ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

PADA PASIEN Ny. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS KOLELITIASIS

DI POLI BEDAH BRSU TABANAN
TANGGAL 30-31 DESEMBER 2020

NI KADEK AYU WILIARI

2014901057

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

 2020

ASUHAN KEPERAWATAN BEDAH

PADA PASIEN Ny. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS KOLELITIASIS
DI POLI BEDAH BRSU TABANAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 30 Desember 2020 pukul
08.30 wita di Poli Bedah BRSU Tabanan dengan metode observasi,
wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis).

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien Penanggung jawab
Nama : Ny.D Tn. A
Umur : 67 Tahun 68 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Petani Petani
Alamat : Bongan Kauh Bongan Kauh
Nomor Telepon : 081979577501 081485637201
Nomor Register : 213945
Tanggal Kunjungan : 30 Desember 2020

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
 Ny.D 67 tahun datang ke Poli Bedah BRSU Tabanan dengan
keluhan nyeri pada perut kanan atas yang menjalar ke punggung.

2) Keluhan utama saat pengkajian

Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada perut kanan atas, nyeri
yang dirasakan terasa ditusuk-tusuk dan hilang timbul menjalar
hingga kebagian punggung, skala nyeri yang dirasakan 6 dan nyeri
bertambah jika pasien bergerak. Pasien juga mengeluh mual dan
muntah.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan atas. Pasien mengatakan
telah merasakan nyeri pada perut kanan atas kurang lebih selama 1
minggu, nyeri yang dirasakan terasa ditusuk-tusuk dan hilang
timbul menjalar hingga kebagian punggung, skala nyeri yang
dirasakan 6 dan nyeri bertambah jika pasien bergerak. Sebelumnya
pasien pernah berobat di klinik dan disarankan untuk dilakukan
USG. Pada tanggal 29 Desember 2020 pasien melakukan tes USG
dengan hasil terdapat batu pada kantung empedu dan pasien di
diagnosa medis Kolelitiasis. Saat pengkajian didapatkan hasil tanda-
tanda vital pasien TD: 150/90 mmhg, N: 82 x/mnt, S: 37oC, RR: 22
x/mnt, wajah pasien tampak pucat,mual dan muntah, pasien
mengatakan nafsu makan berkurang.
4) Diagnosa Medis
Kolelitiasis
5) Terapi saat pengkajian
Manajemen nyeri : teknik relaksasi nafas dalam
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mempunyai riwayat
penyakit seperti ini.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit yang sama seperti yang diderita pasien, keluarga pasien tidak
ada yang menderita penyakit keturunan maupun menular.
e. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Makan dan minum
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan bisa makan 3x sehari
dengan komposisi makanan yaitu: nasi, lauk,
sayur. Minumnya 6-8 gelas/hari
Saat pengkajian : Pasien mengatakan sebelum ke Poli Bedah sudah
makan setengah porsi bubur dan kadang-
kadang tidak dapat menghabiskannya. Pasien
mengatakan pola minumnya 5-6 gelas/hari.
Pasien mengeluh mual dan muntah, pasien
juga mengatakan nafsu makannya akhir-
akhir ini berkurang.

2) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan sebelumnya masih bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan saat ini aktivitas seperti
makan,minum, mandi bisa dilakukan sendiri
namun dilakukan secara perlahan-lahan dan
kadang dibantu keluarga.
3) Istirahat dan tidur
Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pola tidurnya tidak ada
 masalah, biasanya tidur 7-8 jam pada
malam hari dan pada siang hari biasa tidur
siang selama 1 jam.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan saat ini pola tidurnya 6-7
jam pada malam hari, namun sering
terbangun pada malam hari jika merasa
sakit pada perut bagian bawah, namun jika
sakit sudah berkurang pasien bisa tidur
kembali dan tidur siang biasa 30 menit .
4) Rasa nyaman
Sebelum pengkajian : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman
sudah sejak 1 minggu yang lalu karena
merasa nyeri pada perut bagian bawah.
Saat pengkajian : Pasien mengatakan saat ini merasa kurang
nyaman karena nyeri yang dirasakan pada
perut kanan atas.
P: Nyeri bertambah jika bergerak banyak
dan berkurang jika berbaring.
Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
R: Perut bagian kanan atas
S: Skala nyeri sedang 6.
T: Hilang timbul menjalar hingga
kebagian punggung

f. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis
2) Bangun Tubuh : Kurus
3) Postur Tubuh : Tegak
 4) Cara Berjalan : Lancar
5) Gerak Motorik : Normal

