ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

A. Biodata
1. Identitas Klien:
Nama : Ny. N
Tempat tanggal lahir/umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Asisten Rumah Tangga
Status perkawinan : Sudah Menikah
Alamat : Jln titiran dalam no.15 Rt 3/Rw 2, sedang serang, coblong, Kota bandung.
Tanggal masuk RS :
No Medrec :
Diagnosa medis :

2. Identitas Penanggung Jawab:

Nama :
Penanggung jawab :
Hubungan dengan klien :
Alamat :

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama : Klien Mengatakan Susah Tidur
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat di kaji klien mengatakan klien susah tidur, klien
merasakan nyeri ( skala nyeri 3) pada bagian pinggang akibat jatuh 1 tahun lalu, klien
melalukan aktivitas sehari-hari masih menggunakaan alat bantu tongkat.
3. Riwayat Penyakit Masa Lalu : Klien mengatakan klien pernah menderita penyakit
diabetes melitus, dan klien pernah menjalani operasi Appendixitis.
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan dalam keluarag tidak terdapat
riwayat penyakit yang sama dengan klien.
5. Genogram;
Dibuat 3 generasi

C. Pola Aktifitas Sehari-hari

(Dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)

N Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

o
1. Pola Makan dan Minum -klien mengatakan -klien mengatakan
Makan sebelum sakit klien selama sakit kebiasaan
- Jenis makanan kebiasaan makan klien makan teratur dan baik
- Frekuensi teratur -nasi, bubur, sayuran,
- Jumlah Makanan -nasi, sayuran, daging,, daging, kacang
- Bentuk Makanan kacang kacangan. kacangan
- Makanan Pantangan - 3x sehari dan selalu -3x sehari dalam porsi
- Gangguan/Keluhan habis, tidak ada yang sedikit, dan
Minum pantangan makanan, selalu habis.
- Jenis minuman dan tidak ada keluhan
 - Frekuensi
- Jumlah Minuman
- Gangguan/keluhan
-air putih, 7-8
-air putih, teh, dan gelas/hari
susu.
-7 samapi 8/hari tidak
ada gangguan/keluhan

2. Pola Eliminasi -klien mengatakan -klien mengatakan

BAB pola BAB 2-3x sehri, pola BAB 2-3x sehari,
- Frekuensi padat, bau, tidak ada padat, bau, tidak ada
- Jumlah gangguan/keluhan gangguan/keluhan.
- Konsistensi dan Warna
- Bau -klien mengatakan -klien mengatakan
- Gangguan/Keluhan pola BAK baik, 5-6x pola BAK baik, 4-5x
BAK sehari, warna kuning, sehari, warna kuning,
- Frekuensi bau khas urine, dan bau khas urine, dan
- Jumlah tidak ada gangguan tidak ada gangguan
- Warna saat BAK. saat BAK.
- Bau
- Gangguan/Keluhan
3. Pola istirahat/tidur -klien mengatakan -klien mengatakan
- Siang : (waktu, lama, kebiasaan tidur siang klien tidak dapat
kualitas/gangguan jam 13:00 , bangun istirahat siang dan
istirahat & tidur) tidur jam 15:00, dan lebih banyak
- Malam : (waktu, lama, tidak ada gannguan mentonton tv.
kualitas/gangguan istirahat
istirahat & tidur) -klien mengatakan -klien mengatakan
kebisaan tidur malam kebisaan tidur 1pm
dengan jam 22:00, dan bangun dengan
bangun dngan jam jam jam 5:00 (4 jam),
5:30 pagi (7jam dan gangguan tidur.
30mnt), dan tidak ada
gannguan istirahat.
4. Personal Hygiene Klien mengatakan Klien mengatakan
- Mandi kebisaan mandi 2x kebisaan mandi 1x
- Cuci rambut sehari, cuci rambut 2x sehari, cuci rambut 2x
- Gosok gigi seminggu, gosok gigi seminggu, gunting
- Ganti Pakaian 2x sehari, gunting kuku 1x seminggu,
- Gunting Kuku kuku 1x seminggu, tidak ada gangguan
- Gangguan / Masalah dan tidak ada
gangguan.
5. Pola Aktifitas/latihan fisik Klien mengatakan Klien mengatakan
- Mobilisasi /Jenis aktifitas klien melakukan selama sakit klien
- Waktu/lama/frekuensi aktifitas sehri hari kurang beraktifitas dan
- Gangguan/masalah sebagai ART dengan beraktifitas
baik dan tidak ada mengguanakan alat
gangguan bantu tongkat, dan
terdapat gangguan
karena klien tidak
berktifitas debgan
baik.
6 Kebiasaan Lain Tidak ada Tidak ada
Merokok
Alkohol
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : klien tampak sakit, tidak terpasang oksigen, maupun NGT
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis, apatis, Somnolent, Sopor,
Soporocomatus. Coma
- Kuantitatif : GCS

b. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan darah : 110/70 mmHg di lengan
- Nadi : 90x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36,7°c per axilla

2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi

 Pemeriksaan Fisik Head To Toe (tetapi dalam dokumentasi persistem)

a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala, warna rambut, texture, distribusi rambut, hygiene, lesi, massa.

