Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Px.TN S DENGAN PENYAKIT hiperplasia prosta benigna (BPH)

DI RUANG MELATI RSU ANWAR MEDIKA

NAMA :MAYA DYAH KUSUMA DEWI

NIM
:202003033

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

TA. 2018-2019

1
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN:
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS
a. Nama : Tn.S PENANGGUNG JAWAB
b. Tanggal lahir : 30.06.1935 a. Nama : Ny.A
c. Status Perkawinan : Menikah b. Status Perkawinan : Menikah
d. Pendidikan : SD c. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Pekerjaan : Tidak bekerja d. Alamat : petikan rt.06 rw 3 driyorejo
f. Agama : islam e. Hubungan dengan klien : anak
g. Alamat : petikan rt.06 rw
3 driyorejo
h. MRS Tanggal : 9.06.2021
i. Dx Masuk : BPH
j. Ruang : melati
k. Pengkajian tanggal : 9.06.2021
l. Waktu pengkajian : 11.10

B. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
pasien mengatakan tidak bisa buang air kecil

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pada tanggal 8 juni 2021 sore tn.s merasakan kalau kencing panas dan
sakit. lama kelamaan sakitnya bertambah. tanggal 9 juni 2021 jam 07.00
tn.s dibawa keluarganya ke igd rsu anwar medika , lalu jam 09.30 tn.s
dipindah keruang melati dan rencananya jam 18.00 dilakukan tindakan
operasi bph . saat dilakukan pengkajian diruang melati px tambah
menyeringai menahan nyeri . dengan skala nyeri 3 , nyeri pada perut bagian
bawah , nyeri yang dirasakan terus menerus , dan seperti ditusuk-tusuk .

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

tidak ada riwayat penyakit dahulu sebelumnya ,dm ,asma atau yang lainnya

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

keluarga tn.s mengatakan didalam keluarga tidak ada mengalami penyakit
menular,menurun atau menahun

KEADAAN UMUM :
Tanda-tanda vital: Nadi : 88x.mnit SUHU :36,7 derjad celcius RR : 21x/mnit
TD:130/80 mmHg

2
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

II. PENGKAJIAN SISTEM

1. B1 (BREATING)
Inspeksi :bentuk hidung simetris . bersih, dan tidak ada sekret ,
pergerakan dada simetris, irama nafas reguler, tidak ada cuping hidung,
frekuensi nafas 21x/mnit

Palpasi : taktil fermitus kanan dan kiri simetris

Perkusi :pada thoraks didapatkan suara sonor

Auskultasi : suara nafas paru fesikuler

2. B2 (BLOOD)
Pre operasi turp
Inspeksi : tidak terdapat sianosis, tekanan darah 130/80 mmHg, tidak ada
varises atau odema pada ekstremitas
Palpasi : denyut nadi 88x/mnit a,akral hangat, crt<3 detik , tidak
terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada clubbing finger pada kuku
Perkusi : terdengar dulness
Auskultasi : BJ 1 tunggal terdengar di ICS 2 mid klafikula kiri dan mid
sternalis kiri, BJ 2 tunggal terdengar pada ICS 5 stemalis kiri dan stemalis
kanan
Post operasi turp
Inspeksi : tidak terdapat sianosis, tekanan darah 130/82 mmHg, tidak ada
varises atau odema pada ekstremitas , terpasang infus RL dalam sehari 1500
cc
Palpasi : denyut nadi 84x/mnit a,akral hangat, crt<3 detik , tidak
terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada clubbing finger pada kuku
Perkusi : terdengar dulness
3. B3 (BRAIN)
Inspeksi : kesadaran komposmetis, GCS 4-5-6 , bentuk wajah simetris ,
pupil isokor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala
4. B4 (BLADDER)
Pre operasi turp
Inspeksi : tidak terdapat bekas luka post op BPH sebelumnya didaerah
genetalia ,terpasang kateter DC yang terhubung ke urine bag , pasien terlihat
menyeringai menahan nyeri daerah perut bagian bawah .
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah (bladder) dan
bagian genetalia
Post operasi turp
Inspeksi : terdapat bekas luka post op BPH didaerah genetalia ,terpasang
kateter DC yang terhubung ke urine bag . mnuman 700 cc . dan pada urine bag
terlihat ada 3750 cc dalam 24 jam. Terpasang selang irigasi 2000 cc/hari

3
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah (bladder) dan
bagian genetalia

5. B5 (BOWEL)
Inspeksi : nafsu makan klien baik, bentuk abdomen simetris, tidak terdapat
bekas jahitan pada darah supra pubic , tidak mual muntah , mukosa bibir
lembab, tidak ada hemoroid atau yang lainnya
Palpasi : tidak terdapat massa atau benjolan , terdapat nyeri tekan pada
abdomen, dan tidak ada pembesaran organ
Perkusi : terdengar suara tympani dan bising usus normal 32x/mnit

