A) identitas

Nama, umur (lebih sering terjadi pada pasien umur 45 tahun keatas), jenis kelamin burung bukanomor
registrasi medik, diagnosa medik.

B) keluhan utama

pasien merasakan nyeri pada daerah kepala dan tengkuk, pada kasus hipertensi berat pasien dapat
merasakan nyeri pada tungkai serta dyspnea

C) riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

pasien biasanya mengatakan sakit pada daerah kepala pusing mata berkunang-kunang nafsu makan
berkurang, pada sebagian kasus hipertensi berat pasien merasakan dispnea dan adanya penggunaan
otot bantu pernafasan

2. Riwayat kesehatan masa lalu

pasien biasanya memiliki kebiasaan merokok, dan sering mengkonsumsi makanan yang banyak
mengandung garam dan kolesterol, pasien memiliki riwayat obesitas dengan kurangnya pola aktivitas
sehari-hari, ada sebagian kasus hipertensi sekunder pasien memiliki riwayat penyakit lain yang
menyertai penyakit hipertensi seperti penyakit ginjal dan DM serta penyakit jantung

3. Riwayat kesehatan keluarga

biasanya pada pasien dengan hipertensi, memiliki riwayat kesehatan keluarga yang terkena hipertensi
dan adanya penyakit keturunan yang dapat menyebabkan seseorang menderita hipertensi sekunder

4. Riwayat psikososial

Riwayat psikososial pasien terdiri dari:

pada hipertensi ringan pasien hampir tidak mengalami gangguan psikososial, berbeda pada pasien
dengan hipertensi berat yang lebih memberikan efek pada kondisi psikososial pasien yang berupa
adanya perubahan kepribadian pada pasien berupa pasien menjadi anxietas dan depresi, euphoria, dan
marah kronis. Dalam hal ini hipertensi berat juga dapat memberikan dampak kepada keluarga di mana
secara langsung pasien tidak dapat bekerja dan beraktivitas mandiri serta pasien perlu mendapatkan
perawatan di rumah sakit yang dapat membebani keuangan keluarga.

5. Riwayat spiritual

nilai keagamaan pada pasien dengan hipertensi ringan biasanya dalam keadaan baik dan dikarenakan
pada pasien ini seluruh sistem organ masih berfungsi dengan baik dalam beberapa kasus seperti potensi
sekunder dan hipertensi berat kebanyakan pasien menjadi depresi dan mengalami gangguan spiritual
6.ADL

a. Nutrisi

makanan yang biasa dikonsumsi mencakup makanan tinggi natrium seperti makanan awetan, tinggi
lemak, tinggi kolesterol, mual, muntah, perubahan berat badan (meningkatkan atau menurunkan)
riwayat penggunaan diuretik

b. Eliminasi

biasanya pada pasien dengan hipertensi tidak mengalami gangguan pada pola eliminasi kecuali
hipertensi yang diderita sudah menyerang target organ seperti ginjal dan akan mengakibatkan gangguan
pada proses eliminasi urine

c. Personal hygiene

pada pasien dengan hipertensi ringan tidak mengalami gangguan pada proses personal hygiene dalam
beberapa kasus pada pasien dengan hipertensi berat dengan komplikasi mengakibatkan pasien
mengalami gangguan dalam pemenuhan personal hygiene nya, contohnya pada pasien dengan stroke
yang menyerang organ otak mengakibatkan pasien mengalami kelumpuhan sehingga pasien tidak dapat
melakukan aktivitas personal hygiene dengan mandiri

d. istirahat tidur

aktivitas istirahat pada pasien hipertensi ringan, aktivitas pasien dalam keadaan baik, pada kasus
hipertensi berat terjadinya kelemahan fisik, letih, nafas pendek,gaya hidup monoton dengan frekuensi
jantung meningkat, perubahan trauma jantung dan takipnea