b. Mata
Pupil (normal), sclera (icterus), kongjungtiva(anemis), bentuk (bulat), secret (tidak ada),
fungsi penglihatan (baik), pergerakkan bola mata (noraml)
c. Hidung
Bentuk (simetris), secret (tidak ada), massa abnormal (tidak ada), fungsi penciuman (baik),
pernafasan (baik), cuping hidung (besar).
d. Telinga
Bentuk (simetris), ukuran (normal), warna ( coklat) , lesi (tidak ada) , fungsi pendengaran
klien normal.
e. Mulut
Bentuk(simetris) mukosa oral(berwarna merah muda,lembab),
Gigi:(keadaan gigi dan gusi tidak ada perdarahan,gigi tampak normal,bersih),
Lidah:berwarna merah muda
Pharyng: tidak terkaji
Uvula tonsil: tidak terkaji
Refleks hygiene: tidak terkaji
f. Leher
Peningkatan JVP: tampak ketika berbicara
KGB: tidak ada pembesaran kalenjar getah bening
Tyroid: Normal,teraba pada kedua sisi
ROM: tidak terkaji
g. Dada dan punggung
Bentuk : simetris
pergerakkan rongga dada: tidak ada keterlambatan gerak salah saatu sisi dada
h. Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk ( tidak terkaji)
- Palpasi : Taktil Premitus normal( tidak meninggi/berkurang).
- Perkusi : Batas – Batas paru, Resonan/hiperesonan
- Auskultasi : Suara Paru vesikuler, tidak ada suara paru tambahan
i. Jantung: Tidak terkaji
j. Abdomen : Tidak terkaji
k. Genitalia : tidak terkaji
l. Anus : Tidak terkaji
m. Kulit
 Turgor (baik), suhu (36,7°c), warna (sawo matang), teksture (lembab), lesi (tidak ada),
hygiene (baik)

Data Psiko- Sosial – Spiritual

Data Psikologis : Klien tampak sedih, cemas, dengan sakit yang klien derita, klien memilii
keyakinan bahwa dengan berdoa klien semakin dekat dengan Allah dan cepat sembuh.
Data Social : Hubungan klien dengan masyarakat sekitar baik-baik saja, dan hubungan
dengan keluraga juga baik-baik saja, klien mengatakan sejak suaminya meninggal klien
berperan sebagai kepala keluara dan mencari nafkah untuk anak-anaknya.
Data Spiritual : klien mengatakan sebelum sakit klien sering berkupul dengan masyarakat
sekitar untuk berdoa bersama, saat sakit klien hanya melalukan kegitan ibdah di rumah, dan
klien percaya dengan berdoa klien akan cepat sembuh.
Data Penunjang
Laboratorium : tidak ada pemeriksaan
Radiologi : tidak ada pemeriksaan
EKG : tidak ada pemeriksaan
Therapi
 Diet : klien tidak memiliki riwayat diet
 Therapi : saat ini klien sedang mengnsumsi obat glibenclamide (obat diabetes). Dosis
pemberian 1x1, golongan : obat keras, efek samping : nyeri otot, mual muntah.
 Mobilisasi : tampak alat bantu klien untuk jalan menggunakan tongkat
I. ANALISA DATA

No/Tangga Data Etiologi Masalah

l
1.30/05/21 DS : Sering mersa cemas Pola tidur tidak efektif
Saat di kaji klien mengatakan
klien susah tidur, klien
merasakan nyeri ( skala nyeri
3) pada bagian pinggang Kurang kontrol tidur
akibat jatuh 1 tahun lalu, klien
melalukan aktivitas sehari-
hari masih menggunakaan alat
bantu tongkat. Gangguan pola tidur
Klien mengatakan klien
pernah menderita penyakit
diabetes melitus, dan klien
pernah menjalani operasi
Appendixitis.
Klien mengatakan dalam
keluarag tidak terdapat
riwayat penyakit.
DO :
Klien tampak gelisah, dan
lemas
Terdapat obat anti diabetes
yang klien konsumsi, dan
pada daerah bagian kanan
bawah perut terdapat sayatan
luka operasi.
Tampak klien ketika berjalan
di bantu oleh tongkat.
2. 30/05/21 DS: Nyeri akut
Saat di kaji klien mengatakan Agenpencederafisik
merasakan nyeri ( skala nyeri
3) pada bagian pinggang
akibat jatuh 1 tahun lalu, klien
melalukan aktivitas sehari- Cedera Fisik
hari masih menggunakaan alat
bantu tongkat.
Klien mengatakan klien
pernah menderita penyakit Nyeripinggul
diabetes melitus, dan klien
pernah menjalani operasi
Appendixitis.
Klien mengatakan dalam
keluarag tidak terdapat
riwayat penyakit.
DO:
Klien tampak meringis
sesekali dan menggerakkan
bagian pinggang yang sakit
Skalanyeri 3/10
TD:110/70 N:90x/menit.

II. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d klien mengatakan klien susah tidur, sering
cemas, tidak bisa tidur siang, dan tidur malam dengan jam 1 malam dan bangun jam 5 pagi.
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d klien mengatakan klien mengalami cidera
fisik di bagian pinggul Skala nyeri 3/10, tekanan darah:110/70mmhg, nadi:
90x/menit

III. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pola tidur

IV. RENCANA KEPERAWATAN

(Format Terlampir)

V. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf

DX
VI. EVALUASI