Polip endometrium

definisi
Polip endometrium adalah pertumbuhan terpisah dari endometrium
yang mengandung sejumlah jaringan kelenjar, stroma, dan
pembuluh darah dalam jumlah yang bervariasi. Mereka melekat pada
endometrium oleh pedikel dan dapat berupa pedunculated atau
sessile. Tampaknya mereka relatif tidak sensitif terhadap perubahan
hormonal siklus dan dengan demikian tidak ditumpahkan pada saat
menstruasi. Selain itu, mereka mungkin mengandung fokus
hiperplastik, terutama pada mereka yang bergejala dalam hal pola
perdarahan mereka.
Epidemiologi
Kehadiran polip endometrium semakin dikenal sejak adopsi
ultrasound transvaginal dan histeroskopi rawat jalan secara
luas. Ada kemungkinan bahwa mereka hadir pada 25%
wanita dengan perdarahan vagina abnormal, meskipun
setidaknya 10% wanita tanpa gejala juga cenderung memiliki
polip. Mereka sangat umum pada wanita yang memakai
terapi penggantian hormon (HRT) atau persiapan seperti
tamoxifen, yang memiliki efek agonis reseptor estrogen
(endometrium) dan antagonis (payudara).

Penyakit Jinak Rahim 717

Presentasi
Pendarahan vagina yang tidak terjadwal atau bercak adalah presentasi
paling umum untuk polip endometrium. Pada wanita
mengambil tamoxifen, seluruh permukaan endometrium mungkin
tampak polipoid.
Diagnosa
Polip endometrium sering terlewatkan dengan pengambilan sampel
endometrium buta. Pencitraan uterus lebih sensitif dalam
mendiagnosis lesi fokal ini, khususnya TVS, yang dapat
mengidentifikasinya secara terpisah atau sebagai bagian dari
penebalan endometrium yang abnormal (Gbr. 54.2). Namun,
penelitian telah mencatat variasi interobserver yang ditandai dalam
interpretasi gambar ultrasound. Injeksi intrauterin
saline dapat secara nyata meningkatkan kinerja diagnostik
ultrasonografi transvaginal.
Karakteristik histeroskopi
Metode terbaik untuk mendiagnosis polip adalah histeroskopi,
yang juga memfasilitasi kemungkinan pengobatan bersamaan
(Gambar 54.1). Polip dapat bertangkai, sessile,
tunggal atau ganda. Mereka dapat dibedakan dari fibroid bertangkai karena
mereka memiliki lebih sedikit pembuluh darah di atasnya
permukaan. Polip ganas lebih cenderung tidak teratur,
vaskular dan / atau rapuh. Biopsi dan analisis patologis
harus dilakukan untuk memastikan diagnosis karena
tampilan visual saja tidak cukup.
Pengobatan
Pada wanita dengan gejala, pengobatan dapat dilakukan
dengan anestesi umum atau rawat jalan dengan atau tanpa
anestesi lokal. Yang terakhir ini menjadi semakin populer,
meskipun pemilihan pasien sangat penting dalam
keberhasilan pengaturan perawatan ini [9]. Perawatan
melibatkan baik penghapusan di bawah
penglihatan langsung atau eksisi dengan menggunakan instrumen histeroskopi
yang dikembangkan secara khusus.
Gambar 54.2 Pemindaian ultrasound transvaginal menunjukkan
polip endometrium. Dengan izin dari Dr Justine Clark, Konsultan
Ginekolog, Rumah Sakit Wanita Birmingham, Inggris.
Kotak ringkasan 54.2
• Polip endometrium terjadi di ~25% wanita yang hadir
dengan perdarahan pervaginam yang tidak terjadwal.

• Mereka lebih sering terjadi pada wanita yang menggunakan HRT atau tamoxifen
terapi.
• Diagnosis biasanya dibuat dengan menggunakan TVS (dapat ditingkatkan
dengan penggunaan saline), histeroskopi atau pengambilan sampel
endometrium buta.
• Perawatan melibatkan eksisi di bawah penglihatan langsung
(menggunakan histeroskopi) dengan atau tanpa menggunakan instrumen
diatermi.

Leiomioma uteri (fibroid)

definisi
Ini adalah tumor jinak yang paling umum dari saluran genital
wanita. Meskipun mereka dapat berkembang di berbagai tempat
di dalam tubuh, mereka paling sering mempengaruhi
miometrium uteri, yang timbul dari transformasi neoplastik sel
otot polos tunggal. Mereka biasanya muncul sebagai tumor
tegas yang berbatas tegas dengan gambaran lingkaran putih
yang khas pada penampang. Fibroid lebih pucat daripada
miometrium di sekitarnya dan biasanya terdapat garis demarkasi
yang sangat tajam antara tumor dan otot uterus normal (Gambar
54.2).
Secara histologis, mereka biasanya terdiri dari berbagai
proporsi sel otot polos spindel dan fibroblas. Ukuran fibroid
sangat bervariasi dan uterus
pembesaran disamakan dengan rahim hamil. Berbeda
dengan rahim yang hamil, biasanya bentuknya tidak
beraturan. Fibroid mungkin tunggal tetapi umumnya multipel
dan dapat diklasifikasikan lebih lanjut sesuai dengan
lokasinya. Sebagian besar ditemukan di korpus (tubuh) rahim
dan dapat berupa subserosa, intramural atau submukosa.
Pertumbuhan jinak ini juga dapat terjadi di serviks, ligamen
uterus, dan ovarium (Gbr. 54.3). Klasifikasi deskriptif lebih
lanjut termasuk fibroid bertangkai, di mana fibroid melekat
pada miometrium normal rahim dengan tangkai, dan fibroid
parasit langka, di mana fibroid telah mengembangkan suplai
darah alternatif setelah terpisah dari rahim dan menjadi
melekat pada struktur lain di panggul.