6. B6 (BONE)
Pre operasi turp
Inspeksi : tidak ada bekas luka insisi pada daerah supra pibis akibat operasi
prostat , tidak ada gangguan pada sistem muskuloskeletal , kekuatan otot baik,
warna kulit normal, rambut berwarna putih karean sudah usia 85 tahun
Palpasi : turgor kulit elastis, akral hangat
Post operasi turp
Inspeksi : terdapat luka insisi pada daerah supra pibis akibat operasi prostat ,
tidak ada gangguan pada sistem muskuloskeletal , kekuatan otot baik, warna
kulit normal, rambut berwarna putih karean sudah usia 85 tahun
Palpasi : turgor kulit elastis, akral hangat

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. DARAH LENGKAP
9.06.2021

Darah lengkap Hasil Nilai normal

DL automatik Terlampir

natrium 130,3 135-155 meq/L

kalium 3,86 3,5-4,9 meq/L

Chlorida 88,8 96-113 meq/L

HCG 9,4 13,0-18,0 g/dl

HCT 23,8 40-50 %

WBC 7,7 4,0-11,0 ribu/mm3

PLT 440 150-450 ribu/uL

4
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
Eritrosit 3,83 4,5-5,5 juta/Ul

rdw-cv 14,06 11,5-14,5 %

MPV 7,3 7,2-11,1 fL

MCV 77,8 82-92 fL

MCH 24,5 27-31 dg

MCHC 31,5 32-37 %

LYN% 15,7 19-48 %

MENO% 8,5 2-8 %

New% 59,4 50-70%

Eos% 6,1 1-3 %

Baso% 0,3 0-1 %

Lym# 1,29 1-3,7

Meno# 1,06 0,2-1

New# 8,77

Eos# 0,14

Baso# 0,05

10.06.2021 (setelah tranfusi darah 1 kantong )

Darah lengkap Hasil Nilai normal

DL automatik Terlampir

natrium 128,6 135-155 meq/L

kalium 3,77 3,5-4,9 meq/L

Chlorida 90,4 96-113 meq/L

HCG 11,0 13,0-18,0 g/dl

5
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
HCT 35,1 40-50 %

WBC 11,3 4,0-11,0 ribu/mm3

PLT 438 150-450 ribu/uL

Eritrosit 4,40 4,5-5,5 juta/Ul

rdw-cv 14 11,5-14,5 %

MPV 7,81 7,2-11,1 fL

MCV 79,8 82-92 fL

MCH 25,1 27-31 dg

MCHC 31,4 32-37 %

LYN% 11,4 19-48 %

MENO% 9,4 2-8 %

New% 77,6 50-70%

Eos% 1,2 1-3 %

Baso% 0,4 0-1 %

Lym# 1,29 1-3,7

Meno# 1,06 0,2-1

New# 8,77

Eos# 0,14

Baso# 0,05

2. URINE LENGKAP
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Wrna urine merah Kuning jernih

Bilirubin Negatif Negatif

Reduksi urine Negatif Negatif

6
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
Keton Negatif Negatif

BJ 1.015 1000-1030

Darah samar 200 ery/uL Negatif

PH 6.0 6,0-8,5

Albumin urine Positif Negatif

Urobilinogen 3.5umol/L 0,2-3,2 umol/L

Nitrit Negatif negatif

Sedimen urine - -

3. Golongan darah : gol O , resus POSITIF

4. EKG : Miokardial iskemik ST.elevation
5. USG :
• Ren dekstra : ukuran normal, echo parenchyin normal batas sinus cortex jelas,
tak tampak ec tasis spc/batu /kista/massa
• Ren sinistra : ukuran normal, echo parenchyin normal batas sinus cortex jelas,
tak tampak ec tasis spc/batu /kista/massa
• Buli : ukutran normal, cateter+ , tak tampak penebalan dinding / massa/batu
• Prostat : ukuran membesar (vol 70 cc) tak tampak massa, tak tampak intensitas
cairan dan cavum abdomen .
• Kesimpulan : BPH (vol 70 cc )

IV. TERAPI
Pre operasi BPH
• Inf.pz 14 tpm
• Ambacim 3 x 1
• Profilaksis 3 x 1

Post operasi BPH

• Inf pz 14 tpm
• Inj cinam 3 x 1
• Inj santagesik 3 x 1
• Inj transamin 3 x 1

7
 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

Dx

Pre Pre operasi turp Pembesaran kel prostat Nyeri akut

1 DS: keluarga pasien mengatakan
bahwa tn.s tidak bisa kencing dan Obstruksi saluran kemih
nyeri/panas saat BAK
Vesika urinaria penuh
DO :
- Ada nyeri tekan pada Distensi kandung kemih
perut bagian bawah
- Produksi urine menurun Nyeri akut
- Td : 130/80 mmhg
- Skala nyeri 3

