KELOMPOK 2:

1.M.JAKA BM
2.AGNES AYU M
3,ARIEF BILLAH
4.RESHI D
5.SESI A
6.CHINTIA M.L
7.DWI MARETA
8.VALENCIA T
9.WULAN OKTA
10.JENNI K.S
11.NABILA SUCI

1. Pasien mengatakan perut membuncit sejak 1 bulan yang lalu, perut asites,pasien
tampak pucat, pasien merasakan perut rasa penuh dan terasa tidak nyaman
dikarenakan perut terasa nyeri, nyeri dirasakan seperti tertusuk, skala nyeri 5, nyeri
semakin dirasakan saat bergerak , shifting dullnes (+), BAK seperti teh pekat, melena,
hematomisis, seluruh badan kuning, sklera ikterus. Pasien tidak ada sesak nafas frekuensi
nafas 20x/ menit, irama teratur pergerakan dinding dada teratur, tidak ada retraksi dinding
dada,ronkhi basal pada paru kanan kiri. Frekuensi nadi 94x/ menit, TD: 100/ 180, tidak ada
sianosis, CRT < 3 detik, Diit hati II, nafsu makan menurun, pasien hanya menghabiskan 2-3
sendok porsi yang diberikan kemudian merasa penuh pada perut dan mual, kondisi rongga
mulut bersih , mukosa bibir kering, tidak ada lesi mulut dan stomatitis, terjadi penurunan
berat badan sejak 2 bulan yang lalu, BB : 46 kg , Tinggi badan 160 cm, , Bising usus 10x/
menit, keluarga mengatakan pasien tidak ada alergi makanan. intake cairan : minum 600
cc/hari (air putih), IVFD Comafusin : Triofusin = 1:1/ 12 jam (1000 cc). Pasien
mendapatterapi IVFD Comafusin : Triofusin = 1:1/ 12 jam, Spironolacton 1x 100, Madopar
3x1, Lactolac 3x10cc, Propanolol 2x 10 gr
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

TanggalMRS : 28April2021 Jam : 15.00wib

Tanggal Pengkajian: 29 April 2021 Jam : 09.00 wib

Ruang/ Kelas : Ranap 7 Lt /II Diagnosa Medis : Asites

A. Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama/Inisial : Tn.B
Umur : 40tahun
JenisKelamin :laki-laki
Agama :islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Buruh
Alamat : Desa Tetangga
Statusperkawinan :Menikah
SukuBangsa :Indonesia
No. Registrasi :1088XX

b. Indentitas Penanggung Jawab

Nama/Inisial : Tn.C
Umur :27 Tahun..................................................................
JenisKelamin : Laki - laki .......................................................................
Alamat : Desa Tetangga...............................................................
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung........................................................
B. RiwayatKesehatan
1. Keluhan Utama (Pada SaatPengkajian)
Klien mengatakan P : nyeri pada Perut asites, Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk,
R : nyeri pada perut, S : Skala nyeri 5, T : nyeri dirasakan pada saat bergerak, pasien
tampak pucat.
2. Riwayat Penyakit saat ini (kronologispenyakit)
Klien mengeluh perut membuncit sejak 1 bulan yang lalu,wajah tampak pucat,dan
disertai nyeri, perut asites,sejak 1 bulanyang lalu. Sejak saat itu klien tidak pernah
beraktivitas lagi seperti biasanya, nafsu makannya mulai menurun, klien hanya
menghabiskan 2-3 sendok porsi kemudian merasa penuh pada perut dan mual,
mengalami kesulitan mengunyah dan menelan akibat luka pada mulut dan bengkak pada
leher, sehari sebelum dibawa ke RS klien mengalami mual, serta klien merasa badannya
semakin kurus. Sekitar 2 bulan yang lalu BB: 46 kg, 1 bulan yang lalu BB: 50 kg
sekarang BB turun menjadi 4 kg, TB: 160 Cm,keluarga Pasien mengatakan tidak ada
alergi makanan dan pukul 18.00 klien di bawa di ugd RS.. untuk berobat, dan klien
dirawat inap.
3. Riwayat penyakit yang pernahdiderita
Klien mengatakan belum pernah dirawat.