Insidensi
Insiden sebenarnya dari fibroid tidak pasti karena banyak wanita
dengan tumor ini tidak menunjukkan gejala. Tingkat prevalensi
cenderung didasarkan pada tingkat diagnosis pada individu
bergejala dan mengikuti penilaian patologis spesimen
histerektomi. Sementara perkiraan tersebut mewakili morbiditas
yang terkait dengan fibroid, kemungkinan bahwa kita secara
signifikan meremehkan prevalensi sebenarnya dari lesi uterus ini.
Meskipun demikian, kami menyadari bahwa tumor umum ini
secara klinis terlihat pada 20 – 30% 718Bab 54

perubahan dalam apoptosis. Bcl - 2, penghambat apoptosis,

meningkat secara signifikan pada sel leiomioma yang dikultur. Hal
ini juga dipengaruhi oleh lingkungan hormon steroid.
Abnormalitas sitogenetik terjadi pada 40% uterus
fi broid. Paling umum, ini melibatkan translokasi dalam atau
penghapusan kromosom 7, translokasi kromosom 12 dan 14, dan
kadang-kadang penyimpangan struktural kromosom 6 [15].
Kelainan sitogenetik ini tidak diamati pada jaringan miometrium
normal
dan mungkin tidak ada di semua fibroid dalam satu rahim
[16] . Selain itu, mutasi pada gen yang mengkode fumarat
hidratase (enzim dari siklus asam trikarboksilat) terbukti
menjadi predisposisi wanita untuk sindrom herediter yang
melibatkan adanya multipel uterus.
fibroid dalam hubungan dengan leiomyomata kulit dan
karsinoma sel ginjal [17]. Ini adalah contoh menarik dari
mutasi pada gen dengan fungsi umum yang menyebabkan
penyakit pada jaringan yang sangat terbatas. Namun,
kejadian mutasi ini tampaknya tidak meningkat pada
fibroid rahim.
Keganasan pada fibroid rahim sangat jarang terjadi.
Leiomyosarcoma adalah penyakit yang sebagian besar terjadi di
dekade ketujuh kehidupan sedangkan fibroid cenderung terjadi
pada wanita 20 sampai 30 tahun lebih muda. Profil sitogenetik benar-
benar berbeda antara penyakit jinak dan ganas dan ada
kemungkinan asal-usulnya terpisah. Meskipun demikian, ginekolog
yang tertarik pada bidang ini semuanya akan memiliki contoh
anekdotal keganasan yang terjadi pada wanita yang lebih muda;
dengan demikian, kemungkinan sarkoma harus dipertimbangkan
pada wanita dengan fibroid yang berbeda dari normal dalam
presentasi klinis atau respons terhadap pengobatan.

Miometrium dan fibroid terdiri dari sel-sel gelendong yang tersusun

dalam fasikula dengan sitoplasma eosinofilik yang melimpah dan inti
yang seragam. Sebaliknya, ganas
leiomyosarcoma adalah hiperseluler dan terdiri dari sel
otot polos atipikal dengan inti hiperkromatik dan
membesar. Peningkatan angka mitosis dan nekrosis juga
sering terjadi. Namun, fibroid jinak mungkin juga memiliki
satu atau lebih karakteristik ini, membuat prediksi potensi
keganasan terkadang sangat sulit [17].

Kelainan pada pembuluh darah rahim dan faktor pertumbuhan

angiogenik juga terlibat dalam patofisiologi fibroid rahim. Rahim
miomatous telah meningkatkan jumlah arteriol dan venula dan
juga berhubungan dengan ektasia atau dilatasi venula.
Diperkirakan bahwa yang terakhir adalah karena tekanan dari
tumor besar ini, tetapi mungkin juga karena adanya peningkatan
jumlah pembuluh darah. Telah dicatat bahwa tidak ada pembuluh
darah matang yang mengalir melalui fibroid rahim meskipun
fakta bahwa mereka memiliki suplai darah yang berkembang
dengan baik (Gbr. 54.4 , pra-embolisasi). Fitur ini mungkin
berguna dalam mencoba membedakan secara klinis antara lesi
jinak dan ganas. Biasanya, sarkoma mungkin memiliki banyak
wanita selama kehidupan reproduksi dan mungkin ada di

sebanyak 70% uteri diangkat pada saat histerektomi

[4] .
Ada perbedaan ras yang signifikan dalam insiden in
fibroid, dengan Afro - wanita Karibia memiliki risiko dua hingga
sembilan kali lipat lebih besar terkena fibroid. Selain itu, mereka
cenderung hadir pada usia yang lebih muda dibandingkan
dengan wanita Kaukasia dan memiliki banyak fibroid, berat
rahim lebih tinggi dan lebih rentan terhadap anemia dan nyeri
panggul yang parah [10,11]. Karakteristik ras ini lebih mungkin
disebabkan oleh kecenderungan genetik. Faktor reproduksi juga
mempengaruhi risiko fibroid, dengan penurunan insiden dengan
peningkatan paritas (di atas usia kehamilan 24 minggu) dan
penggunaan pil kontrasepsi oral yang berkepanjangan di luar
usia remaja [11,12] , efek yang berbanding lurus dengan durasi
penggunaan pil.

Faktor lingkungan juga mempengaruhi risiko

perkembangan fibroid. Terlepas dari indeks massa tubuh,
merokok tampaknya menurunkan risiko perkembangan
fibroid [13,14] .
Etiologi
Patofisiologi fibroid masih kurang dipahami. Studi klonalitas
menggunakan homozigositas
bentuk glukosa-6 - fosfat dehidrogenase menunjukkan bahwa
beberapa tumor di rahim yang sama berasal dari sel-sel
miometrium individu daripada terjadi melalui
proses metastatik. Ini, bersama dengan prevalensinya yang tinggi,
menunjukkan bahwa perkembangan awal muncul dari peristiwa yang
sering terjadi, yang sifatnya saat ini
tidak diketahui. Pertumbuhan fibroid sebagian bergantung pada
steroid ovarium (dibahas nanti) yang bekerja melalui reseptor yang
ada pada sel fibroid dan miometrium. Kemungkinan besar bahwa
kontrol pertumbuhan sebagian disebabkan oleh
Gambar 54.3 Posisi fibroid di dalam rahim.
Penyakit Jinak Rahim 719
miometrium. Seperti estrogen, ia berdampak pada konten reseptor EGF
dan juga menekan apoptosis. Studi yang menggunakan antiprogestin,
modulator reseptor progesteron dan pemberian progestogen pada wanita
hipoestrogenik menunjukkan bahwa progesteron dapat merangsang
pertumbuhan fibroid. Kontribusi relatif dari estradiol dan progesteron
terhadap pertumbuhan tersebut, bagaimanapun, masih belum jelas.

