ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA KLIEN ONE DAY CARE DENGAN

IMA DCA DI RUANG ICCU-CPU
RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA
 

Oleh :
RINGGA SENA PUTRA
NIM 2030095
 

 
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN

PADA KLIEN ONE DAY CARE DENGAN
IMA DCA DI RUANG ICCU-CPU
RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh
RINGGA SENA PUTRA
NIM 2030095

Surabaya, 29 April 2021

Mahasiswa

(Ringga Sena Putra)

Mengetahui Pembimbing Klinik

Pembimbing Institusi

Imro’atul Farida, S.Kep., Ns., M.Kep Effiana Abidin, S.Kep., Ns

NIP 03.028 NIP 197701212005012003
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : Ringga sena putra. Nama Pasien : Tn. S
Tgl Pengkajian : 26 April 2021 Umur Pasien : 67 Tahun
Jam : 16.00 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl MRS : 23 April 2021 No Rekam Medik : 665xxx
Ruangan : ICCU-CPU Diagnosa Medis : IMA

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri dada

Riwayat Pada tanggal 23 April 2021, pasien datang ke RSPAL Dr.Ramelan

kejadian/penyakit Surabaya di antar anaknya ke poli jantung. Pasien mengeluh nyeri dada
sekarang sebelah kiri hilang timbul seperti tertindih dengan skala 4, disertai
keringan dingin. Di sana pasien dilakukan pemeriksaan lab. Hasil
pemeriksaan lab tidak terlampir, pasien di sarankan oleh dokter untuk
dirawat di ICCU-CPU. Saat pengkajian pada pukul 16.00 WIB, pasien
mengeluh nyeri dada sebelah kiri seperti tertindih intensitas hilang timbul
dengan skala 4 (1-10), bertambah parah jika terlalu banyak gerak, merasa
bingung, merasa khawatir dengan kondisinya saat ini dan rencana
prosedur CABG yang akan dilakukannya, mengeluh lelah, lemah dan
merasa tidak nyaman setelah beraktivitas seperti berdebar-debar
Riwayat penyakit Pasien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi dan tidak terkontrol rutin
dahulu
Riwayat Allergi Klien tidak memiliki riwayat alergi

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : 60 Kg TB : 155 cm IMT : 25 cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V : 5 M : 6 Total : 15

Nadi : 85 x/menit Lokasi : Arteri radialis RR : 23 x/menit Tensi: 92/56 mmHg

Suhu: 37 ℃ Lokasi : Aksilla

Skala Nyeri (PQRST)

P : Nyeri dada bertambah ketika banyak gerak
Q : Seperti tertindih
R : Nyeri dada sebelah kiri
S : Skala 1 (1-10)
T : Hilang timbul

AIRWAY & Bentuk Dada : Normochest

BREATHING Pergerakan : Simetris
Otot bantu nafas tambahan : Tidak ada Jika ada, jelaskan: -
Irama nafas : Reguler Kelainan :- Tidak ada
Pola nafas : Eupnea
Taktil/ Vocal fremitus: Tidak ada
Suara nafas : Vesikuler
Suara nafas tambahan: Tidak ada
Sesak nafas : Iya
Batuk : Tidak ada
Warna:- Ekskresi:-
jika ada, lokasi: -
Sputum : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
SPO2 : 100% dengan nasal kanul 4 lpm

SIRKULASI CRT : <2 detik

Nadi : 85 x/menit
Irama : Reguler
TD : 92/56 mmHg
Akral : Teraba dingin
Nyeri dada : Ada
Edema : Tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada

NEUROLOGI Kesadaran : Somnolen

Pusing : tidak ada
 Disorientasi : tidak ada
GCS : 456

URINARY Kebersihan : Bersih

Kandung Kemih: Tidak ada pembesaran
Nyeri Tekan : Tidak ada
Jumlah urin yang keluar : tidak ada
Alat bantu : Pispot
Gangguan : Tidak ada

