15 Fibroid Rahim

William H. Parker
Fibroid sangat umum dan sebagian besar tidak menunjukkan gejala dan dapat
dikelola
penuh harap.
Tidak ada hubungan yang pasti antara
kontrasepsi oral dan kehadirannya
dari fibroid.
Kerabat tingkat pertama wanita dengan fibroid memiliki 2,5
kali peningkatan risiko
mengembangkan fibroid.
Risiko memiliki fibroid adalah 2,9 kali lebih besar pada wanita
Afrika-Amerika daripada
pada wanita kulit putih.

Wanita dengan fibroid hanya sedikit lebih mungkin

mengalami nyeri panggul pelvic
dibandingkan wanita tanpa fibroid.
Pertumbuhan uterus yang cepat tidak terdefinisi dengan baik, dan hampir tidak pernah

menunjukkan sarkoma

pada wanita pramenopause; sarkoma jarang terjadi dan lebih mungkin

terjadi pada
wanita pascamenopause dengan gejala nyeri dan perdarahan.
Sonografi adalah teknik pencitraan yang paling mudah tersedia dan
paling murah untuk
membedakan fibroid dari patologi panggul lainnya; namun,
MRI mengizinkan lebih banyak
evaluasi yang tepat dari jumlah, ukuran dan posisi fibroid
dan dapat lebih baik
mengevaluasi kedekatan dengan rongga endometrium.
Kehadiran fibroid submukosa menurunkan kesuburan dan
menghilangkannya bisa
meningkatkan kesuburan; fibroid subserosa tidak mempengaruhi
kesuburan dan menghilangkannya
tidak meningkatkan kesuburan; dan fibroid intramural mungkin
sedikit berkurang
kesuburan, tetapi pengangkatan tidak meningkatkan kesuburan.
Sebagian besar fibroid tidak bertambah besar selama kehamilan.
Untuk wanita yang bergejala ringan atau sedang dengan fibroid,
waspadalah
menunggu memungkinkan pengobatan ditunda, mungkin
tanpa batas.
Saat wanita mendekati menopause, menunggu dengan waspada dapat
dipertimbangkan karena
ada waktu terbatas untuk mengembangkan gejala baru, dan perdarahan
setelah menopause
berhenti dan fibroid berkurang ukurannya.
Pilihan perawatan bedah termasuk miomektomi perut,
laparoskopi
miomektomi, miomektomi histeroskopi, ablasi endometrium, dan

histerektomi perut, vagina, atau laparoskopi.

Ketidakmampuan untuk mengevaluasi ovarium pada pemeriksaan panggul
bukan merupakan indikasi
untuk operasi.
Miomektomi harus dipertimbangkan sebagai alternatif yang aman untuk
histerektomi, bahkan
bagi wanita yang memiliki fibroid rahim besar dan ingin
mempertahankannya
rahim.
Fibroid submukosa, terkadang dikaitkan dengan peningkatan
perdarahan menstruasi
atau infertilitas, seringkali dapat diangkat secara histeroskopi.
Tindak lanjut ultrasound rutin sensitif, tetapi dapat mendeteksi
banyak secara klinis
fibroid yang tidak signifikan.
Embolisasi arteri uterina (UEA) adalah pengobatan yang efektif
untuk wanita tertentu
dengan fibroid rahim. Efek UEA pada kegagalan ovarium dini,
kesuburan, dan
kehamilan tidak jelas.
Fibroid (leiomioma, mioma) merupakan masalah perawatan kesehatan
yang penting karena
mereka adalah indikasi yang paling sering untuk kinerja
histerektomi,
terhitung hampir 240.000 prosedur semacam itu di Amerika
Serikat (1). Di
perbandingan, sekitar 30.000 miomektomi dilakukan tahun itu.
rawat inap
operasi untuk fibroid menghabiskan biaya $ 2,1 miliar per tahun di Amerika
Serikat, dan biaya
operasi rawat jalan, biaya medis dan nonmedis, dan waktu jauh dari
pekerjaan atau keluarga
menambah secara signifikan pengeluaran ini (2).

Asal Uterus Fibroid

Fibroid adalah tumor monoklonal jinak dari sel otot polos

miometrium dan mengandung agregasi besar matriks ekstraseluler yang

terdiri dari
kolagen, elastin, fibronektin, dan proteoglikan (3).
Insidensi
Fibroid sangat umum. Pemotongan seri uteri yang halus dari
100 berturut-turut
wanita yang menjalani histerektomi menemukan fibroid pada 77%,
beberapa sekecil 2 mm
(4). Pengambilan sampel acak wanita usia 35 hingga 49, disaring oleh
laporan diri, rekam medis
review, dan sonografi, menemukan bahwa di antara wanita Afrika-
Amerika pada usia 35 tahun
kejadian fibroid adalah 60%, dan itu lebih dari 80% pada usia 50 (Ara.
15.1). wanita kulit putih
memiliki insiden 40% pada usia 35 dan hampir 70% pada usia 50 (5
).
Gambar 15.1 A: Insiden miomektomi berdasarkan usia dan ras, 1997, berdasarkan
NIS dan Sensus AS
Perkiraan Biro. B: Insiden histerektomi spesifik usia dan ras untuk fibroid, 1997,
berdasarkan NIS dan
Perkiraan Biro Sensus AS. (Dari Tes Penilaian Layanan Kesehatan/Teknologi
(HSTAT). Tersedia di
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat1.section.48317.)

Etiologi
Meskipun penyebab pasti fibroid tidak diketahui, kemajuan
telah dibuat dalam
memahami biologi molekuler tumor jinak ini dan hormonal,
genetik,
dan faktor pertumbuhan (6).
Genetika
Fibroid adalah monoklonal dan sekitar 40% memiliki kelainan
kromosom yang
termasuk translokasi antara kromosom 12 dan 14, penghapusan
kromosom 7, dan
trisomi kromosom12 (7,8). Fibroid seluler, atipikal, dan besar
kemungkinan besar akan
menunjukkan kelainan kromosom. 60% sisanya mungkin belum
terdeteksi
mutasi. Lebih dari 100 gen ditemukan naik atau turun dalam sel
fibroid
(9). Banyak dari gen ini muncul untuk mengatur pertumbuhan
sel, diferensiasi, proliferasi, dan
mitosis (9). Kolagen tipe I dan III berlimpah, tetapi fibril
kolagen berantakan,
seperti kolagen yang ditemukan dalam pembentukan keloid (10).
Perbedaan genetik antara fibroid dan leiomyosarcomas
menunjukkan bahwa:
leiomyosarcomas tidak disebabkan oleh degenerasi
fibroid yang ganas.
Analisis klaster dari 146 gen menemukan bahwa mayoritas diturunkan
regulasinya
leiomyosarcomas tetapi tidak pada fibroid atau miometrium. Hibridisasi
genomik komparatif
tidak menemukan anomali spesifik yang dimiliki oleh fibroid dan
leiomyosarcomas (11).
Hormon
Baik estrogen dan progesteron tampaknya mendorong
perkembangan
fibroid. Fibroid jarang diamati sebelum pubertas, paling umum
selama
tahun reproduksi, dan regresi setelah menopause. Faktor-faktor yang
meningkatkan umur keseluruhan
paparan estrogen, seperti obesitas dan menarche dini,
meningkatkan kejadian.
Penurunan paparan estrogen ditemukan dengan merokok, olahraga, dan
peningkatan paritas
pelindung (12).
Kadar serum estrogen dan progesteron serupa pada wanita
dengan dan tanpa
fibroid yang dapat dideteksi secara klinis. Namun, sebagai akibat dari
peningkatan kadar aromatase dalam
fibroid, produksi de novo estradiol lebih tinggi dari pada
miometrium normal (12).
Progesteron penting dalam patogenesis fibroid, yang telah
meningkat
konsentrasi reseptor progesteron A dan B dibandingkan dengan
miometrium normal
(13,14). Jumlah mitosis tertinggi ditemukan pada fibroid pada puncak
progesteron
produksi (15). Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis
menurunkan ukuran
fibroid, tetapi progestin yang diberikan bersamaan dengan GnRH mencegah
penurunan ukuran (14).
Jaringan fibroid manusia, yang dicangkokkan ke tikus yang kekurangan kekebalan, bertambah besar ukurannya

sebagai respons terhadap

estradiol plus progesteron, tetapi pertumbuhannya diblokir oleh

antiprogestin RU486 (16).
Volume jaringan fibroid yang dicangkokkan menurun setelah penghentian
progesteron. Pengobatan
dengan estradiol saja tidak meningkatkan ukuran cangkok, tetapi
menginduksi ekspresi
reseptor progesteron dan mendukung aksi progesteron pada
cangkokan (16).
Faktor Pertumbuhan
Faktor pertumbuhan, protein, atau polipeptida, diproduksi secara lokal
oleh sel otot polos dan
fibroblas, tampaknya merangsang pertumbuhan fibroid terutama dengan
meningkatkan matriks ekstraseluler
(6). Banyak dari faktor pertumbuhan ini diekspresikan secara berlebihan dalam fibroid dan
meningkatkan
proliferasi otot polos (mengubah faktor pertumbuhan-β [TGF-β,
pertumbuhan fibroblas dasar
faktor [bFGF]), meningkatkan sintesis DNA (faktor pertumbuhan epidermal
[EGF], turunan platelet
faktor pertumbuhan [PDGF]), merangsang sintesis matriks ekstraseluler (TGF-
β), mempromosikan
mitogenesis (TGF-β, EGF, faktor pertumbuhan seperti insulin [IGF], prolaktin [PRL]),
atau mempromosikan
angiogenesis (bFGF, faktor pertumbuhan endotel vaskular [VEGF]).
Faktor risiko
Studi prospektif longitudinal mencirikan faktor-faktor yang
mempengaruhi perkembangan
fibroid rahim (4,17,18). Meskipun bias seleksi dapat
membatasi studi epidemiologi,
faktor risiko yang dibahas di bawah ini dipertimbangkan.
Usia
Insiden fibroid meningkat seiring bertambahnya usia, 4,3 per 1.000 wanita-
tahun selama 25 hingga
29 tahun dan 22,5 untuk 40 sampai 44 tahun. Wanita Afrika-Amerika
mengembangkan fibroid di
usia lebih awal dari wanita kulit putih (17).
Faktor Hormonal Endogen
Paparan hormon endogen yang lebih besar, seperti yang ditemukan pada
menarche dini (lebih muda dari
10 tahun) meningkat dan menarche terlambat menurunkan
kemungkinan
fibroid (18). Fibroid lebih kecil, lebih sedikit, dan memiliki sel yang lebih kecil
dalam histerektomi
spesimen dari wanita pascamenopause, ketika kadar
estrogen endogen rendah
(4,19).
Sejarah keluarga
Kerabat tingkat pertama wanita dengan fibroid memiliki 2,5
kali peningkatan risiko
mengembangkan fibroid (20). Kembar monozigot dilaporkan dirawat di
rumah sakit untuk perawatan
fibroid lebih sering daripada kembar heterozigot, tetapi temuan ini mungkin
merupakan hasil dari
bias pelaporan (21).
etnis
Wanita Afrika-Amerika memiliki risiko 2,9 kali lebih besar
memiliki fibroid daripada
wanita kulit putih, tidak terkait dengan faktor risiko lain yang diketahui (22). Afrika
wanita Amerika
memiliki fibroid berkembang pada usia yang lebih muda dan memiliki lebih banyak, lebih besar,
dan lebih banyak lagi
fibroid simptomatik (23). Tidak jelas apakah perbedaan ini bersifat
genetik atau hasil
dari perbedaan yang diketahui dalam kadar estrogen yang bersirkulasi,
metabolisme estrogen, diet, atau
faktor lingkungan.
Bobot
Sebuah studi prospektif menemukan bahwa risiko fibroid meningkat
21% dengan masing-masing 10
kg peningkatan berat badan, dan dengan meningkatnya indeks massa
tubuh (BMI) (24).
Temuan serupa dilaporkan pada wanita dengan lemak tubuh lebih dari
30% (25). Kegemukan
meningkatkan konversi androgen adrenal menjadi estron dan
menurunkan pengikatan hormon seks
globulin. Hasilnya adalah peningkatan estrogen yang tersedia secara biologis,
yang dapat menjelaskan
peningkatan prevalensi dan/atau pertumbuhan fibroid.
Diet
Beberapa penelitian meneliti hubungan antara diet dan
kehadiran atau pertumbuhan
fibroid (26). Diet kaya daging sapi, daging merah lainnya, dan ham
meningkatkan insiden
fibroid, sementara diet kaya sayuran hijau menurunkan risiko ini.
Temuan ini adalah
sulit untuk ditafsirkan karena asupan kalori dan lemak tidak
diukur.
Olahraga
Wanita dalam kategori aktivitas fisik tertinggi
(sekitar 7 jam per
minggu) secara signifikan lebih kecil kemungkinannya untuk memiliki fibroid dibandingkan