Gejala yang berhubungan dengan fibroid rahim

Diperkirakan hanya 20 – 50% wanita dengan satu atau lebih
fibroid akan mengalami gejala yang berhubungan langsung
dengannya. Namun, tidak selalu jelas mengapa beberapa
menimbulkan gejala dan yang lain tidak [4]. Dalam kasus fibroid
kecil, asumsi bahwa hanya fibroid yang mengenai rongga rahim
yang menyebabkan gejala sering dibuat. Namun, data
menunjukkan bahwa bahkan lesi subserosa dapat menyebabkan
masalah menstruasi.
Gejala yang terkait dengan fibroid dapat bervariasi, mulai dari ringan
hingga berat, menyebabkan penderitaan dan secara signifikan
mempengaruhi kualitas hidup terkait kesehatan (QoL). Wanita umumnya
datang dengan masalah menstruasi, terutama perdarahan menstruasi
yang berat [18] . Pada wanita dengan perdarahan uterus disfungsional,
setidaknya setengah dari mereka yang mengeluh kehilangan menstruasi
yang berat memiliki kehilangan darah dalam kisaran normal, mengikuti
penilaian kehilangan darah menstruasi yang objektif. Sebagian besar
wanita dengan fibroid rahim, bagaimanapun, cenderung memiliki
menoragia yang dikonfirmasi secara objektif, kadang-kadang dengan lebih
dari satu liter darah yang hilang setiap kali menstruasi. Tidak
mengherankan, ini mungkin terkait dengan anemia dan memiliki efek
merugikan pada kualitas hidup. Dismenorea mungkin merupakan masalah
tambahan yang menyebabkan dampak negatif lebih lanjut