4. Riwayat Penyakit yang pernah dideritakeluarga

Keluarga klien mengatakan anggota klgyang lain tidak ada yang menderita penyakit
seperti klien,Keluarga mengatakan apabila anggota klg ada yang sakit klg selalu
memberi dukungan.

Genogram: : Perempuan : Laki-laki X : Meninggal ------- : Satu Rumah

×

5. RiwayatAlergi
 Keluarga Klien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat obatan .

C. Pengkajian Pola FungsiGordon

1. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemenkesehatan
Klien mengatakan belum pernah dirawat dengan penyakit yang sama sebelumnya.
klien yakin setelah dirawat d rs klien akansembuh
2. Pola aktivitas danlatihan
Pasien masih dibantu untuk melakukan perawatan diri sendiri seperti mandi,
berpakaian, dll.
Penilaian kemampuan aktivitas :
Aktivitas Skor Aktivitas Skor

Feeding Bladder

0 (tidak mampu) 5 0 (Inkontinensia urin)

5 (dibantu dengan dipotong, 5 (tidak mampu mengontrol) 10

dihaluskan)
10 (mampu mengontrol)
10 (Mandiri)

Bathing 0 Toilet Use 0

0 (dibantu) 0 (dibantu)
5 (mandiri) 5 5 (dibantu, tapi sebagian dapat 5
dilakukan secaramandiri)

10 (mandiri)

Grooming Transfer

0 (dibantu) 5 0 (tidak mampu, tidak memiliki 15

keseimbangan)
5 (Mandiri cuci muka,gosok gigi dan
keramas) 5 (membutuhkan bantuan 1-2 orang)

10 (Membutuhkan bantuan berupa

intruksi)

15 (mandiri)

Dressing Mobility

0 (dibantu) 0 (tidak mampu mobilisasi) 15

5 (dibantu, tapi sebagian dapat 5 5 (menggunakan kursi roda)

dilakukan secaramandiri)
10 (Berjalan dengan bantuan 1 orang
10 (mandiri) atau intruksi)

15 (mandiri tapi dapat juga dengan

menggunakan alat bantu)

Bowels Stairs

0 (inkontinensia atau butuh enema) 10 0 (tidak mampu)

5 (tidak mampu) 5 ( butuh bantuan) 10

10 (mampu untuk mengontrol) 10 (mandiri)

1-20 (dependen total)

21-40 (dependen berat)

41-60 (dependen sedang)

 61-90 (dependen ringan)

91-100 (dependen/mandiri)

Functional evaluation the barthel index

Total skor indeks bartel : 89 (dependen ringan)