7. Pengkajian persistem

a. Pemeriksaan fisik umum

pada pasien dengan hipertensi biasanya memiliki berat badan yang normal atau melebihi indeks massa
tubuh, berat badan normal, tekanan darah >140/100mmhg, nadi >100x/menit, frekuensi napas 16-
20x/menit pada hipertensi berat terjadi pernafasan takipnea,ortopnea, dypsnea nocturnal paroksimal,
suhu tubuh 36, 2-37C keadaan umum pasien compos mentis pada kasus hipertensi berat dengan
komplikasi dapat mengakibatkan pasien mengalami gangguan kesadaran dan sampai pada koma,
contohnya stroke hemoragik

b. Sistem penglihatan

Pada pasien dengan hipertensi memiliki sistem penglihatan yangbaik, ada kasus hipertensi berat pasien
mengalami penglihatan kabur dan dapat terjadinya anemis pada konjungtiva

c. Sistem pendengaran
Pada pasien hipertensi pasien tidak mengalami gangguan pada fungsi pendengaran dan fungsi
keseimbangan

d. Sistem wicara

pada pasien dengan hipertensi ringan tidak mengalami gangguan pada sistem wicara. Pada kasus
hipertensi berat terjadinya gangguan Pola atau isi bicara dan orientasi bicara

e. Sistem pernafasan

Secara umum baik dengan frekuensi napas 16-20x/menit dengan irama teratur, pada kasus hipertensi
tertentu seperti bertensi berat pasien mengalami gangguan sistem pernafasan seperti takipnea, dyspnea
dan ortopnea,adanya distress pernafasan atau penggunaan otot-otot pernafasan pada hipertensi berat,
pernafasan >20x/menit dengan irama pernafasan tidak teratur, kedalaman nafas cepat dan dangkal,
adanya batuk dan terdapat sputum pada batuk pasien sehingga mengakibatkan sumbatan jalan nafas
dan terdapat bunyi mengi

f. Sistem kardiovaskuler

1) sirkulasi perifer

Secara umum keadaan sirkulasi perifer pada pasien dengan hipertensi ringan dalam keadaan normal
dengan frekuensi nadi 60-100x/menit, irama teratur titik pada kasus hipertensi berat frekuensi nadi
pasien dapat mencapai > 100x/menit, irama tidak teratur dan lemah, TD >140/100mmhg, terjadinya
distensi Vena jugularis dan pasien mengalami hipotermi warna kulit pucat (sianosis). Edema terjadi
dengan hipertensi sekunder dari ginjal, pada hipertensi berat, kecepatan pengisian kapiler dapat
menurun sehingga capilarirefil >3detik

2) sirkulasi jantung

pada kasus hipertensi ringan, sirkulasi jantung dalam keadaan normal dengan kecepatan dan jantung
apikal teratur dan terdapat bunyi jantung tambahan adanya nyeri dada pada kasus hipertensi sekunder
dengan komplikasi kelainan jantung.

g. Sistem hematologi

Pasien mengalami gangguan hematologi pada hipertensi berat yang ditandai dengan keadaan umum
pucat, pendarahan yang mengakibatkan stroke dikarenakan obstruksi dan pecahnya pembuluh darah

h. Sistem saraf pusat

Pada hipertensi ringan adanya rasa nyeri pada daerah kepala dan tengkuk kesadaran compos mentis
pada hipertensi berat kesadaran dapat menurun menjadi koma, refleks fisiologi meliputi refleks bisep
refleks dan trisep ekstensi serta refleks patologis negatif

i. Sistem pencernaan
sistem pencernaan pada pasien hipertensi dalam keadaan baik, pada kasus hipertensi berat dengan
komplikasi menyerang organ pada abdomen mengakibatkan pasien mengalami nyeri pada daerah
abdomen

j. Sistem endokrin

Pada pasien dengan hipertensi tidak mengalami gangguan pada sistem endokrin

k. Sistem urogenital

Terjadinya perubahan pola kamih pada hipertensisekunder yang menyerang organ ginjal sehingga
menyebabkan Terjadinya berkemih yang sering terjadi pada malam hari

l. Sistem integumen

turgor kulit buruk pada hipertensi berat dan adanya udema ada hipertensi sekunder di daerah
ekstremitas

m. Sistem muskuloskeletal

Pada hipertensi ringan pasien tidak mengalami gangguan pada sistem muskuloskeletal, tetapi pada
hipertensi berat pasien mengalami kesulitan dalam bergerak dan kelemahan otot

Asuhan keperawatan

Identitas klien

Riwayat keperawatan

A. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri kepala

B. Riwayat kesehatan sekarang: pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala susah untuk makan,
meriang demam naik turun pasien tampak meriang keadaan nyeri dapat di kategorikan sebagai berikut

P; pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala

Q; nyeri seperti tertimpa beban

R; nyeri pada daerah kepala bagian atas dan bagian tengkuk

S; skala 5

T; kurang lebih setiap 10 menit sekali

C. riwayat kesehatan masa lalu: pasien pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan nyeri kaki kiri
bagian atas sampai ke lutut dan memiliki riwayat jantung

