LEMBAR DATA

DATA MAHASISWA

FOTO

Nama :
NIM/ID Lainnya :
Program Studi :
Nama Sekolah :

DATA TUTOR (PGSD)/INSTRUKTUR (PGSM)

FOTO

Nama(Gelar) :
Nip/Id Lainnya :
Instansi Asal :
Nomor Hp :
Alamat Email :
 LEMBAR KESEDIAAN MELAKSANAKAN PRAKTIKUM
SECARA TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Mahasiswa/Tutor/Instruktur*
Program Studi/Bidang Ilmu
Nama Sekolah/Instansi
Judul-judul praktikum
*pilih salah satu
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
: ……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….

dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan praktikum dengan tanpa paksaan dari pihak
mana pun, telah melaksanakan protokol Covid19 sesuai aturan yang berlaku dan tidak akan
menuntut pihak mana pun dalam terjadi sesuatu yang tidak diinginkan sehubungan pelaksanaan
kegiatan praktikum dimaksud secara tatap muka.

Demikian lembar pernyataan kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan dengan semestinya.

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

PJB BLBA UPBJJ-UT ……
NIP. NIP/NIM
 PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………
Program Studi : ……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Laporan Kegiatan Praktikum ini merupakan hasil karya saya
sendiri dan saya tidak melakukan plagiarisme atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak
sesuai dengan etika yang berlaku dalam keilmuan. Atas pernyataan ini saya siap menerima
tindakan/sanksi yang diberikan kepada saya apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran
akademik dalam karya saya ini atau ada klaim atas karya saya ini.
Kota,......................2020
Yang membuat pernyataan
(ttd)
Nama terang