pada kesehatan wanita. Menoragia tidak hanya terbatas pada mereka yang
memiliki fibroid submukosa tetapi juga dapat dikaitkan dengan lesi
subserosa, seperti yang disebutkan di atas.
Namun, ada kemungkinan bahwa mereka dengan fibroid
intracavity lebih mungkin mengalami perdarahan dan
menoragia yang tidak terjadwal. Hal ini mungkin disebabkan
oleh adanya pembuluh darah permukaan pada fibroid dan
akibat peningkatan luas permukaan rongga rahim. Ada banyak
spekulasi selama bertahun-tahun mengapa perdarahan hebat
terjadi, dan kelainan fungsi endometrium juga dianggap
sebagai faktor yang mungkin berkontribusi [4,11]. Tidak semua
wanita akan datang dengan masalah menstruasi. Beberapa
mengalami gejala yang berhubungan dengan ukuran fibroid. Ini
mungkin sensasi menyeret atau perasaan tekanan di panggul,
pembengkakan perut atau gejala kencing. Wanita lain mungkin
diidentifikasi memiliki
fibroid secara kebetulan, selama skrining apusan serviks rutin atau
penilaian ginekologi karena alasan apa pun, atau hanya selama
kehamilan.
Hubungan antara fibroid dan kesuburan dibahas dalam Bab
45 dan 46 .
Pada wanita yang ingin mempertahankan kesuburan mereka
dan hamil di masa depan, konsep histerektomi, pembuluh darah
mana yang melewatinya, yang dapat diidentifikasi
menggunakan USG Doppler warna.
Kontrol pertumbuhan
Informasi lebih lanjut tersedia tentang pengendalian
pertumbuhan fibroid rahim daripada etiologi tumor jinak ini.
Faktor pertumbuhan sangat penting dalam pengendalian
pertumbuhan fibroid dan komposisinya. Konsentrasi yang lebih tinggi
dari faktor pertumbuhan fibroblas angiogenik
ditemukan pada fibroid daripada di miometrium sekitarnya. Selain
itu, fungsi transformasi
faktor pertumbuhan , granulosit – koloni makrofag –
faktor perangsang dan faktor pertumbuhan epidermal
(EGF), antara lain, telah terbukti berbeda antara fibroid
dan jaringan miometrium normal [16] .
Karena fibroid belum diidentifikasi pada anak perempuan pra-
pubertas dan biasanya menyusut pada saat menopause, telah lama
diasumsikan bahwa lesi ini bergantung pada fibroid.
pada kehadiran steroid seks, estrogen dan progesteron. Banyak
penelitian yang berkaitan dengan fibroid karena itu berkonsentrasi
pada area ini dan telah dieksploitasi untuk
tujuan mengembangkan perawatan medis baru untuk
tumor ini.
Steroid seks bekerja melalui reseptor. Steroid bergabung
dengan reseptor, yang kemudian ditranslokasikan ke inti
sel. Studi telah mengidentifikasi bahwa reseptor steroid
hadir dalam konsentrasi yang lebih tinggi di fibroid
daripada di miometrium sekitarnya dan itu
konsentrasi reseptor dipengaruhi secara signifikan oleh
pemberian agen yang mengubah konsentrasi estradiol
yang bersirkulasi. Pekerjaan lebih lanjut berpusat pada
hubungan antara hormon steroid dan pertumbuhan
faktor-faktor seperti EGF dan insulin - seperti faktor
pertumbuhan, faktor-faktor yang tampaknya penting, mungkin
sebagai mediator untuk kerja estrogen. Peran progesteron,
namun, kurang jelas. Jumlah reseptor progesteron lebih banyak
di fibroid daripada di sekitarnya
Gambar 54.4 Embolisasi arteri uterina. Gambar sebelah kiri menunjukkan
angiogram arteri uterina yang menggambarkan vaskularisasi fibroid.
Gambar tangan kanan adalah post embolisasi arteri uterina dan terlihat
sedikit aliran darah.
720 Bab 54
kesehatan umum dan gaya hidup. Pengobatan tumor jinak ini
secara historis adalah pembedahan, yaitu histerektomi dan,
lebih jarang, miomektomi. Namun, dengan
pergeseran penekanan praktik ginekologi ke teknik yang
kurang invasif dan temuan penelitian selama 20 atau 30
tahun terakhir, sejumlah pilihan medis dan teknik non bedah
telah mendapatkan popularitas. Perawatan medis tidak
menghilangkan fibroid tetapi dirancang untuk meredakan
gejala.
Pengobatan medis fibroid rahim Gonadotropin -
melepaskan hormon gonist
Pilihan medis yang paling mapan adalah pemberian agonis
hormon pelepas gonadotropin (GnRH). Obat ini
menyebabkan penurunan regulasi reseptor hipofisis yang
pada awalnya menghasilkan stimulasi pelepasan
gonadotropin, diikuti oleh penurunan output gonadotropin
dan akibatnya pengurangan steroid ovarium.
produksi dalam waktu 2 – 3 minggu sejak pengobatan dimulai.
Penurunan keluaran steroid ovarium berlanjut saat
pengobatan sedang berlangsung. Analog ini biasanya diberikan
sebagai 1 - atau 3 - suntikan depot bulanan sebagai pilihan yang paling
nyaman, meskipun metode pemberian lain seperti semprot hidung
tersedia. Penyusutan fibroid terjadi dengan cepat dalam 3 bulan
pertama tetapi kemudian cenderung melambat dengan sedikit
penurunan lebih lanjut. Alasan untuk ini kemungkinan terkait dengan
perubahan suplai darah ke uterus yang terjadi dengan pemberian
agonis GnRH. Sebagian besar penelitian menyarankan pengurangan
volume fibroid sebesar 40%
[20] . Volume dihitung menggunakan persamaan elips prolat
di mana D1 , D 2 dan D 3 adalah pengukuran sumbu melintang,
miring dan vertikal dari fibroid. Perlu jaminan infertilitas,
menyebabkan penderitaan yang signifikan. Akibatnya,
pilihan non-bedah untuk pengobatan
fibroid telah dikembangkan, seperti yang akan dibahas di bawah,
dan dampaknya terhadap kesuburan dibahas oleh Olive dan
rekan [19] .
Tabel 54.1 menyoroti gejala umum yang berhubungan
dengan fibroid.
Diagnosa
Rahim sering ditemukan membesar dan muncul sebagai:
massa panggul (sering sentral dan mobile) pada pemeriksaan
perut dan vagina. Namun, mungkin sulit untuk membedakan
antara rahim yang membesar dan massa ovarium sehingga
pencitraan lebih lanjut adalah wajib. Ultrasonografi, terutama
transvaginal, sangat berguna sebagai garis pertama (Gbr. 54.5)
kecuali uterus sangat besar atau terdistorsi, yang menyebabkan
kesulitan dalam memvisualisasikan ovarium
dan menilai lokasi fibroid. Dalam keadaan ini, pemindaian MRI
dapat memberikan visualisasi yang sangat baik dari rahim dan
ovarium. Selain itu, peningkatan dengan gadolinium
memberikan indikasi vaskularisasi uterus dan fibroid (Gbr.
54.6 ).
Pengobatan fibroid rahim
Penatalaksanaan fibroid sangat tergantung pada gejala
yang ditimbulkan dan efeknya, jika ada, pada
Tabel 54.1 Menyajikan gejala fibroid rahim.
Gangguan menstruasi – menoragia dan/atau dismenorea
Ketidaknyamanan perut
Sensasi tekanan panggul atau sakit
punggung Distensi perut
Frekuensi berkemih, kesulitan berkemih, pengosongan kandung kemih yang
tidak lengkap atau inkontinensia
Masalah usus seperti sembelit