3. Pola istirahat dantidur

a. Pola tidur klien kurang normal
b. Klien tidur pada malam hari 6jam, siang hari 1jam (sering terbangun), klien
mengatakan kebiasaan tidur pada malam hari 8 jam dan siang hari 2jam
Istirahat/tidur : siang 1jam, malam 6jam. total jumlah jamtidur7 jam/hari
Gangguantidur : ( √ ) Ya ( )Tidak , Jelaskan : klien mengatakan sulit
disebabkan oleh nyeri.
4. Pola nutrisimetabolik
a. Pola kebiasaan makan : klien makan 3/x sehari dengan porsi nasi, lengkap dengan
lauk pauk, dan buah buahan
b. Makanan yang disukai dan tidak disukai: klien menyukai makanan yang manis dan
bersantan, serta pedasdan klien mengatakan tidak menyukai makanan yangasin.
c. Nafsu Makan :( ) Baik ( √ )Menurun
d. Mual : (√) Muntah () ket: cc/hari
e. Frekuensi makan : 2/3sendok/hari
f. PorsiMakan :( )Habis (√ )Tidak Ket : klien hanya menghabiskan
2/3 sendok makanan yang diberikan
g. Minum : 600 cc/hari Jenis : airputih
h. Mulut danTenggorokan
1) Mulut :(√ )Bersih ( )Kotor ( )Berbau
2) Mukosa :( ) Lembab(√)Kering ( )
Stomatitis
3) Tenggorokan : ( √ ) Sakit menelan/nyeri tekan ( √)
Kesulitan menelan
i. BB sebelumsakit: 50 Kg BB saat sakit : 46Kg
TinggiBadan: 160 Cm IMT/BMI: 46 = 17,96875=BB
(1,6)2 (TB (m) )2
5. Pola eliminasi
 a. KebiasaanBAB
1) Frekuensi : 3x/hari
2) KesulitanBAB: Tidakada
3) Konsistensi :Melena
4) Warna :Kehitaman
b. KebiasaanBAK
1) Frekuensi :8x/hari
2) Bau :Amoniak
3) Warna :seperti teh
4) kesulitan BAK :()disuria ( )nokturia ( )inkontinensia
5) JumlahUrine : /24Jam
c. Insensible Water Loss (IWL) : 19,16/ 24 Jam (15x BB)/24jam
6. Pola kognitif danperceptual
a. Nyeri (P : nyeri pada muka menjalar keleher, Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk,
R : nyeri pada pipi sebelah kanan, S : Skala nyeri 5, T : nyeri dirasakan pada saat
bergerak. terutama pada malamhari)
b. GCS ; E : 4 M : 6 V: 5 Total :15
c. Kesadaran : ( √)Composmentis ( )Apatis ( )Somnolent( ) Sopor
( )Spoor-comatous ( )Coma

d. Refleks Fisiologis : ( + ) Patella ( + ) Triceps ( +)Biceps, lain-lain:

e. RefleksPatologis : ( - ) Babinsky ( - ) Budzinsky ( -)kernig, lain-lain:
f. Fungsi pancaindra
1) Penglihatan(mata)
Pupil : ( √ ) Isokor ( )Anisokor, lain-lain:
Sclera/Konjugtiva :( ) Anemia (√ )Ikterus, lain-lain: an ikterus/ an anemia
2) Pendengaran/Telinga
Gangguanpendengaran :( ) Ya (√ )Tidak, Jelaskan:
3) Penciuman(Hidung)
Bentuk :( √ ) Normal ( )Tidak, Jelaskan:
Gangguanpenciuman:() Ya(√)Tidak, Jelaskan:

g. Kemampuan bicara : klien mampu berkomunikasi denganbaik

h. Kemampuan membaca: baik
7. Pola konsepdiri
 Klien mengatakan yakin pada kesembuhannya klien mempunyai sifat positif dan optimis.
8. Pola koping
Klien tidak menggunakan jaminan kesehatan BPJS selama d RS, keluarga pasien
mengatakan sanggup membiayai sampai sembuh.

Pola seksual-reproduksi :

a. Apakah ada kesukaran dalam berhubunganseksual

b. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsiseksual
9. Pola peranberhubungan
a. Pasien merupakan seorang suami dari 3 orang anak, pasien merupakan buruh,
semenjak sakit klien tdk dapat melakukan aktivitasnya sebagai buruh,klien memiliki
banyak keluarga, jika ada masalah klien hanya menceritakan kepada keluarga.
10. Pola nilai dankepercayaan

Klien beragama islam, selama sakit klien tetap bisa beribadah solat, klien menyakini bahwa tuhan
akan memberikan kesembuhan kepadanya