wanita di kelompok terendah

kategori (kurang dari 2 jam per minggu) (27).

Kontrasepsi Oral
Tidak ada hubungan yang pasti antara
kontrasepsi oral dan kehadirannya
dari fibroid. Peningkatan risiko fibroid dengan penggunaan kontrasepsi
oral dilaporkan, tetapi
penelitian selanjutnya tidak menemukan peningkatan risiko dengan penggunaan atau durasi
penggunaan (28,29). Studi di
wanita dengan fibroid yang diketahui yang diberi resep
kontrasepsi oral tidak menunjukkan peningkatan
dalam pertumbuhan fibroid (24,30). Pembentukan fibroid baru
tampaknya tidak terpengaruh
dengan penggunaan kontrasepsi oral (31).

Terapi Hormon Menopause

Untuk sebagian besar wanita pascamenopause dengan fibroid,
terapi hormon akan
tidak merangsang pertumbuhan fibroid. Jika fibroid
tumbuh, progesteron mungkin
penyebab (32). Satu studi mengevaluasi wanita pascamenopause
dengan fibroid yang
diberikan 2 mg estradiol oral setiap hari dan diacak menjadi 2,5 atau 5 mg
medroxyprogesterone
asetat (MPA) per hari (32). Satu tahun setelah memulai perawatan, 77% wanita
menggunakan 2,5
mg MPA tidak mengalami perubahan atau penurunan diameter fibroid dan 23%
mengalami sedikit perubahan
meningkatkan. Namun, 50% wanita yang menggunakan 5 mg MPA mengalami
peningkatan ukuran fibroid
(rata-rata pertambahan diameter 3,2 cm).
Wanita pascamenopause dengan fibroid yang diobati dengan 0,625
estrogen kuda terkonjugasi
(CEE) dan 5 mg MPA dibandingkan selama 3 tahun dengan kelompok wanita
serupa yang tidak menggunakan
terapi hormon (33). Pada akhir tahun ketiga, hanya 3 dari 34 (8%)
yang dirawat dan 1 dari 34
(3%) wanita yang tidak diobati mengalami peningkatan volume fibroid
dari awal (32).
Wanita pascamenopause dengan fibroid yang diketahui, diikuti
dengan sonografi, tercatat
memiliki peningkatan diameter fibroid rata-rata 0,5 cm setelah
menggunakan transdermal
patch estrogen ditambah progesteron oral selama 12 bulan (33). Wanita yang
menggunakan estrogen oral
dan progesteron tidak mengalami peningkatan ukuran fibroid (34).
Kehamilan
Peningkatan paritas menurunkan insiden dan jumlah
gejala klinis
fibroid (35-37). Proses remodeling postpartum
miometrium, akibat
apoptosis dan dediferensiasi, mungkin bertanggung jawab
untuk involusi fibroid (38).
Teori lain mendalilkan bahwa pembuluh yang memasok fibroid
mengalami regresi selama involusi
rahim, menghilangkan fibroid dari sumber nutrisi mereka (39).
Merokok
Merokok mengurangi kejadian fibroid. Mengurangi konversi
androgen menjadi estron,
disebabkan oleh penghambatan aromatase oleh nikotin,
peningkatan 2hidroksilasi estradiol, dan
stimulasi penurunan kadar globulin pengikat hormon seks (SHBG)
yang lebih tinggi
bioavailabilitas estrogen (40-42).
Cedera Jaringan
Cedera seluler atau peradangan akibat agen lingkungan,
infeksi, atau
hipoksia diusulkan sebagai mekanisme untuk inisiasi pembentukan
fibroid (43). Berulang-ulang
cedera jaringan pada endometrium dan endotel dapat
meningkatkan perkembangan
proliferasi otot polos monoklonal di dinding otot. Cedera
mukosa yang sering
dengan perbaikan stroma (menstruasi) dapat melepaskan faktor pertumbuhan
yang meningkatkan
frekuensi fibroid rahim (43).
Tidak ada peningkatan insiden yang ditemukan pada wanita dengan infeksi
menular seksual sebelumnya,
penggunaan alat kontrasepsi (IUD) sebelumnya atau paparan bedak sebelumnya (
35). Virus herpes simpleks (HSV)
I atau II, cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), dan
klamidia tidak ditemukan pada
fibroid.
Gejala
Fibroid hampir tidak pernah dikaitkan dengan kematian, tetapi dapat
menyebabkan
morbiditas dan secara signifikan mempengaruhi kualitas hidup (44) .
Wanita yang memiliki

histerektomi karena gejala terkait fibroid secara signifikan

lebih buruk
skor pada kuesioner kualitas hidup SF-36 dibandingkan wanita yang
didiagnosis dengan
hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru-paru kronis, atau
arthritis (44).
Dari 116 wanita dengan fibroid lebih besar dari 5 cm pada pemeriksaan
sonografi dan ukuran uterus
lebih besar dari 12 cm pada pemeriksaan panggul, 42% puas dengan
tingkat awal mereka
gejala, termasuk stres, perdarahan, dan nyeri (45). Sebagian besar dari 48 wanita
yang memilih untuk
memiliki pengobatan dalam waktu 1 tahun lebih mungkin untuk memiliki skor yang lebih
tinggi pada perdarahan dan
skala nyeri dan lebih memperhatikan gejalanya. Kebanyakan
wanita memilih
miomektomi (n = 20), histerektomi (n = 15), atau miomektomi
histeroskopi (n = 4),
dan skor gejala meningkat tajam selama 7,5 bulan (rata-rata)
masa tindak lanjut.
Pendarahan Tidak Normal
Hubungan fibroid dengan menoragia tidak jelas.

Oleh karena itu, kemungkinan etiologi lain,

termasuk koagulopati seperti von
Penyakit Willebrand, harus dipertimbangkan pada wanita dengan
menstruasi yang berat
berdarah (46).
Sampel acak wanita berusia 35 hingga 49 tahun dievaluasi dengan perdarahan yang
dilaporkan sendiri
pola dan dengan sonografi perut dan transvaginal untuk
menentukan keberadaan, ukuran,
dan lokasi fibroid (47). Dari 878 wanita yang diskrining, 564 (64%)
memiliki fibroid dan
314 (36%) tidak. Empat puluh enam persen wanita dengan fibroid
melaporkan, “darah tercurah”
selama periode menstruasi, dibandingkan dengan 28% tanpa fibroid. Darah
yang tercurah dan panjangnya
periode terkait dengan ukuran fibroid tetapi tidak dengan
adanya submukosa
fibroid atau beberapa fibroid.
Studi lain menemukan bahwa wanita dengan fibroid menggunakan 7,5 pembalut atau
tampon pada bagian terberat
hari perdarahan dibandingkan dengan 6,1 pembalut atau tampon yang
digunakan oleh wanita tanpa fibroid
(48). Wanita dengan fibroid lebih besar dari 5 cm memiliki sedikit lebih
banyak dan digunakan sekitar
tiga pembalut atau tampon lebih banyak pada hari perdarahan terberat daripada wanita
dengan yang lebih kecil
fibroid.
Rasa sakit
Wanita dengan fibroid hanya sedikit lebih mungkin
mengalami nyeri panggul pelvic
dibandingkan wanita tanpa fibroid. Sonografi transvaginal
dilakukan pada
kohort berbasis populasi dari 635 wanita yang tidak mencari perawatan dengan
rahim utuh untuk
menentukan adanya fibroid rahim (49). Dispareunia,
dismenore, atau nonsiklik
nyeri panggul diukur dengan skala analog visual. 96 wanita
ditemukan memiliki fibroid
hanya sedikit lebih mungkin untuk melaporkan dispareunia sedang
atau berat atau nonsiklik
nyeri panggul dan tidak memiliki insiden dismenore sedang atau berat yang
lebih tinggi daripada
wanita tanpa fibroid. Baik jumlah maupun volume total fibroid tidak
terkait
untuk sakit. Namun, wanita yang hadir untuk evaluasi klinis untuk
nyeri terkait fibroid
mungkin berbeda dari populasi umum (49).
Degenerasi fibroid dapat menyebabkan nyeri panggul. Saat fibroid membesar,
mereka mungkin tumbuh lebih besar
suplai darah mereka, dengan kematian sel yang dihasilkan ( 50). Jenis
degenerasi ditentukan keduanya
secara kasar dan mikroskopis termasuk degenerasi hialin,
kalsifikasi, kistik,
degenerasi, dan degenerasi hemoragik. Jenis degenerasi
tampaknya adalah
tidak berhubungan dengan gejala klinis (50). Nyeri akibat
degenerasi fibroid sering
berhasil diobati dengan analgesik dan observasi. Torsi
pedunculated
fibroid subserosa dapat menghasilkan nyeri panggul akut yang
memerlukan intervensi bedah (51).
Gejala kencing
Fibroid dapat menyebabkan gejala kencing, meskipun beberapa
penelitian meneliti hubungan ini.
Setelah embolisasi arteri uterina dengan penurunan rata-rata volume uterus
sebesar 35%,
frekuensi dan urgensi meningkat secara signifikan atau sedang
pada 68% wanita, sedikit
meningkat pada 18%, dan tidak berubah atau lebih buruk hanya pada 14% (52). Temuan
ini menunjukkan bahwa
peningkatan volume rahim yang terkait dengan fibroid adalah
berhubungan dengan kencing

gejala.
Empat belas wanita dengan fibroid besar dan gejala kencing
diberikan enam bulanan
suntikan agonis GnRH (GnRH-a) dengan penurunan volume uterus
sebesar 55%
(53). Setelah terapi, frekuensi berkemih, nokturia, dan urgensi
menurun. Ada
tidak ada perubahan dalam urgensi atau inkontinensia stres yang diukur
dengan gejala atau urodinamik
studi. Tidak jelas apakah temuan ini terkait dengan
penurunan volume uterus
atau efek lain dari pengobatan GnRH.
Sejarah Alam Fibroid
Kebanyakan fibroid tumbuh perlahan. Sebuah studi prospektif longitudinal dari
72 premenopause
wanita (38 hitam, 34 putih) menggunakan analisis komputer serial MRI
menemukan bahwa median
tingkat pertumbuhan adalah 9% selama 12 bulan (17). Namun, beberapa fibroid
di tempat yang sama
individu ditemukan memiliki tingkat pertumbuhan yang sangat bervariasi,
menunjukkan bahwa hasil pertumbuhan
dari faktor selain kadar hormon. Setelah usia 35, tingkat pertumbuhan
menurun dengan usia untuk
wanita kulit putih tetapi tidak untuk wanita kulit hitam, yang kemungkinan
menjelaskan peningkatan terkait fibroid
gejala dicatat pada wanita kulit hitam. Tujuh persen fibroid mengalami
regresi selama penelitian
Titik. Tindak lanjut yang berkelanjutan dari para wanita ini direncanakan dan harus memberikan
hasil yang lebih baik
pemahaman tentang masalah penting ini.
Pertumbuhan Fibroid yang Cepat