6) Keadaan Kulit:
Warna : Sawo matang
Turgor : Elastis
Kebersihan : Bersih
Luka : Tidak terdapat luka
7) Gejala Kardinal: TD : 150/90 mmhg
N : 82 x/mnt
S : 37oC
RR : 22 x/mnt
8) Ukuran lain : BB sebelum : 57 kg
BB sekarang : 55 kg
TB : 165 cm
b. Mata
Mata simetris, konjungtiva sedikit pucat, sklera putih, reflek pupil
baik, dan tidak ada nyeri tekan.
c. Mulut
Mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, keadaan gigi bersih dan
lengkap, lidah bersih, tidak ada pembengkakan tonsil, dan tidak ada
nyeri tekan
d. Abdomen
Inspeksi : Skala nyeri sedang (6), tidak ada lesi.
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut kanan atas
Perkusi : Pekak pada perut kanan atas.
g. Data Penunjang
a. Hasil pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan hematologi:
1) CBC:
a) WBC: 14.010/µL
b) Hemoglobin: 14.3 g/Dl
c) Hematoktrit: 42,2%
d) Random Glucose: 118
e) Platelet : 305.000
2) Clinical Chemistry
a) SGPT: 14 U/L
b) Ureum: 19 U/L
c) Creatinine : 21 mg/Dl
d) Bilirubin Total : 129.04 ml/menit/1
e) Bilirubin direct: 0.81 mg/dl
b. Hasil pemeriksaan foto USG Abdomen
Tanggal : 30 Desember 2020
Kesan :
1) Pembesaran vesika felea disertai batu multiple dengan ukuran
terbesar 1,5 cm suspek gambaran Kolelitiasis multiple.
2) Tak tampak kelainan pada organ intra abdomen lainnya dari
pemeriksaan USG.
2. Analisa Data
Analisa Data pada Ny. D Dengan Kolelitiasis
Di Poli Bedah BRSU Tabanan
Tanggal 30-31 Desember 2020

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF KESIMPULAN

- Pasien mengeluh nyeri pada - Pasien tampak Nyeri Akut

perut bagian kanan atas,
P: Nyeri bertambah jika
bergerak banyak dan
berkurang jika berbaring. - TTV :
Q: Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk.
R: Perut bagian kanan atas
S: Skala nyeri sedang 6.
T: Hilang timbul menjalar
hingga kebagian
punggung
meringis kesakitan
- Wajah pasien tampak
pucat
TD : 150/90 mmHg
N: 82 x/mnt
S: 37oC
RR: 22 x/mnt
-Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : Skala nyeri
sedang (6), tidak ada
lesi.
Auskultasi : Bising usus
12 x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri
tekan pada perut kanan
atas
Perkusi : Pekak pada
 perut kanan atas.

- Pasien mengeluh mual - BB sebelumnya : 57kg Ketidakseimbangan

- Pasien mengatakan sebelum BB sekarang : 55kg nutrisi kurang dari
ke Poli Bedah sudah makan - Pasien tampak mual kebutuhan tubuh.
setengah porsi bubur dan dan muntah
kadang-kadang tidak dapat
menghabiskannya
- Pasien mengatakan nafsu
makan menurun

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak adekuatnya intake nutrisi.

4. Analisa Masalah

a. P : Nyeri Akut

E : Proses Inflamasi

S : Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas, P: Nyeri

bertambah jika bergerak banyak dan berkurang jika berbaring, Q: Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, R: Perut bagian kanan atas, S: Skala
nyeri sedang 6, T: Hilang timbul menjalar hingga kebagian punggung.
Pasien tampak meringis kesakitan, Wajah pasien tampak pucat, TTV:
TD : 150/90 mmHg, N: 82 x/mnt, S: 37 oC, RR: 22 x/mnt. Pemeriksaan
abdomen : Inspeksi : Skala nyeri sedang (6), tidak ada lesi, Auskultasi :
 Bising usus 12 x/menit, Palpasi: Terdapat nyeri tekan pada perut kanan
atas, Perkusi : Pekak pada perut kanan atas.