2 DS : px terlihat cemas saat Pembesaran kelenjar prostat Ansietas

perawat telah menjelaskan bahwa
akan dilakukan tindakan operasi Rencana operasi
nanti sore
Kurangnya pengetahuan
DO :
- px terlihat cemas Ansietas
-

8
 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Post Post operasi BPH Pembesaran kelenjar prostat Nyeri akut

1 DS: pasien mengatakan nyeri
pada daerah genetalia Obstruksi saluran kemih
DO :
- Px terlihat menyeringai Tindakan operasi
sakit
- Skala nyeri 2 sistotomi/turp
- Px menunjuk rasa panas
pada genetalia karena Luka sayatan
pemasangan kateter dan
bekas luka insisi post op Nyeri akut
BPH
- Td : 128/81 mmhg

2 DS: px mengatakan ada rasa Pembesaran kelenjar prostat Resiko infeksi

panas pada daerah insisi post
operasi BPH Obstruksi saluran kemih
DO :
- Suhu : 37.0 derajad celcius Tindakan operasi
- Ada bekas luka insisi pada
genetalia sistotomi/turp

Luka sayatan

Resiko infeksi

9
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

DAFTAR DIAGNOSIS

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TTD

1 Pre operasi BPH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis yang ditandai

dengan distensi kandung kemih (D.0077)
2. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan (d.0080)

2 Post operasi BPH

1. Nyeri akut berhubungan dengan indakan invasif yang ditandai dengan
adanya luka insisi pada daerah supra pubis (D.0077)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka insisi (D.0142)

10
 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL

Dx KRITERIA HASIL

PRE
1 Setelah dilakukan
Observasi :
tindakan asuhan
keperawatan selama 1x 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
4 jam masalah nyeri durasi, frekuensi,kualitas, dan
akut teratasi dengan intensitas nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Kemampuan 3. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
pasien untuk
4. Monitor efek samping penggunaan
menuntaskan analgesik
aktivitas
menurun Terapiutik :
2. Keluhan nyeri
1. Berikan teknik nonfarmakologis
menurun
dengan teknik distraksi relaksasi
3. Pasien tampak untuk mengurangi rasa nyeri
meringis 2. Kontrol lingkungan yang dapat
menurun memperberat nyeri
4. Frekuensi nadi 3. Dokumentasi respon terhadap efek
baik analgesik
5. Fungsi
Edukasi :
berkemih
membaik 1. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
6. Pola tidur 2. Mengajarkan bagaimana teknik
membaik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dengan tim medis

lainnya untuk pemberian analgesik
sesuai indikasi

11
 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

2 Setelah dilakukan Observasi :

tindakan keperawatan
1x 4 jam diharapkan
pasien tidak cemas
dengan kriteria hasil :
1. Perilaku cemas
menurun
2. Perilaku tegang Terapiutik:
menurun
3. Perilaku
berkemih
membaik
1. Identifiksdi dsst tingkat ansietas
berubah
(mis,kondisi,waktu,stresor)
2. Monitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan non verbal)
1. Ciptakan suasana terapiutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2. Gunakan pendekatan yang terang
dan menyakinkan

edukasi :

1. Informasikan secara faktual

mengenai diagnosis
2. Anjurkan keluarga tetap bersma
klien
3. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
4. Latih teknik relaksasi

Kolaborasi:

1. Kolaborasikan pemberian obat

anti ansietas jika perlu

Post
1 Setelah dilakukan Observasi :
tindakan asuhan
5. Identifikasi lokasi, karakteristik,
keperawatan selama 1x
durasi, frekuensi,kualitas, dan
4 jam masalah nyeri intensitas nyeri
akut teratasi dengan 6. Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : 7. Monitor keberhasilan terapi
1. Kemampuan komplementer yang sudah diberikan
pasien untuk 8. Monitor efek samping penggunaan
menuntaskan analgesik
aktivitas

12
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

menurun Terapiutik :
2. Keluhan nyeri
4. Berikan teknik nonfarmakologis
menurun
dengan teknik distraksi relaksasi
3. Pasien tampak untuk mengurangi rasa nyeri
meringis 5. Kontrol lingkungan yang dapat
menurun memperberat nyeri
4. Frekuensi nadi 6. Dokumentasi respon terhadap efek
baik analgesik
5. Fungsi
Edukasi :
berkemih
membaik 3. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
6. Pola tidur 4. Mengajarkan bagaimana teknik
membaik nonfarmakologi untuk mengurangi
7. Tekanan darah nyeri
baik Kolaborasi :