Disfungsi reproduksi – sulit hamil, keguguran, perdarahan
postpartum postpartum
Gambar 54.5 Pemindaian ultrasound menunjukkan fibroid
intrauterin. Dengan izin dari Dr Justine Clark, Konsultan Ginekolog,
Rumah Sakit Wanita Birmingham, Inggris.
Gambar 54.6 Gambar resonansi magnetik fibroid rahim.
Fibroid ditingkatkan pada gambar tangan kanan menggunakan
gadolinium yang memberikan indikasi vaskularisasi lesi.
Dengan izin dari Dr Alan Reid, Konsultan Radiologis, Glasgow
Royal Infi rmary, Glasgow, UK.
Penyakit Jinak Rahim 721
berdarah. Pemberian jangka pendek tampaknya aman dan
persiapan ini mungkin memiliki efek mendalam pada cara kita
mengobati fibroid simptomatik di masa depan [24]. Asoprisnil,
PRM selektif oral, telah ditunjukkan dalam jangka pendek untuk
mengurangi darah arteri uterina secara moderat
aliran darah, mengurangi perdarahan uterus dan meningkatkan kualitas hidup terkait
kesehatan pada wanita dengan fibroid simtomatik sebelum histerektomi
[25] .
Levonorgestrel - sekresi sistem intrauterin (Mirena
IUS )
Perangkat ini telah merevolusi pengobatan perdarahan uterus
disfungsional dan bukti menunjukkan bahwa itu mungkin salah
satu alasan mengapa tingkat histerektomi telah
menurun selama beberapa tahun terakhir. Namun, penggunaan
sistem ini pada wanita dengan fibroid belum banyak digunakan
dipelajari karena beberapa menganggapnya sebagai kontraindikasi
relatif. Ini mungkin sebagian karena perangkat lebih mungkin
dikeluarkan saat menstruasi yang sangat berat. Mungkin juga
karena adanya rongga rahim yang sangat terdistorsi, yang
terjadi pada beberapa fibroid uterii, dapat membuat
pemasangan alat tidak mungkin dilakukan.
Secara intuitif, jika rongganya normal dan tidak terlalu membesar, maka
uji coba dengan sistem Mirena IUS mungkin tepat. Penempatan
kumparan harus, bagaimanapun, diperiksa setelah menstruasi yang
sangat berat. Telah diketahui dengan baik bahwa Mirena IUS dikaitkan
dengan perdarahan yang tidak teratur selama 3 – 4 bulan setelah
pemasangan pada banyak wanita. Namun, tidak diketahui apakah
masalah ini memburuk pada mereka yang memiliki fibroid. Perawatan
medis lain yang digunakan dalam pengobatan:
fibroid rahim cenderung melibatkan induksi amenore atau setidaknya
pengurangan yang signifikan dalam menstruasi
berdarah. Wanita yang memilih yang terakhir mungkin puas
dengan menghilangkan gejala menstruasi saja, meskipun
fakta bahwa fibroid itu sendiri tidak benar-benar berkurang
ukurannya. Data tersedia untuk mendukung hal ini
sehubungan dengan pemberian progestogen dan pil
kontrasepsi oral.
Perawatan bedah fibroid rahim
Histerektomi tetap menjadi pilihan perawatan bedah
yang paling populer dan paling umum untuk rahim
fi broid. Ini memastikan resolusi segera dari gangguan
menstruasi dan fibroid lainnya - gejala terkait serta
penghapusan permanen fibroid. Namun, itu juga menjamin
infertilitas, yang mungkin bukan pilihan yang tepat
untuk beberapa wanita, dan berhubungan dengan morbiditas yang
signifikan, rawat inap yang relatif lama di rumah sakit dan masa
pemulihan yang lama. Komplikasi utama terjadi dengan
histerektomi dan data dari audit besar di Inggris (audit
VALUE) menunjukkan bahwa semua komplikasi meningkat
dengan adanya fibroid rahim [26].
Pada wanita yang ingin mempertahankan kesuburan mereka, pilihan
hemat rahim harus dipertimbangkan. Yang pertama adalah
miomektomi, yang melibatkan pengangkatan fibroid mencatat
bahwa pengurangan volume besar dari fibroid besar dapat dikaitkan
dengan hanya sedikit penurunan diameter. Kerugian utama dari
pemberian analog GnRH adalah bahwa fibroid tumbuh kembali
ketika pengobatan telah
berhenti. Selain itu, mereka terkait dengan efek samping
pascamenopause. Yang terakhir terdiri dari hot fl ushing dan
kekeringan vagina, tetapi yang lebih penting dari perspektif
kesehatan masyarakat adalah keropos tulang yang signifikan
yang terjadi dengan penggunaan jangka panjang. Efek samping
ini dapat diatasi dengan memberikan terapi penggantian
hormon (HRT) dosis rendah. Fibroid tampaknya tidak tumbuh
kembali, gejalanya berkurang dan efek sampingnya dihentikan.
Meskipun demikian, agonis GnRH dilisensikan selama 6 bulan
dan maksimal 1 tahun dengan HRT . bersamaan
atau terapi 'tambahan'. Pilihan ini harus selalu dipertimbangkan pada
wanita yang tidak cocok untuk operasi, mungkin
karena beberapa operasi perut sebelumnya, masalah
medis atau obesitas morbid.
Agonis ini juga berguna sebelum operasi [21,22] dan memiliki
lisensi untuk digunakan di Inggris pada wanita dengan
anemia berat. Administrasi mereka menghasilkan amenore, yang
dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam
hemoglobin. Mereka juga memungkinkan lebih banyak prosedur untuk
dilakukan pervaginam, dengan atau tanpa bantuan laparoskopi.
Kehilangan darah intraoperatif, apapun teknik bedah utama yang
digunakan, telah terbukti berkurang dengan penggunaan obat ini
sebelum operasi. Akibatnya, mereka sering digunakan sebelum
operasi dalam kasus fibroid besar atau yang berhubungan dengan
posisi canggung. Agonis GnRH mungkin juga berguna sebelum
miomektomi untuk alasan yang sama, meskipun kemungkinan
kekambuhan
fibroid setelah operasi meningkat. Namun, penting untuk
dicatat bahwa bidang pembelahan antara fibroid dan
miometrium di sekitarnya dapat ditutupi dengan penggunaan
pra operasi tersebut, membuat operasi secara signifikan lebih
sulit.
Terlepas dari manfaat yang signifikan, agonis GnRH tidak
dianggap hemat biaya [23] dan oleh karena itu harus
digunakan hanya pada wanita tertentu.
Reseptor Progesteron dan Odulator
Meskipun antiprogestin telah terbukti menyebabkan penyusutan
fibroid rahim, mereka tidak banyak digunakan dalam praktik
klinis. Namun, pengembangan lebih lanjut dari persiapan baru
yang mempengaruhi reseptor progesteron telah menyebabkan
pengujian modulator reseptor progesteron (PRM). Obat ini masih
dalam domain penelitian tetapi berpotensi menjadi pilihan
pengobatan penting untuk fibroid rahim. Ketika diberikan
kepada wanita, mereka menyebabkan amenore pada sebagian
besar kasus tanpa menyebabkan anovulasi. Pada dasarnya,
mereka memiliki efek langsung pada endometrium dan
diperkirakan bahwa tempat kerja utama adalah pembuluh darah
endometrium. Data awal menunjukkan bahwa penyusutan
fibroid terjadi dengan penggunaan obat ini dalam hubungannya
dengan penurunan yang signifikan pada vagina 722Bab 54