D. PemeriksaanFisik
1. ROS (Review of System) / Observasi dan PemeriksaanFisik
Keadaan umum:( ) Baik (√)Sedang ( ) Lemah
Tanda-tandavital :
 Suhu : 36,00C
 Pulse : 94x/menit
 RR : 20x/menit
 TD : 100/80mmHg
Tinggibadan : 160cm
Beratbadansebelum :50kg Beratbadansetelah :46kg
Keadaan Kulit
Warna : Pucat
Turgor : Elastis
Kelembaban :Kering
 Edema : Tidak ada
Kelainan : Tidakkelainan

2. Pemeriksaan Kepala danleher

a. Kepala
Bentukkepala :Normochepali
Bola Mata : ( √) Normal ( ) Eksopthalamus ( ) Srabismus ( ) lainnya.....
Kelopak Mata: ()Lesi (√) Cekung ( )edema ( ) lainnya.....
Konjungtiva : ( ) Anemia (√ ) an anemia
Sklera : (√)Ikterus ( )anikterus
Pupil : Ukuran 3mm Reflek (√) isokor ( ) anisokor
Fungsi penglihatan : tidak ada gangguanpenglihatan
Penggunaan alat bantu : tidak menggunakan kaca mata
Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran
Bentuk :Simetris
Kebersihan : Bersih
Nyeritelinga :( ) Ya ( √)Tidak, Jelaskan:
Penciuman(Hidung)
Bentuk : (√ ) Normal ( )Tidak, Jelaskan:
Gangguan penciuman:( ) Ya ( √)Tidak, Jelaskan:
normal
) Berbau Mulut : (√ ) Bersih ( ) Kotor (
) Stomatitis
Mukosa :( ) Lembab (√ ) Kering (
Keadaan bibir :( ) Lembab (√ ) Kering
Warnalidah :Putih
b. Leher
Bentuk :
PeningkatanJVP :
Pembesarantyroid :
Pembesaran Kelenjar getah
bening : Pembesarantonsil :
nyeri waktu menelan:
3. Dada
a. Inspeksi :
Bentuk dada:
 Kelainan bentuk dada,
Retraksi dinding dada :
Irama: (√ )Teratur ( ) TidakTeratur
Jenis Nafas: ( ) Dyspnoe ( )Kusmaul ( )Ceyne Stokes, lain-lain: tidak ada
Suara Nafas: ( )Vesikuler ( )Stridor ( )Wheezing (√)Ronchi, lain-lain:
Sesak Nafas: ( )Ya (√ )Tidak
Batuk :( ) Ya (√ ) Tidak
Sputum:( ) Ya (√)Tidak
b. Palpasi :
Ekspansi dada saat bernafas : (√ ) simetris ( ) asimetris
nyeri tekan:
Massa :
Taktil fremitus :
c. Perkusi : ( ) Timpani ( ) Datar ( )Pekak
d. Auskultasi :
suaranafas : Normal
suara tambahan : (√)Ronkhi ( ) Krepitasi/rales ( ) Whezing
JANTUNG:
a. Inspeksi : Tidak ada
b. Palpasi :NyeriDada :( ) Ya (√)Tidak
c. Perkusi : batasjantung
d. Auskultasi : BunyiJantung( ) Normal (√ ) Murmur ( )Gallop, lain-lain
CRT :(√ ) < 3 detik (√ ) > 3detik
Akral:( √) Hangat ( )Panas ( ) Dingin kering ( )Dingin

PAYUDARA :
Kesimetrisan, luka, hiperpigmentasi, pengeluaran, massa dll.
4. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomidll
b. Auskultasi : frekuensi peristaltikusus
c. Perkusi :( ) timpani ( ) hipertimpani (√)Pekak
d. Palpasi :
Hati : ( )tidak teraba (√)teraba nyeritekan ( ) Ya (√) Tidak
Lien : ( )tidak teraba (√)teraba nyeritekan( ) Ya (√)Tidak
 5. Genetalia
a. Kebersihan :( √) Bersih ( )Kotor
b. Alat bantu (kateter )dan lain-lain :Tidak ada.............................................................
c. Kandung kencing
Membesar :( ) Ya (√ ) Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya (√) Tidak
Gangguan :( √) Anuria ( )Oliguri ( )Retensi ( )Inkontinensia
( ) Nokturia ( ) Lain-Lain:

