CLINICAL PATHWAYS BEDAH UMUM

RUMAH SAKIT HOSANA MEDICA BEKASI

UNILATERAL INGUINAL HERNIA, DENGAN OBSTRUKSI
TANPA GANGRENE

NamaPasien: Umur: BeratBadan: TinggiBadan: Nomor Rekam Medis:

…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: Unilateral Inguinal Hernia, Kode ICD 10 : K.40.3 Unilateral Inguinal Rencana rawat : 3 hari
dengan Obstruksi tanpa Gangrene Hernia, with Obstruction, tanpa gangrene

R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
AktivitasPelayanan ……………. ………………. ………………. 3 hari 3 110.000 ……………
HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat HariRawat
1 2 3 4 5 6 7
HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit.. HariSakit..
Diagnosis:
 PenyakitUtama
 PenyakitPenyerta
 … + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………… + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 …
…………………
 Komplikasi
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
rforasi + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Pe
ritonitis

Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter : + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Vital Sign :
Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu Badan :
Skala Nyeri :

.....
.....
....
....
....
....
Lain-lain
 Konsultasi
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
nyakit Dalam + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
(toleransi Pre ...
operasi cito?)

PemeriksaanPenunjang:
 Da + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
rah Lengkap + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
 S + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
GOT/SGPT + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
 Ur + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
eum/Creatinin
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
 C
T/BT ……….
 G
DS
 Hb
sAG?
 Ro
ntgen Thorax
 E
KG
 U
SG?

Tindakan::
 Pa + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
sang infus + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
 Pa + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
sang Cateter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
 Pe + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
rawatan
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….
 …
………………… ……….
 …
…………………
 …
…………………
Obat-obatan Generik :
Obat Obatan : (di isi dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
bedah ) + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
 Ce + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
ftriaxone inj. 1 gr + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
 Tr
……..
amadol amp
+ / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 Ra
nitidin amp + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
 O + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………
ndancetron 8 mg ...
 Pa + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
racetamol tab + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 .... + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……...
..... …………
 .... + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ...
..... + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
 ....
....
 .... ……….
.... ………..
 ....
....
 ....
....
 ....
....

Pembiusan Umum Gas :

(diisi dokter anastesi )



Pembiusan Umum Injeksi
(diisi dokter anastesi ) :



Pembiusan Regional/Lokal:
(diisi dokter anastesi)


Nutrisi:
………..kkal/hari Protein…… + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- ………..
mg
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………..
Hasil(Outcome):
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/RencanaPemulangan:
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
 ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
 Jasa Dokter Anastesi
 Asisten Operasi I
 Kamar Operasi
 Alat ?
 Mess?

Jumlah Biaya ………

Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 JenisTindakan: Kode ICD 9 – CM

DPJP:  Utama Unilateral Inguinal K.40.3  ……………………………………… ……………….

Dokter bedah Hernia, dengan
umum Obstruksi tanpa
Gangrene
 Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

DPJP Operasi: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….

Dokter bedah
umum ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

DPJP Anestesi:  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Dokter Anastesi
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….

Verifikator ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

Keuangan:
………………………. ………..  ……………………………………… ……………….

……………………… ………..  ……………………………………… ……………….