GASTROINTESTIN Mulut : Kotor

AL Membra mukosa: Lembab
Gigi/ gigi palsu: Tidak ada
Faring : Normal
Mual Muntah : Tidak ada
Hilang nafsu makan : Tidak ada

BONE & Warna kulit : Agak pucat

INTEGUMEN Kuku: Bersih
Turgor kulit : Menurun
ROM : Bebas
Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

Fraktur: - jika ya, sebutkan (close/open)

Lain-lain: -
Dislokasi : Tidak ada
Luka bakar : Tidak ada

KEMAMPUAN Aktivitas SMRS MRS

Mandi 1 3
PERAWATAN
Berpakaian/ dandan 1 3
DIRI Toileting/ eliminasi 1 3
Mobilitas di tempat tidur 1 3
Berpindah 1 3
Berjalan 1 3
Niak Tangga 1 3
Berbelanja 1 3
Memasak 1 3
 Pemeliharaan rumah 1 3
Alat Bantu Berupa : Tidak ada Tidak ada

Keterangan : Pasien mengatakan mudah lelah setelah beraktivitas

Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu

PERSONAL Mandi SMRS : 2x/hari Mandi MRS :-

HYGIENE Keramas : 1x/hari Keramas :-
Ganti pakaian : 2x/hari Ganti pakaian : 1x/hari
Menyikat gigi : 3x/hari Menyikat gigi :-
Memotong kuku : 3 hari sekali Memotong kuku :-

ISTIRAHAT Istirahat tidur SMRS : Pasien mengatakan saat dirumah tidur siang jam
TIDUR 13.00-14.00 WIB dan tidur malam pukul 21.00-04.00 WIB dengan
jumlah : 8 jam/hari

Jam tidur malam MRS : Pukul 09.00-04.00 WIB

Jam tidur siang : Pukul 12.00-13.00 WIB Jumlah: 8 jam
Kualitas tidur : Baik

KOGNITIF Persepsi terhadap sehat sakit: Pasien menyadari kalau dirinya sakit pasien
PERSEPTUAL- harus banyak beristirahat
PSIKO-SOSIO-
SPIRITUAL Konsep diri :
1) Gambaran diri : Pasien menyukai semua anggota tubuhnya
2) Ideal diri : Pasien berharap agar sakitnya ini tidak semakin parah dan
tidak mengganggu aktivitasnya
3) Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu tehadap penyakitnya
karena merupakan cobaan dari Tuhan
4) Peran diri : Pasien adalah seorang ayah dari anaknya dan merupakan
kepala rumah tangga, dan sehari-hari pasien bekerja sebagai
wiraswasta
5) Identitas diri : Pasien adalah seorang laki-laki berusia 56 tahun
 Kemampuan berbicara : Baik
Bahasa sehari-hari : Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
Kemampuan adaptasi terhadap masalah : Baik

Ansietas : Ada
jika ya, jelaskan : Pasien cemas dengan kondisi penyakitnya
sekarang
Aktivitas sehari-hari : Membantu membersihkan rumah
Rekreasi : Setiap hari minggu berkumpul dengan keluarga
Olahraga : Seminggu sekali
Sistem pendukung : keluarga
Hubungan dg orang lain : Baik
Kegiatan ibadah : Tn. S sholat 5 waktu ke musholla dekat rumah

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Surabaya, 23 April 2021

Mahasiswa Perawat

(Imro’atul Farida, S.Kep., Ns., M.Kep) (Effiana Abidin, S.Kep., Ns) (Ringga Sena Putra)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Albumin 4.15 mg/dL 3.40 - 4.80
BUN 68 mg/dL 10.0 - 24.0
GDA Puasa 161 mg/dL 74.0 - 106.0
GDA 2 JPP 87 mg/dL <120
SGOT 1919 U/I 0 – 50
SGPT 2207 U/I 0 – 50
Natrium 133.9 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 3.43 mmol/L 3.00 – 5.00
Chlorida 94.7 mmol/L 95.0 – 105.0
Kreatine 5.8 mg/dL 0.6 – 1.5
 Hasil EkG :
Hari/Tanggal : Selasa/27 April 2021

LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien : Tn. S
Ruangan : ICCU-CPU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
Selasa/26 April Dobutamin 12 gama Untuk membantu kerja jantung
2021 dalam memompa darah ke
seluruh tubuh pada orang yang
mengalami gagal jantung

Dopamin 3 gama membantu kerja jantung dalam

memompa darah saat terjadi
syok

Lasix 5 mg/jam digunakan untuk membuang

 cairan berlebih di dalam tubuh

furosemide 10 ampl (sore hari) mengeluarkan kelebihan cairan

dari tubuh melalui urine

Aminofusin 500 ml/iv Digunakan untuk memenuhi

nutrisi pada pasien yang
mengalami gangguan hati
Vascon 400 nano
berfungsi untuk meningkatkan
tekanan darah yang
diindikasikan pada pasien yang
menderita tekanan darah akut
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O
1. DS : pasien mengatakan merasa sesak saat Hambatan upaya napas Pola napas tidak
bernafas efektif
SDKI Kategori
DO : Fisiologis
-SPO2 100% dengan nasal kanul 4 lpm Subkategori Respirasi
D.0005 Hal : 26
2. DS : Pasien mengeluh nyeri dada Iskemia jaringan Nyeri akut
P : Nyeri dada bertambah ketika banyak
gerak SDKI Kategori
Q : Seperti tertindih Psikologis
R : Nyeri dada sebelah kiri Subkategori Nyeri dan
S : Skala 4 (1-10) Kenyamanan
T : Hilang timbul D.0077 Hal : 172

DO :
- Pasien tampak gelisah
- Nadi : 85x/menit
- TD : 92/56 mmHg
- Pola napas : Eupnea
3. DS : Pasien mengatakan merasa bingung Ancaman terhadap Ansietas
dan khawatir dengan akibat dari kondisi kematian
yang dihadapi SDKI Kategori
Psikologis
DO : Subkategori Integritas
- Pasien tampak gelisah ego
- Nadi : 85 x/menit D.0080 Hal : 180
- TD : 92/56 mmHg
- RR : 16 x/menit
4. DS : Pasien mengeluh lelah, lemah dan Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
merasa tidak nyaman setelah beraktivitas antara suplai dan
kebutuhan oksigen SDKI Kategori
DO : Fisiologis
- Nadi : 85 x/menit Subkategori
- TD : 92/56 mmHg Aktivitas/Istirahat
- RR : 23 x/menit D.0056 Hal : 128
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. S Hari/Tanggal : Senin/23 April 2021
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00 92/56 23 - 37 C - 96%
13.00 98/ 57 29 - 36,5 C - 97%

14.00 124/56 29 - 36,4 C - 98%

15.00 124/76 28 - 36,4 C - 98%
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00

Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

(Observasi , Mandiri, Edukasi,
Kolaborasi)
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Perfusi perifer Pemantauan respirasi (1.01014) 1. Mengetahui dan
tindakan (L.01004) (SIKI Hal : 247) memantau pola
keperawatan SLKI Hal : 95 Definisi : Mengumpulkan dan napas
selama 1x 24 jam 1. Frekuensi napas menganalisa data untuk memastikan 2. Mengetahui adanya
pola nafas pasien membaik dari kepatenan jalan napas dan keefektifan sumbatan atau
kembali normal skala 3 (sedang) pertukaran gas adanya sputum
menjadi skala Tindakan : 3. Memantau adanya
4(cukup membaik) Observasi bunyi napas
2. Penggunaan otot 1. Monitor frekuensi, irama, tambahan
bantu napas kedalaman, dan upaya napas 4. Mengetahui adanya
menurun dari skala 2. Monitor pola napas sptum
3(sedang) menjadi 3. Monitor kemampuan batuk efektif 5. Mengetahui adanya
skala 4 (menurun) 4. Monitor adanya produksi sputum sumbatan pada napas
5. Monitor adanya sumbatan jalan 6. Untuk menegetahui
napas adanya suara napas
6. Auskultasi bunyi napas tambahan
7. Monitor saturasi oksigen 7. Menegtahui saturasi
Terapeutik oksigen dalam batas
8. Atur interval pemantauan respirasi normal
sesuai kondisi pasien
9. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 11. Informasikan hasil pemantauan

