PANITIA TURNAMEN BOLA VOLI

ANTAR CLUB SE-KARESIDENAN BESUKI

Sekretariat : Jl. Ambar Pranawa No 96, Sukoharjo, Bondowoso
Ketua Panitia : 085436786528 (Agus)

Nomor : 017/PTBV/VI/2016
Lmapiran : 1 bandel proposal
Perihal : Surat Permohonan Izin Keramaian
Kepada Yth.
Bapak Kapolsek Tegal Asri
Jl. Indah Sari No 14, Sukoharjo
di
Bondowoso

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Agus Suryanto
Tempat, Tanggal Lahir/ Umur : Bondowoso, 15 April 1975
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Ambar Pranawa II No 01, Sukoharjo, Bondowoso
Jabatan : Ketua Panitia turnamen bola voli antar club se-
Karesidenan Besuki

Bersama dengan surat ini kami mengajukan izin untuk dapat mengadakan turnamen bola voli
antar club se-Karesidenan Besuki. Adapun kegiatan tersebut dalam rangka memperingati
HUT RI ke-71 yang akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : 1 Juli 2016 sampai dengan Sabtu 10 Agustus 2016
Waktu : 15.00 WIB – 17.30 WIB
Tempat : Lapangan Bola Voli Sukoharjo
Acara : Turnamen bola voli antar club se-Karesidenan Besuki

Kesanggupan Penanggungjawab :
1. Sanggup untuk menjaga ketertiban umum
2. Patuh dan taat pada peraturan yang berlaku
3. Tidak mengadakan perjudian

Menyetujui dilaksanakan :
1. Utara : Bpk. Hadi (..............) 2. Timur : Jalan (..............)
3. Selatan : Jalan (..............) 4. Barat : Bpk. Rahmat (..............)

Demikian surat Permohoan Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan
kami ucapkan terima kasih.
Bondowoso, 20 Juni 2016
 Menegtahui,
Kepala Desa Sukoharjo Ketua Panitia,

Endang Sri Hartini Agus Suryanto

Nomor : 78/Pe/BMR/VI/2016
Menegtahui
Lurah Tegal Asri

Edi Cahyanto