6. Anus danRektum
Pembesaran vena : ( ) Ya (√ ) Tidak

AtresiaAni : ( ) Ya (√)Tidak

Peradangan :( ) Ya (√)Tidak Lainlain :

7. Ektremitas
a. Otot
Kemampuanpergerakansendi :( ) Bebas (√) Terbatas
KekuatanOtot :

b. Tulang
Inspeksi : Bentuk : (√ ) Nornal ( ) deformitas ( )

Bengkak Peradangan :( ) Ya (√ )Tidak

Palpasi : (√)Normal ( ) Krepitasi ( ) masa

Lainlain : Tidak ada

E. PemeriksaanPenunjang
1. Data Penunjang
Tanggal : 29 April 2021
JenisPemeriksaan :Laboratorium
Hasil :Hematologi
 Kesan :

Khusus pemeriksaan lab (Hematologi)

Tanggal : 25 April 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
CELL DYN : 10,4 11,4-17,7 g/dl
Hemoglobin 7.000 4.700-10.300 /cmm
Leukosit 34,8 37-48 %
Hematokrit 4.260.000 L : 4,5-5,5/ P : 4-5 jt/ul
Eritrosit 466.000 150.000-350.000/cmm
Trombosit
LED KIMIA KLINIK :
Glukosa sewaktu 116 < 140 mg/dl
Billirubin T 0,93 0,3-1,0 mg/dl
Billrubin D 0,37 <0,25 ng/dl
SGOT 68 <38 u/l
SGPT 29 40u/l
Kreatinin serum 1,17 L<1,5 ; P < 1,2 mg/dl
Urea 16,5 10-50 mg/dl
Asam urat 5,37 3,6-7,0 mg/dl
IMUNOLOGI :
HBS Ag (RPHA) Positif
Anti HBS (RPHA) Negatif

2. Therapi
Tanggal / Shift : 25 APRIL 2021
Nama Cara Keterangan/
Jam Dosis Golongan Obat
Obat Pemberian Indikasi
08:00 Comafusin 1:1 Iv Drip Obat Keras Nutrisi Parental
Triofusin 1000 cc
Menurunkan Tekanan
08.10 Spironolacone 1x Oral Diuretik Darah

08.12 Madopar 3-4x1 Oral Obat Keras Mengobati

Parkinsonisme

08.14 Lactulax 3x1 Sirup Obat Bebas Konstipasi Kronik

08.16 Propanolol 2x1 Tablet Beta Blocker Menghambt Reseptor

Beta dijantung &
Pembuluh darah

Tanggal :

Gizi / Diet : DII Hati

 ANALISA DATA

Tanggal : 29 APRIL 2021 No.RM : 0018XXX

Ruangan :Rawat inap lt 7 Nama : TN B

DiagnosaMedis :Asites Tanggallahir :4 APRIL 1981

No Data (S) Etiologi (E) Masalah keperawatan (P)

1 Data subjektif : Trauma Nyeri
Klien mengatakan nyeri pada
perut P : nyeri pada perut asites,
Q: nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk, R : nyeri pada
perut, S : Skala nyeri 5, T : nyeri
dirasakan saat gerak
Data objektif :
- Pasien tampakmeringis
- TD: 100/80mmhg
- Nadi94x/menit
- RR : 20x/menit
2 Data subjektif : Faktor psikologis Resiko defisit nutrisi
(keengganan untuk makan)
Klien mengatakan mual ,
anoreksia
Data objektif :
- Pasien tampaklemah,
- Pasien makan ½ porsi makan
yangdiberikan
- BB SMRS : 50kg
- BB selama sakit : 46kg
3 Data subjektif : Kelebihan Volume Cairan Kelebihan Volume Cairan
-Minum 600 Cc/Hari