Pada wanita premenopause, "pertumbuhan rahim yang cepat" hampir tidak

pernah menunjukkan
adanya sarkoma uteri. Satu studi menemukan hanya 1 sarkoma di
antara 371 (0,26%)
wanita yang dioperasi untuk pertumbuhan yang cepat dari fibroid yang diduga (54). Tidak ada
sarkoma yang ditemukan
pada 198 wanita yang mengalami peningkatan ukuran rahim selama 6 minggu
selama 1 tahun, yang
definisi pertumbuhan cepat yang digunakan di masa lalu.
Sarkoma rahim
Wanita yang ditemukan memiliki sarkoma uterus sering secara klinis
dicurigai memiliki
keganasan panggul (54,55). Wanita dengan rasa sakit dan pendarahan dan
yang lebih dekat
untuk menopause atau pascamenopause mungkin memiliki sarkoma langka. Dari
sembilan wanita
ditemukan memiliki sarkoma uterus, semuanya pascamenopause dan
delapan
dirawat dengan nyeri perut dan perdarahan pervaginam (55). Semua
delapan telah menduga
keganasan ginekologi: sarkoma uterus pada empat, karsinoma
endometrium pada tiga, dan
kanker ovarium dalam satu. Satu wanita tambahan menjalani operasi
untuk prolaps dan sarkoma
ditemukan secara kebetulan (55). Antara 1989 dan 1999,
Surveilans, Epidemiologi, dan
Database Hasil Akhir (SIER) melaporkan 2.098 wanita dengan sarkoma
uterus dengan
usia rata-rata 63 tahun, sedangkan tinjauan literatur menemukan usia rata-
rata 36 tahun dalam
wanita yang menjalani miomektomi (54,56).
Diagnosa
Pemeriksaan panggul
Fibroid subserosa dan intramural yang signifikan secara klinis
biasanya dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan panggul berdasarkan temuan
pembesaran, tidak teratur
rahim berbentuk, keras dan tidak nyeri tekan (57). Ukuran rahim dinilai
dengan bimanual
pemeriksaan, bahkan untuk sebagian besar wanita dengan BMI lebih besar dari
30, berkorelasi baik dengan uterus
ukuran dan berat pada pemeriksaan patologis (58).
Pemeriksaan sonografi rutin tidak
diperlukan ketika diagnosis hampir pasti. Namun, diagnosis pasti
dari
fibroid submukosa sering membutuhkan sonografi infus saline,
histeroskopi, atau magnetik
pencitraan resonansi (MRI) (59).
Lokasi fibroid
Sistem klasifikasi fibroid FIGO mengkategorikan
submukosa, intramural,
fibroid subserosa, dan fibroid transmural.
Tipe 0 - intracavitary (misalnya, fibroid submukosa
bertangkai seluruhnya di dalam)
rongga)
Tipe 1 - kurang dari 50% diameter fibroid dalam miometrium

Tipe 2 - 50% atau lebih dari diameter fibroid dalam

miometrium
Tipe 3 - berbatasan dengan endometrium tanpa komponen
intracavitary
Tipe 4 - intramural dan seluruhnya di dalam miometrium,
tanpa ekstensi ke
baik permukaan endometrium atau serosa Tipe 5 -
subserosa setidaknya 50% intramural Tipe 6 -
subserosa kurang dari 50% intramural
Tipe 7 - subserosal melekat pada serosa oleh tangkai
Tipe 8 - tidak ada keterlibatan miometrium; termasuk
lesi serviks, yang di
ligamen bulat atau lebar tanpa perlekatan langsung ke
rahim, dan
fibroid "parasit"
Fibroid transmural dikategorikan berdasarkan hubungannya
dengan
endometrium dan permukaan serosa, dengan hubungan
endometrium dicatat
pertama, misalnya, ketik 2-3 (Tabel 15.1; Gambar 15.2) (60).
Tabel 15.1 Sistem Klasifikasi Leiomioma FIGO SM –
Submukosa 0 Intracavitary bertangkai 1 <50
intramural
2 50 intramural
O – Lainnya 3 Kontak endometrium; 100 intramural 4
Intramural
5 Subserosal 50 intramural 6
Subserosal <50 intramural 7
Subserosal bertangkai
8 Lainnya (sebutkan misalnya serviks, parasit)
Hibrida
leiomioma
(berdampak pada keduanya

endometrium dan
serosa)
Dua nomor terdaftar dipisahkan oleh tanda hubung. Dengan konvensi,
yang pertama mengacu pada hubungan dengan endometrium
sedangkan yang kedua mengacu pada hubungan dengan serosa. Salah
satu contohnya di bawah ini
2–
5
Submukosa dan subserosa, masing-masing dengan
diameter kurang dari setengah di rongga endometrium dan
peritoneum.
Gambar 15.2 Sistem Klasifikasi FIGO Leiomioma.

Pencitraan
Untuk wanita bergejala, pertimbangan terapi medis, non-
invasif
prosedur, atau pembedahan seringkali tergantung pada penilaian
yang akurat dari ukuran,
jumlah, dan posisi fibroid. Sonografi transvaginal (TVS), infus
salin
sonografi (SIS), histeroskopi, dan MRI semuanya dilakukan pada 106
wanita yang dijadwalkan
untuk histerektomi dan temuan dibandingkan dengan pemeriksaan
patologis (59).
Fibroid submukosa paling baik diidentifikasi dengan MRI
(sensitivitas 100%, spesifisitas 91%).
Identifikasi hampir sama dengan sonografi transvaginal
(sensitivitas 83%, spesifisitas
90%), sonografi infus saline (sensitivitas 90%, spesifisitas
89%), dan histeroskopi
(sensitivitas 82%, spesifisitas 87%). MRI tidak bergantung pada teknik
dan memiliki
variabilitas interobserver untuk diagnosis fibroid submukosa,
fibroid intramural, dan
adenomiosis bila dibandingkan dengan TVS, SIS, dan histeroskopi (
61,62).
Kehadiran adenomiosis dikaitkan dengan ketebalan zona
junctional lebih dari
15 mm (atau 12 mm di zona sambungan tidak seragam). Fokus, tidak
berbatas tegas, dan tinggi
atau daerah intensitas rendah di miometrium berkorelasi
dengan adenomiosis (63).
MRI memungkinkan evaluasi jumlah, ukuran, dan posisi
submukosa, intramural, dan
fibroid subserosa dan dapat mengevaluasi kedekatannya dengan kandung kemih,
rektum, dan
rongga endometrium. MRI membantu menentukan apa yang dapat diharapkan pada
operasi dan mungkin membantu
ahli bedah menghindari fibroid yang hilang selama operasi (64). Untuk wanita yang
ingin menjaga
kesuburan, MRI untuk mendokumentasikan lokasi dan posisi relatif terhadap
endomiometrium mungkin
membantu sebelum histeroskopi, laparoskopi, atau
miomektomi perut.
Sonografi adalah teknik pencitraan yang paling mudah tersedia dan
paling murah untuk
membedakan fibroid dari patologi panggul lainnya dan cukup
dapat diandalkan untuk
evaluasi volume uterus kurang dari 375 cc dan
mengandung empat atau kurang
fibroid (61). Tampilan sonografi fibroid dapat bervariasi, tetapi
sering kali muncul
sebagai massa simetris, berbatas tegas, hipoekoik, dan
heterogen. Area kalsifikasi
atau perdarahan mungkin tampak hyperechoic, sementara degenerasi kistik
mungkin tampak anechoic.
SIS menggunakan saline yang dimasukkan ke dalam rongga rahim untuk memberikan kontras dan
definisi yang lebih baik
fibroid submukosa (61).
Pencitraan Sarkoma Uterus
Diagnosis pra operasi leiomyosarcoma mungkin
dilakukan. Diagnosa dengan
total serum laktat dehidrogenase (LDH) dan LDH isoenzim 3
pengukuran bersama
dengan MRI dinamis diethylenetriamine penta-acetic acid (Gd-DTPA) yang
ditingkatkan gadolinium
dilaporkan sangat akurat (65). Gambar MRI diambil selama
fase arteri,
antara 40 dan 60 detik setelah infus gadolinium. Sarkoma telah
meningkat
vaskularitas dan menunjukkan peningkatan peningkatan dengan gadolinium,
sementara merosot
fibroid mengalami penurunan perfusi dan menunjukkan penurunan
peningkatan. Menggunakan LDH
pengukuran dan Gd-DTPA, sebuah penelitian terhadap 87 wanita dengan fibroid
rahim, 10 wanita dengan
leiomyosarcomas, dan 130 wanita dengan fibroid yang mengalami degenerasi
melaporkan spesifisitas 100%,
100% nilai prediksi positif, 100% nilai prediksi negatif, dan 100%
diagnostik
akurasi untuk leiomyosarcoma (Gambar 15.3).
Kesuburan
Kehadiran fibroid submukosa menurunkan tingkat kesuburan
dan menghilangkan
mereka meningkatkan tingkat kesuburan. Fibroid subserosa tidak mempengaruhi
tingkat kesuburan fertility
tetapi menghapusnya memang meningkatkan kesuburan. Fibroid
intramural mungkin sedikit
menurunkan kesuburan, tetapi pengangkatan tidak meningkatkan kesuburan
(66). Sebuah meta-analisis dari
efek fibroid pada kesuburan dan efek miomektomi pada kesuburan
menemukan bahwa
fibroid submukosa yang mendistorsi rongga rahim tampaknya
menurunkan kesuburan, dengan
tingkat kehamilan/kelahiran hidup yang sedang berlangsung menurun
sekitar 70% (risiko relatif [RR] 0,32; 95%
interval kepercayaan [CI], 0,12-0,85 (66). Reseksi fibroid
submukosa sedikit
peningkatan kesuburan relatif terhadap kontrol tidak subur tanpa fibroid (kehamilan /
hidup yang sedang berlangsung)
angka kelahiran, RR 1,13; 95% CI, 0,96-1,33).
Analisis studi yang secara rutin menggunakan histeroskopi untuk mengkonfirmasi
nondistorsi yang jelas dari
rongga oleh fibroid intramural menemukan tingkat kehamilan / kelahiran hidup yang sedang
berlangsung tidak
berbeda secara signifikan dibandingkan dengan kontrol (RR 0,73; 95% CI,
0,38-1,40) (66).
Yang penting, pengangkatan fibroid intramural atau subserosal tidak membaik
secara berkelanjutan
tingkat kehamilan/kelahiran hidup (RR 1,67; 95% CI, 0,75-3,72).
Miomektomi mungkin melibatkan risiko operasi dan anestesi,
risiko infeksi atau
adhesi pasca operasi, sedikit risiko ruptur uteri selama
kehamilan, dan
peningkatan kemungkinan bahwa operasi caesar akan
direkomendasikan untuk melahirkan,
dan biaya operasi dan waktu untuk pemulihan. Oleh
karena itu, sampai intramural
fibroid terbukti berkurang dan miomektomi meningkatkan
tingkat kesuburan,
operasi harus dilakukan dengan keengganan (66).
Studi acak adalah
diperlukan untuk mengklarifikasi risiko dan manfaat relatif dari
intervensi bedah.