Proses Terjadi : Nyeri akut disebabkan karena pasien mengalami batu

empedu, yang mengakibatkan nyeri pada bagian kuadran atas perut.

Akibat bila tidak ditanggulangi : Akan menyebabkan terjadinya

komplikasi.

b. P : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

E : Tidak adekuatnya intake nutrisi

S : Pasien mengeluh mual , Pasien mengatakan sebelum ke Poli Bedah

sudah makan setengah porsi bubur dan kadang-kadang tidak dapat
menghabiskannya, Pasien mengatakan nafsu makan menurun, BB
sebelumnya : 57kg, BB sekarang : 55kg, Pasien tampak mual dan
muntah.

Proses terjadi : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

disebabkan karena kurangnya asupan nutrisi di dalam tubuh , yang
ditandai dengan nafsu makan menurun. Nafsu makan menurun ini
merupakan salah satu dampak dari penyakit kolelitiasis.

Akibat bila tidak ditanggulangi : Akan menyebabkan penurunan berat

badan dan terjadinya malnutrisi.

5. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan

Pasien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan atas, P: Nyeri
bertambah jika bergerak banyak dan berkurang jika berbaring, Q: Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, R: Perut bagian kanan atas, S: Skala
 nyeri sedang 6, T: Hilang timbul menjalar hingga kebagian punggung.
Pasien tampak meringis kesakitan, Wajah pasien tampak pucat, TTV:
TD : 150/90 mmHg, N: 82 x/mnt, S: 37 oC, RR: 22 x/mnt. Pemeriksaan
abdomen : Inspeksi : Skala nyeri sedang (6), tidak ada lesi, Auskultasi :
Bising usus 12 x/menit, Palpasi: Terdapat nyeri tekan pada perut kanan
atas, Perkusi : Pekak pada perut kanan atas.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak adekuatnya intake nutrisi ditandai dengan Pasien
mengeluh mual , Pasien mengatakan sebelum ke Poli Bedah sudah
makan setengah porsi bubur dan kadang-kadang tidak dapat
menghabiskannya, Pasien mengatakan nafsu makan menurun, BB
sebelumnya : 57kg, BB sekarang : 55kg, Pasien tampak mual dan
muntah.

B. PERENCANAAN
a. Prioritas Masalah
1) Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak adekuatnya intake nutrisi
b. Rencana Perawatan

Rencana Keperawatan pada Ny. D Dengan Kolelitiasis

Di Poli Bedah BRSU Tabanan
Tanggal 30-31 Desember 2020
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Kep Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
1. Kamis/ 31 Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji nyeri secara 1. Mengetahui
Desember berhubungan dengan asuhan komprehensif kualitas nyeri
2020/ 09.00 proses inflamasi keperawatan meliputi lokasi, yang dirasakan
WITA ditandai dengan selama 1x 30 menit durasi, frekuensi, pasien
Pasien mengeluh diharapkan masalah kualitas,
nyeri pada perut dapat teratasi intensitas nyeri.
bagian kanan atas, P: dengan kriteria (PQRST)
Nyeri bertambah jika hasil: 2. Monitor vital 2. Mengetahui vital
bergerak banyak dan 1. Mampu sign pasien sign dalam batas
berkurang jika mengontrol nyeri normal
berbaring, Q: Nyeri 2. Mampu 3. Gunakan teknik 3. Mengetahui
dirasakan seperti melaporkan komunikasi pengalaman nyeri
ditusuk-tusuk, R: bahwa nyeri terapeutik untuk pasien dan pasien
Perut bagian kanan berkurang mengetahui mengetahui
atas, S: Skala nyeri dengan pengalaman nyeri penyebab nyeri
sedang 6, T: Hilang manajemen nyeri dan penyebab yang dirasakan.
timbul menjalar 3. Skala nyeri nyeri pasien
hingga kebagian berkurang
punggung. Pasien 4. Vital sign dalam 4. Ajarkan pasien 4. Meningkatkan rasa
tampak meringis batas normal teknik relaksasi nyaman dan
kesakitan, Wajah 5. Klien nyaman progesive mengurangi serta
pasien tampak pucat, setelah nyeri mengalihkan nyeri
TTV: TD : 150/90 berkurang yang dirasakan.
mmHg, N: 82 x/mnt,
S: 37oC, RR: 22
x/mnt. Pemeriksaan
abdomen : Inspeksi :
Skala nyeri sedang
(6), tidak ada lesi,
Auskultasi : Bising
usus 12 x/menit,
Palpasi: Terdapat
nyeri tekan pada
perut kanan atas,
 Perkusi : Pekak pada
perut kanan atas.
2. Kamis/ 31 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi 1. Membantu mengkaji
Desember nutrisi kurang dari tindakan keperawatan pasien dan tanda- keadaan pasien
2020/ 09.00 kebutuhan tubuh selama 1x30 menit tanda vital
WITA berhubungan dengan diharapkan nutrisi
2. Anjurkan pasien 2. Meningkatkan nafsu
tidak adekuatnya pasien adekuat.
untuk makan sedikit makan dan mengetahui
intake nutrisi ditandai Dengan kriteria hasil:
tapi sering adanya peningkatan BB
dengan Pasien 1. Adanya
mengeluh mual , peningkatan berat 3. Berikan informasi
3. Merangsang nafsu
Pasien mengatakan badan kepada pasien dan
makan pasien
sebelum ke Poli 2. Nafsu makan keluarga tentang
Bedah sudah makan pasien kebutuhan nutrisi
setengah porsi bubur meningkat. yang baik untuk
dan kadang-kadang 3. Pasien mampu diterapkan.
tidak dapat menghabiskan
menghabiskannya, makanannya.
Pasien mengatakan 4. Pasien tidak
nafsu makan merasa mual jika
menurun, BB habis makan.
 sebelumnya : 57kg,
BB sekarang : 55kg,
Pasien tampak mual
dan muntah.