D. Riwayat penyakit keluarga

pasien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit yang menjadi faktor resiko
terjadinya penyakit pada pasien

E. Riwayat psikososial

1. Adakah orang terdekat dengan pasien ada anak perempuan

2. Pola komunikasi: baik, pasien memiliki komunikasi yang baik dengan suami dan keluarga besar pasien

3. Dampak penyakit pasien pada keluarga : tidak ada

4. Mekanisme koping terhadap stres: makan

5. Sistem kepercayaan: nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan tidak ada

5. Sistem kepercayaan :

Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada

g. Kondisi Lingkungan Rumah : Kondisi lingkungan rumah pasien baikdan

tidak memiliki hubungan dengan kondisi atau penyakit yang diderita

pasien saat ini.

Pola kebiasaan

a. Pola nutrisi

Pasien I mengatakan pola kebiasaan pasien dirumah dan dirumah sakit

yang diantaranya adalah pola nutrisi : makan 2 x sehari dirumah dengan

porsi makan tidak dihabiskan dirumah sakit pasien belum dapat dikaji pola

asupan nurisinya dikarenakan pasien baru masuk ruangan. Di rumah,

pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum makan

sedangkan di rumah sakit pasien dianjurkan untuk meminum obat

hipertensi dan obat-obatan sebelum makan yang diantaranya adalah

ambroxol 15 mg, amlodipin 100 mg, Caco3 50 gram. Pada pasien I

memiliki diet khusus untuk konsumsi makanan dirumah sakit yang

berbeda dengan pola kebiasaan nutrisi pasien dirumah yang tidak

terkonntrol.dalam mengkonsumsi makanan pasien tidak menggunakan ala

bantu makan NGT.

b. Pola eliminasi

Pasien mengatakan frekuensi BAK dirumah sakit adalah 4 x sehari dengan

warna urin kuning dan jumlah urin yang keluar sediki dan tidak ada

keluhan nyeri pada saat mengeluarkan urin. berbeda dengan frekuaensi

BAK dirumah lebih kurang 2 x sehari dan pengeluaran urin sedikit dengan

warna urin kuning dan tidak ada keluhan saat mengeluarkan urin. Dalam

pengeluaran BAB pada pasien I dirumah pasien mengalami kesulitan

dalam pengeluaran BAB ketika dirumah sakitdengan frekuensi Ix atau

tidak sama sekali dengan konsistensi feses padat, berbeda dengan keadaan

pasien sebelum masuk rumah sakit, dimana frekuensi pengeluaran feses

dirumah 2 x sehari dengan konsisensi padat dan tidak ada keluhan ketika

ВАВ.

c. Personal hyginc

kebiasaan kebersihan diri pribadi pasien dirumah sakit dengan frekuensi

mandi 1 x sehari, menggosok gigi 1 X sehari dan mencuci rambut l x

sehari dan hal tersebut dilakukan dengan dibantu oleh keluarga pasien

dalam menyiapkan peralatan mandi kebersiha diri pasien sedangkan ketika

dirumah pasien melakukan aktivitas kebersihan diri secara mandiri dengan

frekuensi mandi 2 x sehari dan menggosok gigi serta mencuci rambut 2 x

sehari.

d. Pola istirahat tidur

Tidak ada perbedaan pola tidur dirumah dan dirumah dakit bagi pasien

dimana waktu tidur dirumah dan dirumah sakit pada pasien I dam yaitu 6-

8 jam dengan tidak adanya keluhan saat tidur.

e. Pola aktivitas

Dirumah sakit pasien memiliki kesulitan dalam melakukan aktivitas yang

berat, pasien dapat melakukan aktivitas mandiri dalam kegiatan yang

ringan seperti personal hyginc, ketika dirumah pasien biasanya melakukan

pekerjaan yang berat sendiri seperti menguruh warung manisan dirumah

dengan dibantu oleh suami I.

f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Pasien I tidak merokok, tetapi dalam keadaan pola konsumsi makanan

pasien dirumah tidak terkontrol dan menjadi faktor resiko penyakit yang

diderita pasien saat ini.

4. Pengkajian fisik

a. Pemeriksaan fisik umum

Ketika dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien y pada tanggal 25-11-

2014 didapakan hasil berat badan pasien 56 kg dengan tinggi badan 153

CM dan tekanan darah pasien 16090 mmhy, nadi pasien 78x/menit.