Fibroid dan Kehamilan

Insiden Fibroid selama Kehamilan
Prevalensi fibroid pada wanita hamil adalah 18% di Afrika-
Amerika
wanita, 8% pada wanita kulit putih, dan 10% pada wanita Hispanik, berdasarkan
pertama
sonografi trimester (67). Rata-rata ukuran fibroid adalah 2,5 cm.
Pemeriksaan klinis
mendeteksi 42% fibroid lebih besar dari 5 cm selama kehamilan,
tetapi hanya 12,5% ketika
kurang dari 5 cm (68).
Gambar 15.3 Gambar MR. A: Fibroid yang mengalami degenerasi.Kiri ke kanan. T1 yang ditingkatkan sebelumnya
gambar, gambar T2, dan no
peningkatan pada T1 Gd-DPTA pada 60 detik. B. Leiomiosarkoma. Kiri ke kanan, gambar
T1 yang disempurnakan, gambar T2
(panah ke bagian dorsal tumor), dan peningkatan tumor bagian dorsal (panah) pada T1 Gd-
DPTA pada 60 detik. (Dari
Goto A, Takeuchi S, Sugimura K, dkk. Kegunaan MRI dan serum dinamis yang
ditingkatkan kontras Gd-DTPA
penentuan LDH dan isozimnya dalam diagnosis banding leiomiosarkoma dari
leiomioma degenerasi
rahim. Kanker Ginjal Int J 2002;12:354–361.)
Pengaruh Kehamilan pada Fibroid
Sebagian besar fibroid tidak bertambah besar selama kehamilan.
Kehamilan memiliki variabel,
dan tidak dapat diprediksi, berpengaruh pada pertumbuhan fibroid, kemungkinan tergantung pada

perbedaan individu dalam

ekspresi gen fibroid, faktor pertumbuhan yang bersirkulasi, dan

reseptor fibroidlocalized (68,69).
Sebuah studi prospektif dari 36 wanita hamil dengan fibroid tunggal
ditemukan selama rutinitas
skrining sonografi trimester pertama dan diperiksa dengan sonografi pada minggu
ke-2 hingga ke-4
interval menemukan bahwa 69% wanita tidak mengalami peningkatan
volume fibroid di seluruh
kehamilan (69). Pada 31% wanita tercatat mengalami peningkatan
volume, yang terbesar
peningkatan terjadi sebelum minggu ke-10 kehamilan. Tidak ada
hubungan antara
volume fibroid awal dan pertumbuhan fibroid selama periode kehamilan.
Pengurangan fibroid
ukuran menuju pengukuran awal diamati 4 minggu setelah
melahirkan.
Degenerasi Fibroid selama Kehamilan
Pada wanita tercatat memiliki fibroid selama kehamilan,
gejala klinis dan sonografi
bukti degenerasi fibroid terjadi pada sekitar 5% (70). Di antara 113
wanita yang mengikuti
selama kehamilan dengan sonografi serial, 10 (9%) mengembangkan
ruang anechoic atau kasar
pola heterogen yang konsisten dengan degenerasi fibroid. Tujuh dari 10
wanita memiliki
sakit perut parah yang membutuhkan rawat inap, konsisten
dengan gejala klinis:
degenerasi. Tidak ada perubahan sonografi yang dicatat pada 103 wanita
lainnya, dan hanya
11,7% mengalami nyeri perut yang serupa. Sebuah penelitian kecil tentang wanita
dengan nyeri terkait fibroid
selama kehamilan ditemukan penggunaan ibuprofen mempersingkat masa tinggal di
rumah sakit dan menurunkan
tingkat penerimaan kembali (71).

Pengaruh Fibroid pada Kehamilan

Sangat jarang kehadiran fibroid selama kehamilan
menyebabkan
hasil yang tidak menguntungkan. Penelitian dilakukan pada
populasi besar ibu hamil
wanita diperiksa dengan sonografi trimester kedua rutin dengan
perawatan lanjutan dan
pengiriman di institusi yang sama (72,73). Dalam sebuah penelitian
terhadap 12.600 wanita hamil,
hasil dari 167 wanita dengan fibroid tidak berbeda sehubungan
dengan kejadian
persalinan prematur, ketuban pecah dini, hambatan
pertumbuhan janin, plasenta
previa, solusio plasenta, perdarahan postpartum, atau retensio
plasenta.72). operasi caesar
bagian lebih umum di antara wanita dengan fibroid (23% vs 12%).

Studi lain dari 15.104 kehamilan, termasuk 401 wanita dengan fibroid,
tidak menemukan
peningkatan risiko ketuban pecah dini, persalinan
pervaginam,
korioamnionitis, atau endometritis (73). Namun, ada
peningkatan risiko prematur
persalinan (19,2% vs 12,7%), plasenta previa (3,5% vs 1,8%), dan
postpartum
perdarahan (8,3% vs 2,9%). Operasi caesar lagi-lagi lebih umum
(49,1% vs.
21,4%).
Cedera janin yang disebabkan oleh kompresi mekanis oleh fibroid jarang
terjadi. Sebuah pencarian
database PubMed 1980-2010 mengungkapkan satu kasus anomali
kepala janin dengan
pembatasan pertumbuhan janin, satu kasus deformitas postural, satu kasus
pengurangan anggota badan,
dan satu kasus deformasi kepala janin dengan tortikolis (74--75).
Setiap keputusan untuk melakukan miomektomi untuk mencegah
masalah selama
kehamilan harus memperhitungkan risiko pembedahan,
anestesi,
adhesi pasca operasi, dan kemungkinan peningkatan operasi
caesar berikutnya
pengiriman, bersama dengan kekhawatiran tentang ketidaknyamanan, biaya,
dan waktu jauh dari
pekerjaan atau keluarga.
Pecahnya Bekas Luka Miomektomi Selama Kehamilan
Setelah miomektomi perut, ruptur uteri selama
kehamilan muncul
menjadi peristiwa langka. Dua penelitian yang terdiri dari 236.454
pengiriman melaporkan 209 kasus
ruptur uteri, dengan hanya 4 kasus yang disebabkan oleh miomektomi
sebelumnya (78,79). Karena
jumlah wanita yang memiliki miomektomi sebelumnya tidak
diketahui, kejadian
pecah dalam studi ini tidak dapat ditentukan. Namun, sebuah
studi retrospektif dari 412
wanita yang menjalani miomektomi perut melaporkan hanya satu
wanita dengan uterus
pecah (0,2%) (80).
Teknik operasi, instrumen, dan sumber energi yang digunakan selama
laparoskopi
miomektomi mungkin berbeda dari yang digunakan selama laparotomi. Sebuah
studi dari 19 diterbitkan
dan kasus ruptur uteri yang tidak dipublikasikan selama
kehamilan setelah laparoskopi
miomektomi menemukan bahwa hampir semua kasus melibatkan penyimpangan
dari operasi standar
teknik seperti yang dijelaskan untuk miomektomi perut (81). Dalam
tujuh kasus, rahim
cacat tidak diperbaiki; dalam tiga kasus itu diperbaiki dengan jahitan tunggal;
dalam empat kasus
itu diperbaiki hanya dengan satu lapisan jahitan; dan dalam satu kasus hanya
serosa yang ditutup.
Hanya dalam tiga kasus yang menggunakan penutupan berlapis-lapis. Dalam
16 kasus, monopolar
atau energi bipolar digunakan untuk hemostasis.
Meskipun kesimpulan dan rekomendasi yang pasti mengenai
teknik yang tepat untuk
miomektomi laparoskopi harus menunggu studi yang tepat tentang penyembuhan luka
miometrium, itu
tampaknya bijaksana bagi ahli bedah untuk mematuhi teknik yang telah teruji waktu yang
dikembangkan untuk
miomektomi perut, termasuk penutupan miometrium
berlapis-lapis (untuk selain
defek uterus superfisial) dan penggunaan elektro-bedah untuk
hemostasis. Namun, bahkan
dengan teknik bedah yang ideal, karakteristik penyembuhan luka
individu dapat menjadi predisposisi untuk
ruptur uteri.
Pengobatan
Perkembangan pengobatan baru untuk fibroid lambat, mungkin
karena banyak wanita
dengan fibroid tidak menunjukkan gejala, fibroid jinak, dan kematian sangat
rendah (82) . Jika
menawarkan histerektomi sebagai pilihan pengobatan pertama, dan
terkadang satu-satunya, beberapa
wanita memilih untuk mengakomodasi gejala dan berhenti mencari
pengobatan. Ini
dapat menyebabkan dokter meremehkan dampak sebenarnya dari kondisi
tersebut, terlepas dari faktanya
bahwa wanita yang menjalani histerektomi sebagai akibat dari gejala terkait
fibroid memiliki
skor yang secara signifikan lebih buruk pada kuesioner kualitas hidup SF-36 daripada
wanita yang didiagnosis
dengan hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru-paru kronis, atau arthritis (44
).
Setelah tinjauan lengkap dari literatur medis yang diterbitkan antara
tahun 1975 dan 2000,
dengan evaluasi 637 artikel yang relevan dan studi yang cermat terhadap
200 artikel, penulis
tidak menemukan jawaban yang memuaskan untuk pertanyaan mendasar
tentang perawatan fibroid (83).
Wanita dan dokter mereka membutuhkan informasi yang menjadi dasar
keputusan mengenai:
perawatan yang mungkin.
Bagian ini merangkum literatur mengenai pengelolaan fibroid.
Pengobatan
pilihan termasuk observasi, terapi medis, miomektomi
histeroskopi, laparoskopi
miomektomi, histerektomi, embolisasi arteri uterina, dan
ultrasound terfokus.
Menunggu dengan waspada