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi Keperawatan pada Ny. D Dengan Kolelitiasis

Di Poli Bedah BRSU Tabanan
 Tanggal 30-31 Desember 2020
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Respon
1. Selasa, Dx. 1 Mengajarkan klien teknik relaksasi Ds: Pasien mengatakan bersedia

05 Januari progesive melakukan teknik relaksasi

2021, progesive

09.30 WITA Do:

- Pasien tampak mengikuti
dan kooperatif dalam
melakukan tindakan teknik
relaksasi progesive
- P: Nyeri yang dirasakan
berkurang setelah dilakukan
tindakan teknik relaksasi
progesive
Q: Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk
R: Perut bagian kanan atas
S: Skala nyeri berkurang
menjadi 4
 T: Hilang timbul menjalar
hingga kebagian punggung.
- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N: 84 x/mnt
S: 37oC
RR: 22 x/mnt.
- Pasien tampak lebih nyaman
setelah diberikan tindakan

D. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi Keperawatan pada Ny. D Dengan Kolelitiasis

Di Poli Bedah BRSU Tabanan
 Tanggal 30-31 Desember 2020

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Selasa, Nyeri akut berhubungan dengan proses S :

05 Januari 2021, inflamasi

- Pasien mengatakan lebih nyaman karena
10.00 WITA nyeri yang dirasakan berkurang

- Pasien mengatakan sudah mengerti dan

paham mengenai teknik relaksasi
progesive yang diajarkan

- P: Pasien mengatakan nyeri yang

dirasakan berkurang setelah dilakukan
tindakan teknik relaksasi progesive

Q: Pasien mengatakan nyeri dirasakan

seperti ditusuk-tusuk

R: Pasien mengatakan nyeri pada perut

bagian kanan atas

S: Pasien mengatakan skala nyeri

 berkurang menjadi 4 dari (0-10) skala
yang diberikan

T: Pasien mengatakan nyeri yang

dirasakan hilang timbul menjalar hingga
kebagian punggung.

O:

- Pasien tampak kooperatif dalam

melakukan tindakan teknik relaksasi
progesive

- TTV :
TD : 130/80 mmHg
N: 84 x/mnt
S: 37oC
RR: 22 x/mnt.
- Pasien tampak nyaman setelah diberikan
tindakan relaksasi progesive

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
 LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar, 07 Januari 2021

Mengetahui, Mengetahui,

Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Ns. Sarah Kartika Wulandari,S.Kep.,M.Kep)

(Ni Kadek Ayu Wiliari)