Embolisasi arteri uterina

Embolisasi arteri uterina (UAE) adalah teknik radiologi
invasif minimal yang telah ditawarkan untuk
wanita dengan fibroid bergejala di unit spesialis selama 15
tahun terakhir. Embolisasi arteri panggul telah digunakan dalam
pengobatan perdarahan obstetrik masif selama lebih dari tiga
dekade, tetapi tidak sampai seorang ginekolog Prancis, Ravina
[28], menerbitkan sebuah makalah yang menyarankannya
sebagai alternatif bedah untuk fibroid rahim yang
penggunaannya telah menjadi cukup luas. Di bawah sedasi
sadar, UEA melibatkan kanulasi arteri femoralis dengan tabung
plastik kecil yang dimasukkan di sekitar lengkung aorta melalui
pembuluh iliaka dan kemudian ke arteri iliaka interna
kontralateral dan arteri uterina yang sesuai. Beberapa bahan
partikulat (biasanya dalam bentuk polivinil alkohol) kemudian
disuntikkan ke dalam sirkulasi untuk mempengaruhi embolisasi
dan dengan demikian menghentikan aliran di luar ketinggian
arteri uterina. Visualisasi yang terakhir difasilitasi oleh
penggunaan media kontras dan fluoroskopi digital. Embolisasi
kemudian dilakukan pada sisi yang berlawanan. Kebanyakan
prosedur memakan waktu sekitar 45 menit dan dapat dilakukan
baik sebagai daycase atau dengan menginap di rumah sakit
semalam. Analgesia opiat biasanya diperlukan hingga 24 jam
setelah pengobatan dan
kemudian sebagian besar wanita dikelola setelahnya dengan analgesia oral,
kembali ke aktivitas normal dalam waktu 2 minggu
prosedur mereka.
Untuk alasan yang kurang dipahami, suplai darah ke miometrium
normal memperbaharui dirinya melalui sirkulasi kolateral panggul yang
kaya dengan kontribusi dari ovarium dan
arteri vagina. Namun, fibroid biasanya tidak
revaskularisasi ke tingkat yang signifikan. Hal ini menyebabkan
penyusutan fibroid dan menghilangkan gejala terkait fibroid
berikutnya. Berbeda dengan efek agonis GnRH, di mana
penyusutan fibroid dipertahankan hanya selama pengobatan
berlanjut, embolisasi menghasilkan penyusutan berkelanjutan
untuk beberapa waktu setelah pengobatan.
Ada banyak diskusi dalam literatur mengenai pro dan kontra dari
embolisasi arteri uterina (UEA) [29]. Data observasi menunjukkan
bahwa ada efek menguntungkan yang signifikan pada kehilangan
darah menstruasi dan gejala yang berhubungan dengan massal
dengan laporan seri pribadi yang menjanjikan hasil awal dan tengah
bulan [30,31]. Tingkat kepuasan pasien yang mengikuti prosedur juga
tinggi dan
sebanding dengan yang ditemukan setelah histerektomi. Data yang lebih baru
menunjukkan bahwa selain tinggal di rumah sakit yang lebih pendek dan periode
pemulihan yang terkait dengan UEA, peningkatan kualitas hidup terkait kesehatan
juga dipertahankan dalam jangka panjang.
istilah pasca UEA [32] . Manfaat lain yang signifikan dari embolisasi adalah
konservasi uterus, dan dengan demikian pelestarian
kesuburan.
Rata-rata penyusutan rahim adalah 40%, meskipun dalam beberapa kasus ini bisa
lebih besar (Gbr. 54,7). Fibroid serviks atau submukosa juga dapat keluar melalui
vagina dalam beberapa minggu atau
bulan setelah pengobatan, menghasilkan anatomi hanya dengan
konservasi jaringan miometrium normal. Ini dapat dilakukan sebagai
prosedur terbuka/abdominal, laparoskopi atau histeroskopi. Fibroid
intracavity bertangkai kecil cocok untuk pengangkatan histeroskopi,
dan ini telah didokumentasikan sebagai terkait dengan penurunan
kehilangan darah dan peningkatan kesuburan, meskipun data acak
kurang di daerah ini. Umumnya, reseksi histeroskopi submukosa
(dan lebih jarang,

intramural) fibroid terbatas pada lesi dengan diameter kurang

dari 5 cm dan dimana lebih dari 50% dari fibroid hadir dalam
rongga endometrium. Komplikasi yang perlu dipertimbangkan
selama metode miomektomi ini termasuk perforasi uterus dan

potensi kerusakan viseral, perdarahan, infeksi dan kelebihan

cairan.
Salah satu masalah dengan miomektomi adalah bahwa fibroid seringkali
multipel, sehingga seringkali sangat sulit untuk menghilangkan semuanya
saat operasi. Kehilangan darah intraoperatif mungkin juga berlebihan,
dan dalam sejumlah kecil kasus, histerektomi darurat mungkin diperlukan
untuk mengendalikannya
pendarahan. Sangat sulit untuk mencapai hemostasis sempurna setelah
miomektomi, dan pembentukan adhesi pasca operasi juga dapat menjadi
masalah utama pada beberapa wanita,
lebih lanjut mengorbankan potensi reproduksi. Beberapa dari masalah
ini cenderung menjadi lebih signifikan ketika miomektomi laparoskopi
dilakukan. Pecahnya rahim dalam persalinan juga merupakan risiko
setelah miomektomi jika rongga ditembus selama miomektomi. Ini
terjadi jauh lebih jarang dengan operasi caesar segmen bawah. Oleh
karena itu, miomektomi bukanlah jawaban yang sempurna untuk
wanita yang ingin mempertahankan kesuburan mereka dan, tidak
mengherankan, modalitas hemat rahim lainnya telah dilakukan.

dicari.
Ablasi endometrium adalah teknik bedah kecil yang dapat
dilakukan sebagai kasus sehari. Ini adalah pilihan lini
pertama yang populer di kalangan wanita dengan HMB yang
telah menyelesaikan keluarga mereka [27]. Hasil yang sukses
diperoleh pada sekitar 75% wanita. Sejumlah penelitian yang
mengevaluasi ablasi telah memasukkan wanita
dengan fibroid kecil dengan diameter 3 cm atau kurang, tetapi
seringkali keberadaan fibroid mungkin tidak didokumentasikan
sama sekali. Akibatnya, tidak mungkin untuk memisahkan data
yang berkaitan dengan fibroid saja dari wanita dengan uterii
normal, meskipun kemungkinan ablasi kurang berhasil dengan
adanya fibroid. Secara keseluruhan, asalkan rongga rahim tidak
terlalu membesar atau terdistorsi, ablasi tampaknya menjadi
pilihan yang berhasil. Tampaknya microwave endometrial ablation
(MEA) mungkin yang terbaik dari teknik generasi kedua, meskipun
sekali lagi data acak melihat fibroid khususnya tidak tersedia.
Untuk alasan yang disebutkan di atas, penggunaannya hanya
dapat dibenarkan pada wanita dengan fibroid kecil. Ablasi
endometrium dapat dilakukan dengan atau tanpa miomektomi
dan berhubungan dengan tingginya angka amenore.