Tidak menjalani pengobatan untuk fibroid jarang mengakibatkan bahaya,

kecuali untuk wanita
dengan anemia berat dari menoragia terkait fibroid atau
hidronefrosis dari
obstruksi ureter dari uterus fibroid yang membesar secara masif.
Memprediksi masa depan
pertumbuhan fibroid atau timbulnya gejala baru tidak mungkin (84).
Selama pengamatan,
volume fibroid rata-rata meningkat 9% per tahun dengan kisaran 25%
hingga +138% (84). SEBUAH
studi nonrandomized wanita dengan ukuran rahim 8 minggu atau
lebih yang memilih waspada
menunggu menemukan bahwa 77% wanita tidak memiliki perubahan signifikan dalam jumlah
yang dilaporkan sendiri
perdarahan, nyeri, atau derajat gejala yang mengganggu pada akhir 1
tahun (85).
Selain itu, indeks kesehatan mental, kesehatan umum, dan aktivitas
juga tidak berubah. Dari
dari 106 wanita yang awalnya memilih watchful waiting, 23% memilih
histerektomi selama
jalannya tahun.
Oleh karena itu, untuk wanita yang bergejala ringan
atau sedang dengan fibroid,
menunggu dengan waspada memungkinkan pengobatan ditunda,
mungkin tanpa batas waktu. Sebagai
wanita mendekati menopause, menunggu dengan waspada dapat
dipertimbangkan, karena
ada waktu terbatas untuk mengembangkan gejala baru dan setelah
menopause, perdarahan
berhenti dan fibroid berkurang ukurannya (19). Meskipun tidak
dipelajari secara khusus,
kejadian histerektomi untuk fibroid menurun jauh setelah
menopause, menunjukkan
bahwa ada penurunan gejala yang signifikan.
Terapi Medis
Obat Anti Inflamasi Nonsteroid
Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) tidak terbukti
efektif
untuk pengobatan menoragia pada wanita dengan fibroid.
Kontrol plasebo,
studi double-blind dari 25 wanita dengan menoragia, 11 di antaranya juga
memiliki fibroid, menemukan
36% penurunan kehilangan darah di antara wanita dengan menoragia
idiopatik, tetapi tidak ada penurunan
pada wanita dengan fibroid. Tidak ada penelitian lain yang meneliti pengobatan ini (
86).
Agonis Hormon Pelepas Gonadotropin
Pengobatan dengan GnRH-a menurunkan volume uterus, volume fibroid, dan
perdarahan.
Namun, manfaat GnRH-a dibatasi oleh efek samping dan risiko
yang terkait dengan
penggunaan jangka panjang (87,88). GnRH-a bulanan yang diberikan selama 6 bulan mengurangi
volume fibroid sebesar
30% dan total volume uterus sebesar 35% (87). Pengurangan ukuran rahim
sebagian besar terjadi
dalam 3 bulan pertama pengobatan (88). Menoragia merespon dengan baik
terhadap GnRH-a; 37 dari
38 wanita memiliki resolusi 6 bulan. Setelah penghentian GnRH-a,
menstruasi
kembali dalam 4 hingga 8 minggu dan ukuran rahim kembali ke tingkat sebelum
perawatan dalam 4 hingga 6
bulan (89). Dalam penelitian ini 64% wanita tetap asimtomatik 8
sampai 12 bulan setelah
pengobatan.
Efek samping terjadi pada 95% wanita yang diobati dengan GnRH-a (89).
Tujuh puluh delapan persen
mengalami hot flushes, 32% vagina kering, dan 55% mengalami
sakit kepala frontal sementara.
Namun, selama 6 bulan pengobatan hanya 8% wanita yang
menghentikan GnRH-a karena
dari efek samping. Artralgia, mialgia, insomnia, edema, labilitas
emosional, depresi,
dan penurunan libido dilaporkan. Keadaan hipoestrogenik
diinduksi oleh GnRH-a
menyebabkan keropos tulang yang signifikan setelah 6 bulan terapi (90). Dalam upaya untuk
mengurangi efek samping, menghambat pengeroposan tulang, dan memungkinkan penggunaan
GnRH-a jangka panjang,
estrogen dan progestin dosis rendah dapat ditambahkan sambil
melanjutkan GnRH-a. Namun,
sebuah studi penggunaan GnRH-a jangka panjang selama 6 tahun menemukan
berbagai pengurangan tulang
kepadatan di antara wanita dan tidak ada perbedaan keropos tulang antara kelompok yang
diberikan estrogen dan estrogen
progestin versus mereka yang diobati dengan GnRH-a saja (91).
Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist sebagai Pengobatan
Sementara untuk
Wanita Perimenopause
Wanita pada perimenopause lanjut yang bergejala dari fibroid rahim dapat
mempertimbangkan:
penggunaan jangka pendek GnRH-a. Tiga puluh empat wanita perimenopause
dengan fibroid simptomatik
diobati dengan GnRH-a selama 6 bulan, 12 di antaranya membutuhkan
pengobatan ulang 6 bulan
setelah penghentian obat (92). Tiga puluh satu wanita
menghindari operasi; 15 dari
wanita mengalami menopause alami. Meskipun tidak dipelajari secara
khusus, add-back
terapi mungkin dipertimbangkan dalam pengaturan ini.
Antagonis Hormon Pelepas Gonadotropin
Penekanan langsung GnRH endogen dengan injeksi
subkutan harian dari
Ganirelix antagonis GnRH menghasilkan pengurangan 29% volume
fibroid dalam 3 minggu
(93). Pengobatan disertai dengan gejala hipoestrogenik. Saat
berakting lama
senyawa yang tersedia, antagonis GnRH dapat dipertimbangkan untuk
perawatan medis
sebelum operasi.
Perawatan Medis yang Dimediasi Progesteron
Pengurangan ukuran rahim setelah pengobatan dengan obat
penghambat progesteron
mifepristone mirip dengan yang ditemukan dengan GnRH-a (94).
Sebuah prospektif, acak,
percobaan terkontrol pengobatan mifepristone menemukan penurunan 48% dalam
volume uterus rata-rata
setelah 6 bulan (95) . Mifepristone memblokir progesteron, dan
paparan tanpa lawan dari
endometrium terhadap estrogen dapat menyebabkan hiperplasia endometrium.
Sebuah tinjauan sistematis
menemukan hiperplasia endometrium pada 10 dari 36 (28%) wanita yang diskrining
dengan endometrium
biopsi (96).
Perangkat Intrauterin Pelepas Progesteron
Itu levonorgestrel-melepaskan sistem intrauterin (LNG-IUS)
mungkin masuk akal
pengobatan untuk wanita tertentu dengan menoragia
terkait fibroid. Pada wanita
dengan fibroid, ukuran rahim tidak lebih besar dari 12 minggu, dan rongga
rahim normal, LNG-IUS
secara substansial mengurangi perdarahan menstruasi (97). Dua puluh dua dari
26 (85%) wanita dengan
menoragia terkait fibroid yang terdokumentasi kembali ke perdarahan
normal dalam waktu 3 bulan. Oleh
12 bulan, 27 dari 67 (40%) wanita mengalami amenore dan 66
wanita memiliki hemoglobin
kadar di atas 12 g/dL.
Satu studi meneliti 32 wanita dengan setidaknya satu fibroid dengan diameter
kurang dari 5 cm dan
kurang dari 50% dari volume tumor yang menonjol ke dalam rongga
endometrium (tipe II) yang
memiliki penyisipan LNG-IUS (98). Setelah 12 bulan, rata-rata perkiraan
kehilangan darah, diukur
dengan penilaian kehilangan darah bergambar, menurun dari 392
menjadi 37 mL dengan
peningkatan kadar hemoglobin. Tidak ada perubahan volume
uterus selama
pembelajaran. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkat pengusiran LNG-IUS lebih
tinggi pada wanita dengan
fibroid dibandingkan pada wanita tanpa fibroid (99).
Pengobatan Pengobatan Alternatif
Sebuah studi nonrandomized, nonblinded membandingkan pertumbuhan fibroid pada 37
wanita yang diobati dengan
Pengobatan Tiongkok, terapi tubuh, dan citra terpandu ke 37 kontrol yang
diobati dengan
obat antiinflamasi nonsteroid, progestin, atau pil kontrasepsi
oral (100).
Setelah 6 bulan, evaluasi sonografi menunjukkan bahwa fibroid
berhenti tumbuh atau
menyusut pada 22 dari 37 (59%) wanita yang diobati dengan pengobatan Tiongkok
dibandingkan dengan 3 dari 37
(8%) kontrol. Meskipun gejala merespon sama baiknya pada kedua
kelompok, kepuasan
lebih tinggi pada kelompok pengobatan Cina. Peserta aktif
mencari alternatif
terapi, bagaimanapun, dan penilaian kepuasan mungkin
mencerminkan bias seleksi.
Sebuah studi yang tidak terkontrol melaporkan pengobatan 110 wanita
dengan fibroid lebih kecil dari 10 cm
dengan obat herbal Cina kuei-chih-fu-ling-wan setidaknya selama 12
minggu (101).
Evaluasi klinis dan sonografi menemukan resolusi lengkap
fibroid pada 19%
wanita, penurunan ukuran 43%, tidak ada perubahan 34%, dan
peningkatan 4%.
Menoragia membaik pada 60 dari 63 (95%) wanita dan
dismenore meningkat pada 48
51 (94%). Lima belas dari 110 (14%) wanita memilih untuk menjalani
histerektomi selama 4 tahun
tahun studi.
Pilihan Perawatan Bedah
Pilihan pengobatan bedah saat ini termasuk miomektomi
perut,
miomektomi laparoskopi, miomektomi histeroskopi,
ablasi endometrium,
dan histerektomi perut, vagina, atau laparoskopi.
Kondisi medis yang serius, seperti anemia berat atau
obstruksi ureter,
seringkali perlu ditangani dengan pembedahan. Nyeri akibat
degenerasi fibroid biasanya
berhasil diobati dengan analgesik sampai gejala hilang, tetapi jika
parah, pasien dapat
memilih untuk operasi. Torsi fibroid subserosa bertangkai dapat
menghasilkan nyeri akut yang
memerlukan intervensi bedah. Intervensi bedah dapat
diindikasikan pada wanita dengan
fibroid yang berhubungan dengan menoragia, nyeri atau tekanan panggul,
frekuensi berkemih, atau
inkontinensia yang mengganggu kualitas hidup (102).
Miomektomi perut telah lama digunakan sebagai pengobatan
konservatif untuk
fibroid, dan banyak literatur mendahului penggunaan prospektif,
acak
percobaan terkontrol. Meskipun miomektomi dinyatakan dapat
meredakan gejala pada 80% wanita,
ada sedikit literatur yang mendokumentasikan kemanjurannya dan banyak
seri besar belum melaporkan
data untuk menghilangkan gejala setelah operasi (102-104).
Sebuah prospektif, tidak acak
studi yang membandingkan miomektomi dengan embolisasi arteri uterina
melaporkan bahwa 75% dari
wanita dalam kelompok miomektomi mengalami penurunan skor gejala
yang signifikan setelah
bulan (105).
Nyeri punggung kadang-kadang dapat dikaitkan dengan adanya fibroid, tetapi
kemungkinan lain
penyebab harus dipertimbangkan. Ketidakmampuan untuk mengevaluasi ovarium
pada panggul
pemeriksaan bukan merupakan indikasi untuk pembedahan (106). Tidak ada
bukti bahwa panggul
pemeriksaan meningkatkan deteksi dini atau menurunkan mortalitas yang
berhubungan dengan ovarium
kanker, dan sonografi dapat digunakan untuk mengevaluasi adneksa jika
gejala berkembang.
Mengobati Anemia Praoperasi
Eritropoietin Rekombinan
Anemia berat dapat dikoreksi dengan cepat menggunakan bentuk
rekombinan dari
eritropoietin dan suplementasi zat besi. Erythropoietin alfa dan
epoetin adalah
umumnya digunakan untuk meningkatkan konsentrasi hemoglobin sebelum operasi di
jantung,
ortopedi, dan bedah saraf. Sebuah studi acak menunjukkan bahwa
penggunaan epoetin 250
IU/kg (sekitar 15.000 U) per minggu selama 3 minggu sebelum
ortopedi elektif atau
operasi jantung meningkatkan konsentrasi hemoglobin sebesar 1,6 g/dL
dan secara signifikan
mengurangi tingkat transfusi bila dibandingkan dengan kontrol (107). Tidak
ada efek samping
berpengalaman. Sebuah studi prospektif, non-acak dari epoetin yang diberikan
sebelum operasi menemukan
peningkatan yang signifikan dalam konsentrasi hemoglobin sebelum,
dan setelah, ginekologi
operasi (108). Untuk hasil terbaik, simpanan zat besi harus ditingkatkan dengan zat
besi tambahan.
Vitamin C, 1.000 IU per hari, meningkatkan penyerapan zat besi
di usus.
Agonis Hormon Pelepas Gonadotropin
GnRH-a dapat digunakan sebelum operasi untuk mengurangi perdarahan abnormal,
dengan akibat
peningkatan konsentrasi hemoglobin. Wanita dengan fibroid dan
hemoglobin rata-rata awal
konsentrasi 10,2 g diacak sebelum operasi untuk GnRHa ditambah
besi oral atau
plasebo ditambah zat besi oral (109). Setelah 12 minggu, 74% wanita yang
diobati dengan GnRH-a dan
besi memiliki hemoglobin lebih besar dari 12 g dibandingkan dengan 46% wanita
yang diobati dengan
besi saja.
Tinjauan Cochrane menemukan bahwa wanita dengan fibroid dirawat
sebelum operasi dengan 3 hingga 4
bulan GnRH-a telah meningkatkan hemoglobin pra operasi (110).
Meskipun operatif
kehilangan darah lebih sedikit untuk pasien miomektomi perut yang
diobati dengan GnRH, tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam tingkat transfusi dibandingkan dengan wanita yang tidak
diobati.