2. Kolaborasi dengan tim medis

lainnya untuk pemberian analgesik
sesuai indikasi

Observasi :
2 Setelah dilakukan
tindakan 1x 4 jam 1. Periksa kesiapan dan kemampuan
diharapkan tingkat menerima informasi
infeksi menurun 2. Jelaskan tanda-tanda infeksi
dengan kriteria hasil :
Edukasi :
1. Tidak ada
demam 1. Anjurkan membatasi pengunjung
2. Nyeri menurun 2. Anjurkan cairan , nutrisi, dan
3. Bengkak istirahat cukup
menurun 3. Anjurkan mengelola antibiotik
sesuai resep
4. Kadar sel darah
4. Ajarkan mencuci tangan yang
putih membaik benar
5. Kemerahan 5. Anjurkan untuk sering mengganti
menurun pakaian

13
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

14
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DX WAKTU IMPLEMENTASI TTD

PRE

1 09.06.2021(11.10) Observasi :

1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, frekuensi,

kualitas,intensitas nyeri
• p:terasa nyeri terus menerus
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: perut bagian bawah
S : skala 3
T: terus menerus
TD: 130/80 mmHg
2. menghitung balance cairan
IWL : (15 x bb)
24 jam
= (15 x 38 kg )
24 jam
= 23.7 cc/jam
Dalam 24 jam = 23,7 x 24 = 568 cc
Input cairan
Infus 1500 cc + cairan irigasi 2000cc + minuman
700 cc + Am 190 cc
= 4390 cc

Output cairan
Urine 3750 cc + iwl 586 cc = 4336 cc
Jadi balance cairan Tn.S adalaha intake cairan –
output cairan = 4390 – 4336 = 54 cc

2 09.06.2021(11.10) Terapiutik :
1. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
• Latihan relaksasi nafas dalam dan komres
hangat

Edukasi :

1. Menganjurkan minum obat anti nyeri secara teratur

Kolaborasi :

15
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

1. Pemberian analgesik

Observasi :

1. Memonitor tanda-tanda ansietas

• Pasien mengatakan takut akan tindakan
operasi ini
• Raut wajah pasien terlihat gelisah
• Gerakan tangan px memegang daerah perut
bawah yang sakit

Terapiutik :

1. menciptakan suasana terapiutik untuk

menumbuhkan kepercayaan
2. memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan

edukasi :

1. menjelaskan secara faktual tentang diagnosis

2. menganjurkan keluarga untuk tetap mendampingi
px
3. melatih teknik relaksasi
(relaksasi nafas dalam)

Post

1 11.06.2021(07.00) Observasi :

1. Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, frekuensi,

kualitas,intensitas nyeri
• p:terasa nyeri terus menerus
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: daerah insisi post op TURP
S : skala 2
T: terus menerus
TD: 128/81 mmHg

Terapiutik :

1. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk

16
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

mengurangi nyeri
• Latihan relaksasi nafas dalam

Edukasi :

1. Menganjurkan minum obat anti nyeri secara teratur

Kolaborasi :

1. Pemberian analgesik

2 11.06.2021(07.00)
Observasi :

1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Edukasi :

1. Mengajarkan cara mencuci tngan yang benar

2. Menganjurkan untuk sering mengganti pakaian
3. Menganjurkan makanan, cairan dan istirahat yang
cukup
4. Menganjurkan minum antibiotik sesuai resep

17
 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI S-O-A-P TTD

Dx
Pre 9.06.2021 (13.00 )
1 S : klien dan keluarga mengatakan bahwa sakit saat BAK
P : terasa nyeri terus menerus
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: pada perut bagian bawah (kandung kemih)
S:3
T: terus menerus
TD: 130/80 mmHg
O : klien tampak menyeringai kesakitan
A : masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan kompres hngat
- Kolaborasi untuk pemberian analgesik

2 S : klien dan keluarga mengatakan was-was dengan operasi ini karena belum
pernah sebelumnya , tn.s juga sudah berumur jadi semakin khawatir
O :
- Keadaan umum : baik
- TD: 130/80 mmHg
- N : 84x/mnit
- Wajah terlihat cemas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan keluarga tetap bersama klien
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

18
 Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Post 11.06.2021 (12.00)

1 S : klien dan keluarga mengatakan bahwa masih nyeri pada daerah genetalia
P: terasa nyeri saat bergerak berlebihan
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: daerah luka insisi pada daerah supra pubis
S: 2
T: hilang timbul
TD : 126/81x/mnit

O : klien tampak lebih relaks dari sebelum dilakukan operasi BPH

A : masalah teratasi sebagian
P :intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi untuk pemberian analgesik

19