Frekuensi nafas pasien 20 x menit suhu tubuh pasien dalam batas normal

dengan 36,9 C dan kesadaran pasien kompos mentis.

b. Sistem pengelihatan

Posisi mata klien I simetris antara kiri dan kanan dengan kelopak mata

normal, konjungiva pasien anancmis serta pupil pasien berespon terhadap

cahaya, fungsi pengelihatan pasien baik

c. Sistem pendengaran

Keadaan daun telinga pasien simetris antara kiri dan kanan dengan kondisi

telinga tengah sedikit kotor, tidak terdapatnya cairan dalam telinga dengan

fungsi pendengaran pasien baik. Tidak terdapat gangguan keseimbangan

pada psien I.

d. Sistem wicara

Pasien ketika ditanyai seputar identitasnya pasien dapat menjawab dengan

baik dan tidak mengalami gangguan dalam menyampaikan jawaban dari

pertanyaan yang diberikan.

e. Sistem pernafasan

Keadaan jalan nafas pasien baik, tidak mengalami sumbatan dari cairan

dan benda padat, tidak adanya penggunaan otot bantu nafas pada pasien

dengan frekuensi pernafasan 20 x/menit dengan irama teratur dan

kedalaman pemafasan normal Pasien juga mengalami batuk tampa

seputum, tidak adanya darah ketika pasien batuk dan suara nafas klien
vaskuler

f. Sistem kardiovaskuler

Frekuensi nadi pasien 78 x/mnt dengan irama regular dan lemah dengan

tekanan darah 160/90 mmhg, tidak terdapatnya distensi vena jugularis

dengan temperatur kulit 36,9 C. warna kulit gelap dengan adanya edema

pada ekstremitas bawah dengan kapilarirefil pasien 3 detik.

8. Sirkulasi jantung

pasien yang diperiksa oleh penulis yaitu kecepatan denyut apical teratur

dengan bunyi jantung S1, S2 normal dengan irama teratur dan pasien fidak

mengalami nyeri dada,

h. Sistem hematologi

Dalam sistem hematologi pasien pucat tetapi tidak mengalami perdarahan,

i. Sistem syaraf pusat

Pasien I mengalami nyeri atau pusing kepala dengan kualitas nyeri seperti

tertusuk benda tajam dan region nyeri di daerah frontal kepala dengan

skala nyeri 4 dan durasi waktu terjadinya nyeri lebih kurang 5 menit.

Tingkat kesadaran pasien kompos mentis dengan nilai GCS adalah 15

menit. reflex fisiologis pasien yang terdiri dari biceps dan triceps secara

berturut turut adalh fleksi dan ekstensi dan tidak adanya refleks patologis

yang terjadi.

Sistem pencernaan

Keadaan sistem pencernaan pasien baik dengan keadaan mulut pasien

yang berupa gigi utuh serta keadaan lidah bersih, pasien tidak mengalami

muntah serta tidak mengalami nyeri pada bagian abdomen, konsistensi

feses padat dan ketika dilakukan palpasi pada bagian abdomen tidak

terabanya pembesaran hepar dan keadaan abdomen kembung

k. Sistem Endokrin

Ketika dilakukan pemeriksaan fisik pada bagian sistem endokrin,

didapatkan hasil tidak adnya pembesaran kelenjar tiroid dan tidak adanya

1.

bau keton pada nafas serta tidak terdapatnya luka gangren

Sistem urogenital

terdapatnya perubahan pola kemih yang ditandai dengan 4 x sehari dalam

BAK dengan warna urin kuning dan tidak adanya distensi kandung kemih,

tidak adanya keluhan sakit pinggang pada pasien I.

m. Sistem integument

keadaan turgor kulit pasien baik dengan warna kulit gelap dan keadaan

kulit terdapat luka tidak ada dan gatal-gatal pada kuli tidak ada serta

kondisi kuli pasien baik. Tidak adanya kelainan pada kulit dan terjadinya

udem pada daerah kulit yang terpasan infus dan pada daerah ekstremitas

atas dan bawah, keadaan tekstur rambut pasien baik dan kebersihan

rambut pasien baik,

n. Sistem muskuloskeletal

pasien mengalami gangguan kesulitan dalam bergerak dikarenakan

keadaan pasie yang lemah yang ditandai dengan pasien sering berbaring
di tempa tidur dan sulit untuk melakukan kegiatan yang berat.