Miomektomi Perut
Miomektomi harus dianggap sebagai alternatif yang aman untuk
histerektomi. Pemenang
Bonney, seorang penganjur awal miomektomi perut, menyatakan pada tahun
1931 bahwa
pemulihan dan pemeliharaan fungsi fisiologis adalah, atau
seharusnya, tujuan akhir dari
perawatan bedah.” Studi kasus terkontrol menunjukkan bahwa mungkin ada lebih
sedikit risiko
cedera intraoperatif dengan miomektomi bila dibandingkan dengan
histerektomi (111). SEBUAH
tinjauan retrospektif dari 197 wanita yang menjalani miomektomi dan
197 wanita yang
menjalani histerektomi dengan ukuran rahim yang sama (14 versus 15 minggu)
ditemukan beroperasi
kali lebih lama pada kelompok miomektomi (200 versus 175
menit), tetapi diperkirakan
kehilangan darah lebih besar pada kelompok histerektomi (227 versus 484
ml) (111). Resiko dari
perdarahan, morbiditas demam, prosedur bedah yang tidak diinginkan, kejadian
yang mengancam jiwa,
dan rehospitalisasi tidak berbeda antar kelompok. Namun, 26
(13%) wanita di
kelompok histerektomi mengalami komplikasi, termasuk 1 cedera kandung
kemih, 1 ureteral
cedera, 3 cedera usus, 8 wanita dengan ileus, dan 6 wanita dengan
abses panggul. Di
kontras, komplikasi terjadi pada 11 (5%) pasien miomektomi,
termasuk
cedera kandung kemih, 2 wanita dengan operasi ulang untuk
obstruksi usus kecil, dan 6 wanita dengan
sakit kepala.

Miomektomi dapat dipertimbangkan bahkan untuk wanita yang memiliki

besar
fibroid rahim dan ingin mempertahankan rahim mereka. Sebuah studi dari 91
wanita dengan rahim
ukuran lebih besar dari 16 cm (kisaran 16-36 cm) melaporkan satu cedera usus, satu
cedera kandung kemih,
dan satu operasi ulang untuk obstruksi usus, tetapi tidak ada wanita yang
melakukan konversi ke
histerektomi (112). Penghemat sel, yang merupakan alat yang digunakan untuk
mengumpulkan darah
intraoperatif dan reinfuse, digunakan pada 70 wanita, dan hanya 7 yang
membutuhkan homolog required
transfusi darah. Sebuah studi kohort retrospektif membandingkan
89 wanita yang memiliki
histerektomi untuk fibroid (ukuran rahim rata-rata 15 cm) hingga
miomektomi perut di 103
wanita (rata-rata ukuran rahim 12 cm) (113). Meskipun bias seleksi
mungkin terjadi,
kelompok histerektomi menderita dua ureter, satu kandung kemih, satu usus,
dan satu cedera saraf
dan dua operasi ulang untuk obstruksi usus, sementara tidak
ada cedera viseral di
kelompok miomektomi.
Operasi Caesar dan Miomektomi Konkuren
Pada wanita yang dipilih dengan hati-hati, miomektomi dapat
dilakukan dengan aman di
waktu operasi caesar oleh ahli bedah berpengalaman. Satu seri
melaporkan 25 wanita
dengan pengangkatan 84 fibroid (2 hingga 10 cm) pada saat
operasi caesar tanpa perlu
untuk histerektomi sesar (114). Perkiraan kehilangan darah adalah 876 mL
(kisaran 400 hingga 1.700
mL) dan lima wanita membutuhkan transfusi darah. Studi lain
membandingkan 111 wanita
yang menjalani miomektomi pada saat operasi caesar dengan 257
wanita dengan fibroid yang
tidak mengalami miomektomi selama operasi caesar (115). Hanya
satu dari
wanita dalam kelompok miomektomi membutuhkan transfusi dan tidak ada yang
membutuhkan histerektomi
atau embolisasi. Tidak ada perbedaan rata-rata waktu
operasi, kejadian demam,
atau lama tinggal di rumah sakit antara kedua kelompok. Meskipun
kasusnya mungkin
dipilih dengan hati-hati, penulis menyimpulkan bahwa, di tangan yang
berpengalaman, miomektomi mungkin
aman dilakukan pada wanita tertentu selama operasi caesar.
Teknik Bedah untuk Miomektomi Perut
Mengelola Kehilangan Darah

Teknik bedah yang tersedia memungkinkan pengangkatan fibroid yang besar sekalipun

dengan aman. Penggunaan

tourniquets atau agen vasokonstriksi dapat digunakan untuk membatasi

kehilangan darah.
Vasopresin, hormon antidiuretik, menyebabkan penyempitan otot
polos di dinding
kapiler, arteriol kecil, dan venula. Vasopresin sintetis (Pitressin,
Parke-Davis,
NJ) mengurangi kehilangan darah selama miomektomi dan dalam studi
prospektif acak
sama efektifnya dengan oklusi mekanis pada pembuluh darah uterus dan
ovarium.116,117).
Kasus bradikardia dan kolaps kardiovaskular yang jarang
dilaporkan; intravaskuler
injeksi harus hati-hati dihindari dan pasien harus dipantau
dengan hati-hati (118).
Penggunaan vasopresin untuk mengurangi kehilangan darah selama miomektomi adalah
penggunaan off-label dari
obat ini.
Penghemat sel dapat dipertimbangkan untuk digunakan selama miomektomi.
Penggunaan penghemat sel
menghindari risiko infeksi dan reaksi transfusi, kapasitas
transportasi oksigen
sel darah merah yang diselamatkan sama dengan atau lebih baik daripada sel darah merah
alogenik yang disimpan, dan
kelangsungan hidup sel darah merah tampaknya setidaknya sama baiknya dengan darah

merah alogenik yang ditransfusikan

sel (119). Perangkat menyedot darah dari bidang operasi,

mencampurnya dengan heparin
saline, dan menyimpan darah dalam tabung. Jika pasien
membutuhkan infus darah,
darah yang disimpan dicuci dengan saline, disaring, disentrifugasi
hingga hematokrit sekitar
50%, dan diberikan kembali kepada pasien secara intravena. Oleh karena itu,
kebutuhan
donor darah autologous pra operasi atau transfusi darah
heterolog sering dapat
dihindari (120). Dalam sebuah penelitian terhadap 92 wanita yang menjalani miomektomi untuk

ukuran rahim yang lebih besar

dari 16 cm penghemat sel digunakan untuk 70 wanita dengan volume

rata-rata infused
sel darah merah kemasan 355 mL (121).
Biaya penggunaan cell saver dibandingkan dengan donor darah
autologus tidaklah mahal
dipelajari untuk miomektomi perut. Namun, model ekonomi menyarankan
itu adalah biaya
efektif (121). Sebagian besar rumah sakit mengenakan biaya minimal untuk
menyediakan penghemat sel
"on-call" dan mengenakan biaya tambahan jika digunakan. Dengan asumsi bahwa
kebanyakan wanita yang
mendonorkan darah autologus sebelum miomektomi tidak memerlukan
transfusi darah,
ketersediaan penghemat sel harus menyisihkan banyak wanita waktu dan biaya
untuk menyumbang,
menyimpan, dan memproses darah autologus. Untuk kelompok wanita,
biaya penggunaan
penghemat sel harus, oleh karena itu, secara signifikan lebih rendah daripada biaya
darah autologous.
Ketika perdarahan berat diantisipasi atau jika perdarahan berlebihan
ditemui,
ligasi kedua arteri uterina dapat dilakukan (122). Arteri uteri

embolisasi berhasil digunakan untuk mengontrol perdarahan pada

saat, atau setelah,
miomektomi (123). Karena rekanulasi arteri uterina, kesuburan di masa
depan seharusnya tidak
dikompromikan. Teknik-teknik ini sering meniadakan kebutuhan untuk
histerektomi.
Insisi uterus dapat dibuat baik secara vertikal maupun transversal,
karena fibroid mendistorsi
arsitektur vaskular normal, membuat upaya untuk menghindari pembuluh arkuata
menjadi tidak mungkin
(124). Namun,perencanaan yang cermat dan penempatan sayatan rahim
dapat menghindari can
ekstensi insisi yang tidak disengaja ke kornu uteri atau menaik

