puki, presentasi………..,
DJJ ..........x/m, kekuatan .........., teratur/tidak, TBJ ……….. gr
* His 2-3 x/10’/50’’/kuat/relaksasi baik
* PD : ………, porsio ……., ketuban +/-, penurunan kepala Hodge
………, penunjuk …….., hambatan jalan lahir, blood slym +/-
A : Ibu partus kala II G…..P….A….
Janin hidup, presentasi kepala, tunggal/gemeli
P:
* Pecahkan ketuban
* Pimpin meneran
Jam ................... Ketuban dipecahkan
. Warna ……..Jumlah ………… cc, bau………..
Jam ................... Pimpin meneran
. Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his
Tanggal/jam Keterangan
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva
Tampak perineum meregang tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum
minimal (dilakukan episiotomi mediolateral sesuai dengan indikasi)
Kepala mengadakan defleksi maksimal
Berturut-turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala,
kepala mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir
bahu depan dan belakang
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan
seluruh kaki.
Jam ................... Lahir bayi : laki-laki/perempuan
. Berat ….gram PB : ……cm
Lahir plasenta
Jam …………  Spontan, lengkap
 Berat ...gram, ukuran ...
 Panjang tali pusat...cm
 Insersio : ...........cm
 Robekan ........
 Klien mendapatkan obat : .........
 Kemudian dilakukan perineorafi dengan ... simpul catgut

R. PENILAIAN APGAR
TANDA SKOR JUMLAH
0 1 2 TOTAL
Frekuensi denyut Tidak < 100x/ menit >100 x / menit 2
jantung ada
Usaha nafas Tidak Lambat Meningkat 2
ada kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstermitas Gerakan aktif 2
fleksi sedikit
Refleks Tidak Gerakan sedikit Reaksi 2
bereaksi melawan
Warna kulit Biru/ Tubuh Kemerahan 1
pucat kemerahan,
tangan dan kaki
biru
TOTAL SKOR 9
Keterangan :
 7- 10 menandakan kondisi bayi baik
 4- 6 menandakan bahwa bayi mengalami asfiksia sedang
 0 -3 m3nandakan bahwa bayi mengalami asfiksia berat
 II. ANALISA DATA (KALA 1, II, III, IV)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (KALA 1, II, III, IV)
IV. RENCANA KEPERAWATAN (KALA 1, II, III, IV)
V. IMPLEMENTASI (KALA 1, II, III, IV)
VI. EVALUASI (KALA 1, II, III, IV)
 POSTNATAL CARE (PIJAT OKSITOSIN)

I. PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Tanggal Pegkajian : .......................

NPM : Ruangan : .......................
DATA UMUM
Inisial klien : Nama Suami :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidiakan :
Agama : Agama :
Suku Bangsa :
Status Perkawinan :
Alamat :
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
persalinan waktu lahir kehamilan
1.

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : ............

Riwayat kehamilan saat ini :
1. Berapa kali periksa hamil....................
2. Masalah kehamilan ..................
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan (letkep/letsu) Tindakan EF/EV ..............
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB .... gram/ .....cm, A/S ...................
3. Perdarahan : ........................
4. Masalah dalam persalinan .............................
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : NH ..........P.......A............ Bayi rawat gabung : ya/tidak,
Jika tidak ........ Alasan ...............................................................................................
Keadaan Umum : .........................Kesadaran .............................
BB ..........................Kg/ .................cm
Tanda-tanda vital : TD ....... mmHg, Nadi : ...... x/m, suhu :.....0 C, P : .... x/m
Kepala leher :
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
 Telinga :
Leher :
Masalah khusus : .............................

Dada :
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting susu :
Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :

Abdomen :
Involusi uterus ...........kontraksi .............Posisi ..................Kandungan kemih ....................
Diastasis rektus abdominis .............. x ............. cm
Fungsi pencernaan
Masalah khusus : .................

Perineum dan ginjal

Vagina : integritas kulit ...... edema......memar........hematom ................
Perineum : utuh/episiotomi/ruptur, tanda REEDA
R : Kemerahan
E : Edema
E : Echimosis
D : discharge ; serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate baik/tidak
Kebersihan
Lokia : Jumlah......... Jenis/warna .......... Konsistensi ................Bau ..................
Hemorrhoid : derajat ............, Lokasi .......................
Berapa lama ........................., nyeri : ya/tidak
Masalah khusus .........................................
Ekstremitas ...............................
Ekstremitas atas : edema ya/tidak
Ekstremitas bawah : edema ya/tidak, lokasi..................
Varises : ya/tidak, lokasi ....................
Tanda Homan’s : +/-
Masalah khusus.....................
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK .................
BAK saat ini ............. nyeri : ya/tidak
BAB : kebiasaan BAB .................
BAB saat ini ............. konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ................................................................
 Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama .........jam, frekuensi ............ pola tidur saat ini
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ............
Sifat ............., intensitas ............................................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi ......................................
Latihan senam .............................................
Masalah khusus ............................................

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi...............................................
Asupan cairan ...............................................cukup/kurang
Masalah khusus ..................................................................
Keadaan mental
Adaptasi psikologis .............................................................
Pencernaan terhadap bayi ...................................................
Masalah khusus ..................................................................
Kemampuan menyusui ......................................................
Obat-obatan ...............................................
Hasil pemeriksaan penunjang ............................................
Rangkuman hasil pengkajian
Masalah :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................

II. ANALISA DATA

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. INTERVENSI
V. IMPLEMENTASI
VI. EVALUASI