2. Nyeri akut Setelah dilakukan Tingkat nyeri Manajemen Nyeri (1.08238) 1. Memantau
tindakan (L.08066) (SIKI Hal 201) perkembangan nyeri
keperawatan SLKI Hal : 145 Definisi : Mengidentifikasi dan yang dirasakan oleh
selama 3x 24 jam 1. Keluhan nyeri mengelola pengalaman sensorik atau pasien
diharapkan tingkat dari skala 3 emosional yang berkaitan dengan 2. Memantau
nyeri menurun. (sedang) menjadi kerusakan jaringan atau fungsional perkembangan nyeri
skala 5 dengan onset mendadak atau lambat yang dirasakan oleh
(menurun) dan berintensitas ringan hingga berat pasien
2. Gelisah dari dan konstan. 3. Memantau
skala 3 (sedang) Tindakan : perkembangan nyeri
menjadi skala 5 Observasi yang dirasakan oleh
(menurun) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, pasien
3. Tekanan darah durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 4. Membantu
dari skala 3 nyeri mengurangi nyeri
(sedang) menjadi 2. Identifikasi skala nyeri yang dirasakan
skala 5 3. Identifikasi respons nyeri non verbal pasien
(membaik) Terapeutik 5. Menambah
4. Frekuensi nadi 4. Berikan teknik nonfarmakologis pengetahuan pasien
dari skala 3 seperti tarik napas dalam tentang nyeri
(sedang) menjadi Edukasi 6. Membantu
skala 5 5. Jelaskan penyebab nyeri mengurangi nyeri
(membaik) 6. Ajarkan teknik nonfarmakologis yang dirasakan
 5. Pola napas dari untuk mengurangi rasa nyeri seperti pasien
skala 3 (sedang) tarik napas dalam 7. Membantu
menjadi skala 5 Kolaborasi mengurangi nyeri
(membaik) 7. Kolaborasi pemberian analgetik yang dirasakan
pasien
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Toleransi aktivitas Dukungan kepatuhan program 1. Mengetahui
tindakan (L.05047) pengobatan (1.12361) perkembangan pasien
keperawatan SLKI Hal :149 SIKI Hal : 26 dalam menjalani
selama 1x 24 jam 1. Frekuensi nadi Definisi : Memfasilitasi ketepatan dan program pengobatan
diharapkan dari skala 3 keteraturan menjalani program 2. Membantu pasien
toleransi aktivitas (sedang) menjadi pengobatan yang sudah ditentukan. dalam meningkatkan
meningkat. skala 5 Tindakan : keberhasilan
(meningkat) Observasi pengobatan
2. Keluhan lelah dari 1. Identifikasi kepatuhan menjalani 3. Membantu pasien
skala 3 (sedang) program pengobatan dalam meningkatkan
menjadi skala 5 Terapeutik keberhasilan
(menurun) 2. Buat komitmen menjalani program pengobatan
3. Perasaan lemah pengobatan dengan baik 4. Membantu pasien
dari skala 3 3. Buat jadwal pendampingan keluarga dalam meningkatkan
(sedang) menjadi untuk bergantian menemani pasien keberhasilan
skala 5 (menurun) selama menjalani program pengobatan
4. Aritmia setelah pengobatan, jika perlu 5. Menambah
aktivitas dari skala 4. Libatkan keluarga untuk mendukung pengetahuan pasien
3 (sedang) program pengobatan yang dijalani dan keluarga tentang
 menjadi skala 5 Edukasi pengobatan yang
(menurun) 5. Informasikan program pengobatan dijalani
5. Tekanan darah yang harus dijalani 6. Menambah motivasi
dari skala 3 6. Informasikan manfaat yang akan serta pengetahuan
(sedang) menjadi diperoleh jika teratur menjalani pasien dan keluarga
skala 5 (membaik) program pengobatan tentang pengobatan
6. Frekuensi napas 7. Anjurkan keluarag pasien untuk yang dijalani dan
dari skala 3 mendampingi dan merawat pasien meningkatkan
(sedang) menjadi selama menjalani program keberhasilan
skala 5 (membaik) pengobatan pengobatan
7. Membantu pasien
dalam meningkatkan
keberhasilan
pengobatan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/Tgl MK Waktu Implementasi Paraf Catatan perkembangan
 Rabu 1,2,3,4 11.30 Melakukan pengkajian dan observasi kondisi pasien, RSP Dx 1 : Pola napas tidak efektif
21.04.21 S : klien terasa sesak napas
O : Klien terpasang nasal kanul 4 lpm
1,2,3,4 12.00 Memonitor TTV Td : 92/56 RR : 23 x/mnt
TD : 92/56 mmhg Nadi :85 x/mnt
N : 85 x/mnt
Suhu : 37 C
RR : 23 x/mnt A : Masalah belum teratasi
S : 37 C P : Intervensi di lanjutkan
SpO2 : 96%
4
12.15 Memberikan makanan ke pasien
Dx 2 : Nyeri Akut
RSP S : pasien mengeluh nyeri dada
1,2,3,4 13.00 - P : Nyeri dada bertambah ketika banyak gerak
Memonitor TTV
TD : 98/57 mmHg - Q : Seperti tertindih
N : 87 x/mnt
- R : Nyeri dada sebelah kiri
RR : 29 x/mnt
S : 36,5 C - S : Skala 4 (1-10)
SpO2 : 97%
- T : Hilang timbul
1,2,3 13.10 memberikan terapi aminofusin 500 ml O:
- klien tampak menyeringai ketika nyeri timbul
A : Masalah Belum Teratasi
4
13.30 Melakukan pengambilan darah P : Intervensi dilanjutkan