-BAK : 6-8 x/Hari

Data objektif :
- Tidak Terpasang Infus
- Perut Membesar
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri
2. Defisit Nutrisi..................................................................................................................
3. Kelebihan Volume Cairan.........................................................................................
4. .......................................................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS) (PES)

1. Nyeri berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (E) dibuktikan dengan Klien
mengatakan nyeri pada perut : nyeri padA PERUT Q: nyeri dirasakan seperti
tertusuk tusuk, R : nyeri pada pERUT, S : Skala nyeri 5,
T:nyeridirasakanintermitenterutamasaat bergerak.
,TD: 100/80 mmhg, Nadi 94x/menit ( S)
2. Resiko defisit nutrisi dibuktikan dengan Klien mengatakan mual , anoreksia ,pasien
tampak lemah, pasien makan ½ porsi makan yang diberikan BB SMRS : 50 kg BB
selama sakit : 46kg
3. Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Gangguan Mekanisme Regulasi
Dibuktikan dengan JVP,CVP Dan Asites.
4. ……………………………………………………………………………................................
5. ……………………………………………………………………………................................
6. ……………………………………………………………………………................................
7. ……………………………………………………………………………................................
8. ……………………………………………………………………………................................
9. ……………………………………………………………………………................................
10. Dst
 Intervensi Keperawatan
Inisial klien : Tn. B Dx. Medis : CHF
No. RM : 18.20.** Tgl. Pengkajian : 11 maret 2021

no DIAGNOSIS SLKI SIKI

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemberian Analgetik (I.08243)
dengan agen pencederaan selama 1x24 jam, maka tingkat nyeri
fisiologis dibuktikan menurun dengan kriteria hasil: Observasi
dengan
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus,
- pasien tampak meringis
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
- Meringis menurun
- TD: 170 mmhg
durasi)
- Nadi 100x/menit - Gelisah menurun
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
- RR: 20X MENIT
- Tekanan darah pemberian analgesic
membaik (110-120/60-
80 mmHg) Terapeutik

- Dokumentasikan respon terhadap efek

analgesic dan efek yang tidak diinginkan

Edukasi

- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi

Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi

- Identifikasi skala nyeri

- Identifikasi respon nyeri non verbal

Terapeutik

- Berikan teknik non farmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (teknik napas dalam)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi

- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

- Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi selama 1x24

2. Manajemen nutrisi
berhubungan dengan jam defisit nutrisi diharapkan membaik
faktor psikologis dengan kriteria hasil:
(keengganan untuk Observasi
- Porsi makanan yang dihabiskan
makan) dibuktikan
meningkat - Identifikasi status nutrisi
 dengan
- Berat badan indeks masa tubuh - Identifikasi makanan disukai
- pasien tampak lemah,
membaik
- Monitor asupan makanan
- pasien makan ½ porsi
makan yang diberikan - Monitor berat badan
- BB SMRS : 50 kg
- BB selama sakit : 47 kg
Terapeutik

- Lakukan oral hygien sebelum makan jika perlu

- Sajikan makanan secara menarik dan suhhu

yang sesuai

- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah

kontipasi

- Berikan makanan tinngi protein dan tinggi

kalori

Edukasi

- Anjurkan posisi duduk jika mampu

- Ajarkan diet yang di programkan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