Penyakit Jinak Rahim 723

malaise dan nyeri panggul yang berhubungan dengan demam
ringan dan peningkatan jumlah sel darah putih. Ini bukan akibat
infeksi tetapi diduga karena pelepasan sitokin pada
waktu nekrosis fibroid. Sindrom ini seringkali sangat sulit
dibedakan dari infeksi dan diobati dengan
kombinasi analgesia, hidrasi yang memadai, antibiotik
profilaksis dan jaminan.
Masalah lain yang signifikan akibat embolisasi adalah infeksi.
Sebagian besar wanita memerlukan antibiotik sederhana,
tetapi, jarang, sepsis dapat terjadi, komplikasi yang telah
menyebabkan kematian setidaknya satu wanita setelah
perawatan.
Ada hukuman radiasi ke ovarium terkait
dengan prosedur yang terjadi selama fluoroskopi digital atau dengan embolisasi non-target. Ini, dalam

kombinasi dengan gangguan aliran darah rahim, dapat meningkatkan kemungkinan kegagalan ovarium

pada beberapa wanita setelah prosedur. Tingkat kegagalan ovarium meningkat pada wanita di atas usia

45 tahun. Namun, meyakinkan, studi terbaru menunjukkan bahwa tidak ada bukti untuk UEA

mempercepat penurunan fungsi ovarium pada 1 tahun setelah pengobatan bila dibandingkan dengan

operasi, rahim normal (Gbr. 54.8). Tingkat kekambuhan yang bervariasi untuk fibroid, bagaimanapun,

telah dilaporkan setelah embolisasi seperti yang terjadi dengan miomektomi [33]. Tidak seperti

histerektomi, tidak ada jaminan bahwa prosedur ini akan menghilangkan semua gejala menstruasi dan

revaskularisasi dengan pertumbuhan kembali fibroid berikutnya memang terjadi pada beberapa wanita.

Namun, kebanyakan kasus melaporkan peningkatan HMB 85-88% pada 1 tahun [33]. Baru-baru ini, data

jangka panjang dari percobaan acak telah dipublikasikan, menyatakan bahwa pengukuran kualitas hidup

terkait kesehatan meningkat secara signifikan dan tetap stabil pada evaluasi tindak lanjut 5 tahun [34].

Beberapa wanita mungkin memerlukan perawatan lebih lanjut baik dengan histerektomi, miomektomi,

ablasi endometrium atau embolisasi berulang. Yang penting, dengan meningkatnya tindak lanjut jangka

panjang, tampaknya tingkat intervensi ulang yang terkait dengan UEA lebih tinggi dari yang disarankan

sebelumnya, dengan tingkat 28% dilaporkan pada 5 tahun [34]. Beberapa wanita mungkin memerlukan

perawatan lebih lanjut baik dengan histerektomi, miomektomi, ablasi endometrium atau embolisasi

berulang. Yang penting, dengan meningkatnya tindak lanjut jangka panjang, tampaknya tingkat intervensi

ulang yang terkait dengan UEA lebih tinggi dari yang disarankan sebelumnya, dengan tingkat 28%

dilaporkan pada 5 tahun [34]. Beberapa wanita mungkin memerlukan perawatan lebih lanjut baik dengan

histerektomi, miomektomi, ablasi endometrium atau embolisasi berulang. Yang penting, dengan

meningkatnya tindak lanjut jangka panjang, tampaknya tingkat intervensi ulang yang terkait dengan UEA

lebih tinggi dari yang disarankan sebelumnya, dengan tingkat 28% dilaporkan pada 5 tahun [34].

Sejumlah komplikasi (Tabel 54.2) mungkin terkait dengan

embolisasi dan ini mungkin serius, terutama jika terjadi sepsis
berat.
Pada sekitar 10% wanita, sindrom pasca-embolisasi terjadi 7 –
10 hari setelah prosedur. Ini terdiri dari penyakit seperti flu dan
ditandai oleh penyakit umum
Gambar 54.7 Gambar resonansi magnetik ini
diambil sebelumnya (gambar tangan kiri), 3
bulan (gambar tengah) dan 12 bulan setelah
embolisasi arteri uterina. Penyusutan fibroid
terus berlanjut bahkan hingga 1 tahun.
Dengan izin dari Dr Nigel McMillan,
Konsultan Radiologis, The Western Infi
rmary, Glasgow, UK.
Gambar 54.8 Gambar ini menggambarkan fibroid serviks yang
dikeluarkan setelah embolisasi arteri uterina meninggalkan rahim
normal. Dengan izin dari Dr Nigel McMillan, Konsultan Radiologis, The
Western Infi rmary, Glasgow, UK.
Tabel 54.2 Komplikasi embolisasi arteri uterina.
Cedera selangkangan – hematoma –
infeksi Alergi kontras
Paparan radiasi ke ovarium
Non-target atau misembolization – ovarium, usus atau kandung kemih
Pengusiran fibroid
Keputihan yang persisten
Amenore – sekunder akibat kegagalan ovarium prematur, atrofi endometrium,
atau perlengketan intrauterin
Kegagalan ovarium
Infeksi sindrom pasca-
embolisasi
Sepsis – membutuhkan histerektomi darurat (terjadi <1%)
Kematian (jarang)
Kegagalan pengobatan – gagal kanulasi – revaskularisasi atau pertumbuhan
kembali fibroid
724 Bab 54
Kesimpulan
Penyakit ginekologi jinak sering terjadi dan dapat menyebabkan
banyak masalah pada wanita, beberapa di antaranya dapat
berdampak signifikan pada kualitas hidup. Meskipun perawatan
medis untuk adenomiosis dan polip endometrium masih kurang,
modalitas baru sedang dicari untuk fibroid rahim. Ini, bersama
dengan penelitian tentang etiologi dan patogenesis tumor jinak
ini, harus mengarah pada kemajuan dan pengembangan pilihan
pengobatan baru.
Referensi
1 McElin T, Burung C. Adenomyosis rahim. Obstet Gynaecol Ann
1974 ; 3: 425 – 441 .
2 Villanova FE , Andrade PM , Otsuka AY dkk. Polimorfisme alfa
reseptor estrogen dan kerentanan terhadap leiomioma uteri.
Steroid 2006 ; 71 : 960 – 965 .
3 Bird C , McElin T , Manalo - Estella F. Adenomiosis uterus yang sulit
dipahami – ditinjau kembali. Am J Obstet Ginjal 1972 ; 112 : 583 – 593 .