1,2,3,4
14.00 Memonitor TTV
TD : 124/56 mmHg S :36,4 C
N : 87 x/mnt SpO2 : 98%
RR : 29 x/mnt
1,2,3,4 15.00 Memonitor TTV RSP Dx 4 : Intoleransi aktivitas
TD : 124/76 mmHg S:
N : 106 x/mnt - Px mengatakan badannya merasa lemas
S : 36,4 C O:
RR : 28 x/mnt - Keadaan umum pasien lemah hanya terbaring di
SpO2 : 98% tempat tidur
A : Masalah belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH TANGGAL Evaluasi PARAF

NO
KEPERAWATAN ditemukan teratasi Sumatif (nama)
Pola napas tidak efektif 23 April Masalah teratasi R
berhubungan dengan 2021 sebagian
hambatan upaya napas
R

Nyeri akut berhubungan 23 April Masalah teratasi

dengan iskemia jaringan 2021 sebagian R
23 April
2021
Intoleransi aktivitas
23 April Masalah teratasi
berhubungan dengan
2021 sebagian
Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONE SKOR
INDIKATOR POIN PASIEN
N POIN
Lebih dari 60 tahun 1 2
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1 4
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1 4
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1 1
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1 4
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1 2
Kondisi Bingung 2
mental Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1 4
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1 3
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1 4
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4
PENILAIAN
Resiko rendah : 24 – 25 √
Resiko sedang : 19 - 23
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
Iya Tida PASIEN
k
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 0
3 Pergerakan 0
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0 10
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

RESIKO RENDAH
 EVALUASI SUMATIF

Hari / tgl Diagnosa Evaluasi sumatif

Selasa/20 April 1. Perfusi perifer tidak efektif Masalah teratasi sebagian
2021 berhubungan dengan
penurunan aliran arteri

2. Nyeri akut berhubungan Masalah teratasi sebagian

dengan iskemia jaringan

3. Ansietas berhubungan
Masalah teratasi
dengan ancaman terhadap
kematian

4. Intoleransi aktivitas
Masalah teratasi sebagian
berhubungan dengan
Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen