PENGANTAR KUISIONER

Assalamualaikum.Wr.Wb
Kepada Yth
Saudara Calon Responden
Di
-Tempat

Saya Rarasinta adalah mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Palu bermaksud melakukan penelitian dengan judul
“Faktor-Faktor Yang Menyebabkan Terjadian diare”. Sebagai salah satu persyaratan
dalam pemenuhan tugas kampus. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apa
saja penyebab diare, dan manfaat dari penelitian ini juga dapat menambah wawasan
tentang bagaimana pola hidup bersih dan sehat agar dapat menjaga kesehatan
keluarga dan kenyamanan dilingkungan bersama .

Saya mohon kesediaan dan persetujuan saudara untuk membantu pelaksanaan

penelitian dengan bersedia menjadi responden dan menandatangani lembar
persetujuan. Data yang diperoleh akan dijamin kerahasiaannya dan hanya akan
digunakan pada penelitian ini .

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kesediaan

menjadi informan dalam penelitian ini, saya ucapkan terimakasih.

Palu, - - 2020

Peneliti

Rarasinta lotu
 LEMBAR PERSETUJUAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat:

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang akan

dilakukan oleh Rarasinta Mahasiswa Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes
Palu yang berjudul “Faktor-Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya Diare”.

Saya telah mendapat penjelasan bahwa infomasi yang saya berikan hanya
dipergunakan untuk keperluan penelitian. Oleh karena itu, saya akan sukarela
memberikan informasi yang diperlukan dalam penelitian ini dengan ketentuan
jawaban yang diberikan akan dirahasiakan dan hanya semata-mata untuk kepentingan
ilmu pengetahuan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Palu, - - 2020

Peneliti

Rarasinta lotu
 Kuisioner Faktor-Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya Diare

A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama (boleh tidak diisi): .......................................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................................

Umur : .......................................................................................

Alamat sekarang : .........................................................................................

Pekerjaan : .........................................................................................

Pendidikan Terakhir : ........................................................................................

B. Beri jawaban Ya atau Tidak yang sesuai dengan pilihan

anda.

1. Apakah anda mengerti pengertian dari diare?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anda mengetahui penyebab dari diare?

a. Ya
b. Tidak

3. Menurut anda pentingkah mencuci tangan sebelum makan?

a. Ya
b. Tidak

4. Apakah anda selalu membersihkan lingkungan rumah?

a. Ya
b. Tidak

5. Apakah anda mengetahui cara mencengah diare?

a. Ya
 b. Tidak

6. Apakah anda memberikan pertolongan pertama saat anggota keluarga

anda mengalami diare?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah anda mencuci tangan setelah BAK/BAB?

a. Ya
b. Tidak

8. Apakah air yang anda minum selalu dimasak?

a. Ya
b. Tidak

9. Apakah dirumah anda terdapat tempat sampah?

a. Ya
b. Tidak

10. Apakah anda selalu menumpuk sampah?

a. Ya
b. Tidak