4 Buttram VC Jr , Reiter RC . Leiomiomata uterus: etiologi,

simtomatologi, dan manajemen .steril fertil 1981 ; 36 : 433 –
445 .
tanpa memandang usia [35,36] . Meskipun demikian,
masalah kegagalan ovarium merupakan area diskusi
penting bagi wanita yang ingin hamil di masa depan.
Ada beberapa penelitian yang dilaporkan dalam literatur
kehamilan. Sementara beberapa menyarankan bahwa hasilnya
tidak terpengaruh [37], yang lain melaporkan peningkatan
tingkat keguguran, pembatasan pertumbuhan intrauterin,
kelahiran prematur, malpresentasi dan perdarahan postpartum
setelah embolisasi [38].
Sementara beberapa studi non-acak telah menilai
UAE versus miomektomi [39], sebuah studi acak menunjukkan
bahwa dari dua pilihan pengobatan, miomektomi adalah
terkait dengan hasil reproduksi yang unggul dalam 2
tahun pertama setelah pengobatan dalam hal tingkat
keguguran, kehamilan dan persalinan. Hasil perinatal
serupa [40].
Biaya - efektivitas UEA versus operasi telah dipelajari. Data
jangka pendek melaporkan embolisasi menjadi
lebih hemat biaya pada 1 tahun [41], tetapi studi yang tidak dipublikasikan lebih
baru menunjukkan bahwa karena intervensi ulang dan
kunjungan kembali ke rumah sakit setelah UEA, baik embolisasi dan
operasi adalah biaya - netral dalam jangka panjang.
Tampaknya embolisasi harus ditawarkan secara rutin kepada
semua wanita dengan fibroid simptomatik. Namun,
tetap jelas bahwa studi harus terus dilakukan untuk menilai daya
tahan dan hasil jangka panjang dari prosedur tersebut. Secara
khusus, studi yang lebih acak diperlukan untuk memungkinkan
perbandingan yang tepat antara embolisasi dan teknik hemat
uterus lainnya yang tersedia saat ini untuk pengobatan fibroid
simptomatik.
Teknik radiologi lainnya
Ablasi laser pada fibroid dapat dilakukan pada saat pembedahan
menggunakan histeroskop atau laparoskop tergantung pada
posisi fibroid. Laser juga dapat digunakan dengan panduan MRI
atau ultrasound.
Teknik ini memungkinkan pengobatan target dan menyebabkan
penyusutan fibroid yang signifikan dan pengurangan kehilangan darah
menstruasi [42] . Perawatan laser terpandu MRI memerlukan mesin MRI
terbuka dan hanya sedikit yang tersedia di Inggris. Namun, ultrasound
terfokus intensitas tinggi tidak memerlukan peralatan canggih seperti
itu dan merupakan pilihan is
tersedia di beberapa pusat. Perawatan ini menginduksi termokoagulasi dan
kerusakan mekanis pada jaringan fibroid tetapi,
tidak seperti UEA, tidak terkait dengan infark - seperti sindrom.
Skor keparahan gejala QoL mirip dengan yang
terkait dengan UEA, tetapi dampak pengobatan pada
HMB kurang dari embolisasi [43]. Modalitas ini tidak
cocok untuk fibroid besar atau fibroid dalam jumlah
besar, dan dampaknya pada tingkat kekambuhan tumor
jinak ini tidak jelas.
Sebagai alternatif, panduan MRI dapat digunakan untuk
memfokuskan ultrasound dan menginduksi nekrosis fibroid tanpa
hasil merugikan yang signifikan.
Kotak ringkasan 54.3
• Fibroid terjadi pada 25% wanita selama masa reproduksi.
• Etiologi kurang dipahami.
• Gejala termasuk menoragia, masalah yang berhubungan dengan massa
dan disfungsi reproduksi.
• Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan TVS.
• Ultrasonografi abdomen dan MRI dapat menjadi nilai
tambahan dalam kasus fibroid yang lebih besar atau jika ada
keraguan tentang sifat massa uterus.
• MRI dengan peningkatan gadolinium digunakan sebelum UEA.
• Perawatan medis adalah manajemen lini pertama pada
wanita yang datang dengan gangguan menstruasi.
• Analog GnRH dengan terapi tambahan dapat digunakan dalam jangka
pendek atau sebagai tambahan yang berguna untuk pembedahan dengan
adanya fibroid besar atau anemia terkait.
• Mirena IUS atau ablasi endometrium dapat dipertimbangkan
dengan adanya fibroid uterus yang berukuran tidak lebih dari
14 minggu tanpa adanya distorsi rongga uterus yang signifikan.

• Miomektomi memungkinkan konservasi uterus tetapi berhubungan

dengan pertumbuhan kembali fibroid dan pembentukan adhesi
berikutnya.
• Histerektomi tetap menjadi pilihan pengobatan yang baik untuk beberapa
wanita tetapi berhubungan dengan morbiditas yang signifikan, perawatan dan
pemulihan yang lama di rumah sakit, dan menyebabkan infertilitas.

• UEA tampaknya menjadi alternatif yang menjanjikan untuk

pembedahan fibroid simptomatik.
• Modalitas hemat uterus lainnya memerlukan evaluasi lebih lanjut