pembuluh rahim.
Berdasarkan pengecoran korosi vaskular dan pemeriksaan dengan mikroskop
elektron, fibroid adalah:
benar-benar dikelilingi oleh suplai darah yang padat dan tidak ada pedikel
vaskular yang berbeda di
dasar fibroid (125) (Gambar 15.4). Memperluas sayatan rahim
melalui
miometrium dan seluruh pseudokapsul sampai fibroid dapat
dibedakan dengan jelas
bidang bedah kurang vaskular, yang lebih dalam dari yang biasa
dikenal.
Gambar 15.4 Corrosion casting pembuluh fibroid.
Membatasi jumlah sayatan rahim telah disarankan untuk
mengurangi risiko
perlengketan pada serosa uteri (126). Namun, dengan cara ini
terowongan harus dibuat
dalam miometrium untuk mengekstrak fibroid jauh, membuat
hemostasis lebih
sulit dalam cacat ini. Hemostasis penting untuk menghindari
adhesi
pembentukan, dan fibrin, leukosit, dan trombosit di hadapan
eritrosit menyebabkan
pembentukan adhesi. Jika sayatan tunneling dihindari dan
hemostasis diamankan
segera, risiko pembentukan adhesi harus dikurangi. Oleh
karena itu, jika sayatan
dibuat langsung di atas fibroid dan hanya fibroid yang mudah
diakses yang
dihapus, cacat dapat segera ditutup dan hemostasis dapat segera
diamankan
(112). Insisi uterus multipel mungkin diperlukan, tetapi hambatan adhesi dapat
membantu membatasi
pembentukan adhesi (127).
Miomektomi laparoskopi
Instrumen yang tersedia saat ini membuat miomektomi laparoskopi dapat
dilakukan, meskipun
ukuran dan jumlah fibroid yang dihilangkan secara wajar membatasi
penerapan luas ini
pendekatan karena kesulitan teknis dari prosedur dan laparoskopi

menjahit (128). Meskipun miomektomi dengan bantuan mikroprosesor

(robotik) dapat mencegah
beberapa masalah teknis ini, biaya tambahan dan waktu
operasi yang lebih lama terkait
dengan pendekatan ini harus dipertimbangkan (lihat Bab 25).
Sebuah tinjauan sistematis dari uji coba terkontrol secara acak dari laparoskopi
versus terbuka
miomektomi termasuk enam studi dengan total 576 pasien (129).
Laparoskopi
miomektomi dikaitkan dengan waktu operasi yang lebih lama tetapi
mengurangi darah operasi
kehilangan, penurunan kadar hemoglobin pasca operasi yang lebih sedikit, pengurangan nyeri

pasca operasi, lebih banyak lagi

pasien sembuh total pada hari ke 15, dan komplikasi keseluruhan

lebih sedikit. Utama
komplikasi, tingkat kehamilan, dan penampilan baru fibroid
sebanding di
dua kelompok.
Seri kasus tanpa kontrol menunjukkan kelayakan operasi
laparoskopi pada wanita dengan
fibroid besar. Dalam serangkaian 144 wanita dengan diameter fibroid rata-rata
7,8 cm (kisaran, 5 to
18 cm), hanya 2 wanita yang memerlukan konversi ke laparotomi (130).
Dalam seri lain dari 332
wanita berturut-turut yang menjalani miomektomi laparoskopi untuk
fibroid simtomatik sebagai
sebesar 15 cm, hanya 3 wanita yang memerlukan konversi ke laparotomi (
131).
Teknik Bedah untuk Miomektomi Laparoskopi
Penempatan port harus didasarkan pada posisi dan ukuran fibroid
yang akan diangkat
(Gambar 15.5). Penjahitan laparoskopi mungkin lebih ergonomis jika ada
dua port di keduanya
sisi kanan pasien untuk ahli bedah tangan kanan atau sisi kiri untuk ahli
bedah tangan kiri; Sebuah
Port 12 mm sekitar 2 cm medial ke krista iliaka untuk akses jahitan,
dan 5 mm lainnya
port lateral dekat tingkat umbilikus (132). Pendekatan
kuadran kiri atas mungkin
digunakan untuk akses awal ketika ukuran uterus dekat atau di atas
umbilikus (133).
Pitressin disuntikkan ke dalam fibroid. Sayatan dibuat langsung di atas
fibroid dan
dibawa dalam sampai jaringan fibroid yang pasti dan bidang bedah
avaskular dicatat.
Sayatan melintang memungkinkan penjahitan yang lebih ergonomis. Fibroid
digenggam dengan
tenaculum untuk traksi dan bidang antara miometrium dan fibroid
dibedah
sampai fibroid bebas. Pembuluh darah pada defek miometrium
sedikit mengering
dengan dayung bedah listrik bipolar, berhati-hati untuk tidak
devaskularisasi miometrium
dan mengganggu penyembuhan luka. Jahitan yang dapat diserap yang tertunda
ditempatkan di satu, dua, atau
tiga lapisan, sesuai kebutuhan, mengikuti teknik bedah yang diterima di
laparotomi.
Morcellation dari fibroid dengan perangkat elektromekanis
dilakukan di bawah langsung
penglihatan. Panggul dan perut diirigasi, cairan disedot, dan
penghalang adhesi
dapat ditempatkan.
Miolisis dan Kriomiolisis
Sejumlah sumber energi termasuk bedah listrik bipolar, laser
Nd:YAG dan kriogenik
probe digunakan di bawah arahan laparoskopi untuk mengurangi ukuran
fibroid melalui fibroid
destruksi dan gangguan suplai vaskular lokal (134). Meskipun
rahim dan fibroid
volume menurun sekitar 50%, ada adhesi padat ke uterus

serosa pada 6 dari 15 (53%) wanita yang menjalani evaluasi

laparoskopi berikutnya untuk
alasan lain (135). Myolysis tidak dianjurkan untuk wanita yang menginginkan
kesuburan di masa depan.
Adhesi Setelah Miomektomi
Pembentukan adhesi setelah miomektomi didokumentasikan dengan baik (136).
Ulasan Cochrane
menemukan bahwa Syafaat mengurangi kejadian pembentukan adhesi,
baik de novo dan
reformasi, pada laparoskopi dan laparotomi (137). Namun,
data tidak cukup untuk
mendukung penggunaannya untuk meningkatkan angka kehamilan. Ada bukti
efektivitas yang terbatas
Seprafilm (Genzyme, Cambridge, MA) dalam mencegah pembentukan
adhesi di a
studi prospektif yang mengacak 127 wanita yang menjalani
miomektomi perut untuk
pengobatan atau tanpa pengobatan dengan Seprafilm (127). Selama laparoskopi
tampilan kedua, wanita
diobati dengan Seprafilm memiliki adhesi yang jauh lebih sedikit dan tingkat keparahan
adhesi yang lebih rendah
skor dibandingkan wanita yang tidak diobati. Studi ini dan lainnya
menemukan peningkatan insiden
adhesi dengan sayatan uterus posterior dibandingkan dengan sayatan
anterior (138).
Miomektomi Histeroskopi
Fibroid submukosa, terkadang dikaitkan dengan peningkatan
perdarahan menstruasi
atau infertilitas, seringkali dapat diangkat secara histeroskopi.
Klasifikasi submukosa
fibroid didasarkan pada tingkat fibroid di dalam rongga; fibroid
kelas 0 adalah
intrakavitas; kelas I memiliki 50% atau lebih fibroid di dalam rongga;
dan kelas II memiliki
kurang dari 50% dari fibroid di dalam rongga (60) (Gambar 15.6).
Sebuah meta-analisis dari
efek fibroid pada kesuburan menemukan bahwa fibroid submukosa
dengan distorsi uterus
rongga menurunkan tingkat kehamilan / kelahiran hidup yang sedang berlangsung sebesar 70% (RR

0,32; 95% CI, 0,12–

0,850) dan reseksi meningkatkan angka kehamilan/kelahiran hidup yang sedang
berlangsung (RR 1,13; 95% CI,
0,96-1,33) (66).
Tidak ada meta-analisis dari hubungan fibroid submukosa dan
perdarahan uterus abnormal
dilakukan. Namun, sebagian besar penelitian menunjukkan
pengurangan perdarahan setelah reseksi.
Menggunakan penilaian bergambar untuk memperkirakan kehilangan darah menstruasi sebelum
dan selama 41 bulan
setelah reseksi histeroskopi fibroid submukosa, penurunan
perdarahan yang signifikan
dilaporkan pada 42 dari 51 (82%) wanita dengan pedunculated
submukosa (tipe 0), 24 dari 28
(86%) dengan sesil (tipe I), dan 15 dari 22 (68%) dengan fibroid
intramural (tipe II) (140). SEBUAH
studi dari 285 wanita berturut-turut dengan menoragia atau metroragia yang
memiliki
reseksi histeroskopi fibroid submukosa menemukan
bahwa operasi tambahan
diperlukan untuk 9,5% pada 2 tahun, 10,8% pada 5 tahun, dan 26,7% pada 8
tahun (141).
Gambar 15.5 Miomektomi laparoskopi. SEBUAH.7 cm. fibroid intramural posterior.B
Sayatan melintang melalui miometrium sampai fibroid tercapai. C. Traksi pada fibroid
dan kontra-traksi pada miometrium untuk menjauhkan fibroid dari

miometrium. D. Perlekatan yang melekat pada miometrium dipotong. E. Penggunaan minimal bedah
listrik bipolar untuk mengontrol lebih besar
pembuluh. F Jahitan tiga lapis menutup miometrium. G Morcellator digunakan untuk
menghilangkan fibroid dari rongga perut. H
Pelvis diirigasi dan disedot. SAYA. Penghalang adhesi ditempatkan di atas insisi uterus.