(mis. Pereda nyeri, antlemetik) jika perlu
Manajemen Hipervolemia
3.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kelebihan Volume cairan
Cairan meningkat dengan kriteria hasil:
berhubungan dengan
gangguan mekanisme
regulasi dibuktikan dengan
JVP,CVP dan asites
selama 1x24 jam, maka Kelebihan Volume Observasi
- Monitor Status Hemodinamik.
- Asupan Cairan meningkat
- Monitor intake dan output cairan
- Asites Menurun
Teraupetik :
- Tekanan darah Membaik
- Timbang BB setiap hari pada waktu yg sama
- Mata Cekung Membaik
Berat Badan Membaik - Batasi Asupan Cairan Dan garam
Edukasi :
- Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5
Ml/Kg/Jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam
sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatatan asupan
dan haluaran cairan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian Diuretik
Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
diuretik
 CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : Tn.B Dx. Medis : CHF

No. RM : 18.20** Tgl. Pengkajian : 15 April 2021

NO Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf

Jam/Tgl
Nyeri akut berhubungan dengan 1. Melakukan identifikasi S:
15 April tentang karakteristik nyeri Klien mengeluhkan rasa nyeri pada
1. 2021 agen pencederaan fisiologis (nyeri)seperti tertusuk- bagian perut asites
dibuktikan dengan tusuk di bagian pipi klien
08:00 2. Melakukan pemantauan O:
- pasien tampak meringis tanda-tanda vital sebelum - Klien jarang terlihat
dan sesudah pemberian meringis
- TD: 170 mmhg analgesic - Pasien masih tampak
08:10 - Nadi 100x/menit 3. Mendokumentasikan gelisah jika perut nya
respon terhadap efek disentuh
- RR: 20X MENIT analgesic dan efek yang - Tekanan darah meningkat
08:20 tidak diinginkan (100/80 mmHg)
4. Menjelaskan P : nyeri padaperut asites,
08:30 kepadapasien tentang Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk
efek terapi dan efek tusuk,
08:4035 samping obat R : nyeri pada perut masih terasa saat
Melakukan kolaborasi pemberian disentuh,
dosis dan jenis analgesik, sesuai S : Skala nyeri 5 NRS,
indikasi T : nyeri dirasakan saat gerak

A: Masalah belum teratasi

P: pertahankan intervensi
- Melakukan pemantauan
tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
- Mendokumentasikan respon
terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
NO Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Jam/Tgl
Defisit nutrisi berhubungan 1. Melakukan identifikasi STATUS S: pasien mengatakan telah
15 April nutrisi menghabiskan porsi makan yang
2. 2021 dengan faktor psikologis 2. Mengindentifikasi alergi dan telah disediakan
(keengganan untuk makan) intoleransi makanan,
13.00 3. Mengindetifikasi makanan yg O:
13:10 dibuktikan dengan disukai - Porsi makanan yang
dihabiskan
13.15 - pasien tampak lemah, 4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori meningkat
- pasien makan ½ porsi makan dan jenis nutrien Sajikan - Berat badan indeks
13.20 masa tubuh
yang diberikan makanan secara menarik dan membaik
- BB SMRS : 50 kg suhhu yang sesuai A: Masalah teratasi
- BB selama sakit : 47 kg
13.25 5. Berikan makanan tinggi serat P: Intervensi dihentikan
untuk mencegah kontipasi

6. Berikan makanan tinngi protein

13.35
dan tinggi kalori
NO Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Paraf
Jam/Tgl Evaluasi
3. 15 April Kelebihan Volume cairan 1. Timbang BB setiap hari pada waktu yg S: pasien mengatakan keadaan telah berangsur
2021 membaik
berhubungan dengan sama O:
- Asupan Cairan meningkat
19.00 gangguan mekanisme 2. Batasi Asupan Cairan Dan garam - Asites Menurun
- Tekanan darah Membaik
19.15 regulasi dibuktikan 3. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 - Mata Cekung Membaik
- Berat Badan Membaik
19.20 Ml/Kg/Jam dalam 6 jam
dengan JVP,CVP dan
A: Masalah teratasi
4. Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg
asites P: intervensi dihentikan
19.30 dalam sehari

5. Ajarkan cara mengukur dan mencatatan

19.35 asupan dan haluaran cairan