Gambar 15.6 Klasifikasi fibroid. (Dari Munro MG, Critchley HO, Broder MS,
dkk. Kelompok Kerja FIGO di
Gangguan Menstruasi. Sistem klasifikasi FIGO (PALM-COEIN) untuk penyebab perdarahan uterus
abnormal pada nongravid
wanita usia reproduksi. Obstet Int J Gynaecol 2011;113:3–13)
Teknik Pembedahan untuk Miomektomi Histeroskopi
Reseksi histeroskopi dari fibroid submukosa dapat
dilakukan di bawah
kontrol visual menggunakan teleskop dan aliran terus menerus
dari cairan distensi melalui
rongga rahim. Elemen kerja bedah listrik menggunakan
monopolar atau bipolar
elektroda. Elektroda monopolar membutuhkan larutan distensi
nonkonduktor (sorbitol 5%,
sorbitol 3% dengan manitol 0,5%, atau glisin 1,5%), sedangkan elektroda
bipolar dapat digunakan
dengan garam.
Dilatasi serviks biasanya diperlukan sebelum pemasangan
histeroskop. Cytotec mungkin
memfasilitasi pelebaran lebih mudah (142). Lingkaran pemotongan dilewatkan di luar
fibroid dan pemotongan
diaktifkan hanya ketika loop bergerak ke arah ahli bedah dan dalam
pandangan langsung. fibroid
harus direseksi sampai ke tingkat miometrium di
sekitarnya dan, jika fertilitas
diinginkan, perawatan harus dilakukan untuk menghindari kerusakan termal yang berlebihan
pada miometrium normal.
Seringkali, bagian fibroid yang tersisa akan diekspresikan ke dalam
rongga rahim oleh:
kontraksi uterus, memungkinkan reseksi lebih lanjut. Fragmen
fibroid dikeluarkan dari
rongga dengan forsep penggenggam atau dengan menangkap fragmen
dengan loop dan
mengekstraksi teleskop. Fibroid G0 dan G1 hingga sekitar 5 cm dapat
direseksi
secara histeroskopi.
Fibroid G2 memerlukan evaluasi pra operasi yang cermat dengan
sonografi salineinfusion atau MRI or
untuk mengukur ketebalan miometrium normal antara fibroid dan
serosa in
untuk menilai potensi risiko perforasi uterus dengan elektroda
loop. Risikonya
perforasi meningkat dengan keterlibatan miometrium yang lebih dalam dari fibroid (
143). Dalam beberapa
kasus, reseksi ulang mungkin diperlukan setelah beberapa
minggu, karena sisa
fibroid diekspresikan ke dalam rongga rahim oleh
kontraksi rahim.
Risiko Khusus Prosedur
Dilatasi serviks atau penyisipan histeroskop dapat menyebabkan
perforasi uterus, seperti juga
reseksi miometrium yang dalam. Seringkali tanda pertama perforasi adalah
peningkatan cepat
defisit cairan. Pemeriksaan rongga rahim yang cermat harus
dilakukan untuk mencari
perdarahan atau cedera usus. Jika tidak ada cedera yang terlihat,
prosedur harus dihentikan dan
pasien harus diamati dan dapat dipulangkan jika stabil (144).
Jika perforasi
terjadi selama aktivasi elektroda, maka laparoskopi harus
dilakukan untuk
hati-hati memeriksa cedera usus atau kandung kemih.
Penyerapan Cairan dan Ketidakseimbangan Elektrolit
Penyerapan intravaskular dari media distensi
berpotensi berbahaya
komplikasi yang dapat mengakibatkan edema paru,
hiponatremia, gagal jantung,
edema serebral, dan bahkan kematian (145). Pemantauan yang cermat terhadap defisit
cairan adalah
penting dan defisit cairan 750 mL selama operasi harus menjadi
tanda peringatan,
dengan penghentian prosedur yang direncanakan. Banyak penulis
menyarankan penghentian
prosedur ketika defisit cairan melebihi 1.000 mL, meskipun
pedoman lain
menyarankan penghentian setelah pengenalan 1.500 mL
larutan nonelektrolit
atau 2.000 mL larutan elektrolit (145). Elektrolit harus dinilai
dan
dikoreksi jika perlu dan diuretik dipertimbangkan. Faktor risiko
kelebihan cairan meliputi:
reseksi fibroid dengan ekstensi intramural yang dalam atau waktu operasi
yang lama. Menggunakan
saline normal dikombinasikan dengan energi bipolar mengurangi risiko
hiponatremia, tetapi
Defisit cairan lebih dari 1.500 mL dapat menyebabkan kelebihan beban jantung (146).

Ablasi Endometrium untuk Pendarahan

Abnormal Terkait dengan
fibroid
Pada wanita tertentu yang tidak menginginkan melahirkan anak di masa depan, ablasi
endometrium dengan atau tanpa
miomektomi histeroskopi mungkin efektif. Jumlah pad
setelah ablasi dengan or
tanpa reseksi fibroid menemukan bahwa 48 dari 51 (94%) wanita
memiliki resolusi abnormal
perdarahan setelah tindak lanjut rata-rata 2 tahun (kisaran, 1 hingga 5 tahun) (147
). Sebuah studi dari 62
wanita yang diikuti selama rata-rata 29 bulan (kisaran, 12 hingga 60 bulan)
menemukan bahwa 74%
wanita mengalami hipomenore atau amenore, dan hanya 12%
yang
histerektomi (148).
Ablasi hidrotermal digunakan untuk mengobati 22 wanita dengan fibroid
submukosa yang diketahui hingga
4 cm, dengan 91% melaporkan amenore, hipomenore, atau
eumenore setelah minimum
dari 12 bulan tindak lanjut (149). Dalam sebuah penelitian terhadap 65 wanita
dengan menometrorrhagia dan tipe I
atau mioma submukosa II hingga 3 cm, setelah perawatan dengan
ablasi endometrium NovaSure
perangkat (Hologic, Bedford, MA), perdarahan normal atau amenore diamati
di sebagian besar
wanita 1 tahun (150).
Penampilan Baru Fibroid
Meskipun fibroid baru kadang-kadang dapat berkembang setelah
miomektomi, sebagian besar
wanita tidak memerlukan perawatan tambahan. Jika
operasi pertama dilakukan di
kehadiran fibroid tunggal, hanya 11% wanita akan
membutuhkan operasi berikutnya (151). Jika
beberapa fibroid diangkat selama operasi awal, hanya 26% yang
membutuhkan selanjutnya
operasi (rata-rata tindak lanjut 7,6 tahun). Fibroid individu, setelah
diangkat, tidak tumbuh kembali.
Fibroid terdeteksi setelah miomektomi, sering disebut sebagai
"kekambuhan," hasil baik dari:
kegagalan untuk menghilangkan fibroid pada saat operasi atau fibroid yang
baru berkembang.
Mungkin keadaan ini paling baik ditunjuk sebagai "penampilan baru"
fibroid (152).
Sonografi menemukan bahwa 29% wanita memiliki fibroid persisten 6 bulan
setelahnya
miomektomi (153). Selain itu, latar belakang pembentukan fibroid
baru secara umum
populasi harus dipertimbangkan. Seperti disebutkan sebelumnya, sebuah
studi histerektomi menemukan
fibroid pada 77% spesimen dari wanita yang tidak memiliki
diagnosis pra operasi
fibroid (4).
Tindak lanjut yang tidak lengkap, lama tindak lanjut yang tidak memadai,
penggunaan transabdominal atau
sonografi transvaginal (dengan sensitivitas berbeda), deteksi klinis
sangat kecil small
fibroid yang tidak signifikan, atau penggunaan perhitungan selain analisis tabel kehidupan
membingungkan banyak orang
studi penampilan fibroid baru (154).
Tindak Lanjut Klinis
Diagnosis yang dilaporkan sendiri berdasarkan kuesioner
gejala cukup baik
korelasi dengan konfirmasi sonografi atau patologis fibroid
yang signifikan dan mungkin
metode yang paling tepat untuk mengukur bukti klinis
penampilan baru (22). Satu
penelitian terhadap 622 pasien berusia 22 hingga 44 tahun pada saat operasi
dan diikuti selama 14 tahun
menemukan tingkat penampilan baru kumulatif berdasarkan
pemeriksaan klinis dan dikonfirmasi
dengan USG adalah 27% (155) (Gambar 15.7). Ulasan yang sangat baik tentang
analisis tabel kehidupan
studi menemukan risiko kumulatif penampilan baru yang
signifikan secara klinis 10% 5 tahun
setelah miomektomi perut (156).
Gambar 15.7 Penampilan baru 10 tahun secara keseluruhan setelah miomektomi awal. (Dari
Candiani G, Fedele L,
Parazzini F, dkk. Risiko kekambuhan setelah miomektomi. Br J Obsete Ginekol
1991;98:385–389.)
Tindak Lanjut Sonografi
Tindak lanjut ultrasound rutin sensitif tetapi mendeteksi banyak
secara klinis
fibroid yang tidak signifikan. Seratus empat puluh lima wanita, usia rata-rata
38 (kisaran, 21 hingga 52),
diikuti setelah miomektomi perut dengan evaluasi klinis setiap 12
bulan dan
sonografi transvaginal pada 24 dan 60 bulan (lebih cepat, dengan
kecurigaan klinis
fibroid) (153). Namun, tidak ada batas ukuran yang lebih rendah yang digunakan
untuk diagnosis sonografi
fibroid dan, dengan demikian, kemungkinan kumulatif munculnya baru adalah
51% pada 5 tahun. SEBUAH
studi dari 40 wanita yang memiliki sonogram normal 2 minggu
setelah
miomektomi menemukan bahwa risiko kumulatif dari fibroid baru yang
terdeteksi secara sonografi
lebih besar dari 2 cm adalah 15% selama 3 tahun (157).
Perlu Pembedahan Selanjutnya
Informasi penting bagi seorang wanita yang mempertimbangkan pengobatan untuk
fibroidnya adalah
perkiraan risiko mengembangkan gejala yang memerlukan pengobatan
tambahan. SEBUAH
studi dari 125 wanita diikuti oleh gejala dan pemeriksaan klinis
setelah
miomektomi perut menemukan bahwa operasi kedua diperlukan selama
masa tindak lanjut
periode (rata-rata 7,6 tahun) untuk 11% wanita yang memiliki satu fibroid
dihapus pada awalnya dan
untuk 26% wanita yang memiliki beberapa fibroid dihapus (151). Tingkat
histerektomi kasar
setelah miomektomi bervariasi dari 4% hingga 16% selama 5 tahun (158,159).
Faktor Prognostik Terkait dengan Penampilan Baru
Fibroid
Usia
Mengingat bahwa kejadian fibroid meningkat dengan bertambahnya usia, 4
per 1.000 wanita-tahun
untuk usia 25 hingga 29 tahun dan 22 per 1.000 untuk usia 40 hingga 44
tahun, fibroid baru akan
diharapkan terbentuk seiring bertambahnya usia, bahkan setelah miomektomi (17
).
Melahirkan Selanjutnya
Tingkat penampilan baru klinis 10 tahun untuk wanita yang
kemudian melahirkan adalah
16%, tetapi untuk wanita yang tidak melakukannya, angkanya adalah 28% (155).
Jumlah Fibroid Awalnya Dihapus
Setelah setidaknya 5 tahun masa tindak lanjut, 27% wanita yang awalnya memiliki
fibroid tunggal
diangkat secara klinis mendeteksi fibroid baru dan 59% wanita
dengan banyak fibroid
awalnya dihapus memiliki fibroid baru (151).
Agonis Hormon Pelepas Gonadotropin
Perawatan pra operasi dengan GnRH-a mengurangi volume fibroid dan mungkin
membuat lebih kecil
fibroid lebih sulit untuk diidentifikasi selama operasi. Sebuah studi acak
menemukan bahwa 3 bulan
setelah miomektomi perut, 5 (63%) dari 8 wanita dalam
kelompok GnRH memiliki fibroid
kurang dari 1,5 cm terdeteksi secara sonografi, sementara hanya 2 dari 16
(13%) wanita yang tidak diobati
memiliki fibroid kecil yang terdeteksi (153).
Miomektomi laparoskopi
Penampilan baru fibroid tidak lebih umum setelah
laparoskopi
miomektomi bila dibandingkan dengan miomektomi perut. Delapan puluh
orang wanita
secara acak baik laparoskopi atau miomektomi perut diikuti dengan

sonografi transvaginal setiap 6 bulan selama minimal 40 bulan (160).

Fibroid lebih besar
dari 1 cm terdeteksi pada 27% wanita yang mengikuti miomektomi
laparoskopi
dibandingkan dengan 23% pada kelompok miomektomi perut, dan tidak ada
wanita di kedua kelompok
memerlukan intervensi lebih lanjut.