FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN RUANG OPERASI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI

 Nama:Ny.S.R Umur : 15 thn
NO RM:738546 Perempuan Tgl Lahir : 28/05/2006
Jenis kelamin : PENGKAJIAN
A.   PRE OPERASI
1.   Keadaan Umum :
Compos Mentis Somnolen v GCS: E :4 V:6 M :5
Apatis Soporo Reaksi pupil: ................. / .............
Delirium Coma
2.   Tanda –  Tanda Vital :
-  TD : 146/90 mmHg  - Nadi : 120 x/menit  - Suhu 36°C 
-  RR : 24x/menit  - TB/BB : 140 cm/45 kg 

3.  Pernafasan 
Spontan Cemas
Tenang Canula O2 : /menit
Tidak Ada Respon
4.  Penilaian Nyeri
Lokasi : tidak ada
nyeri
Derajat :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
0 : Tidak Nyeri 4-7 : Nyeri Sedang

5.  1-3 : Nyeri Ringan 8-10 : Nyeri Berat

Integritas Ku l i t

tidak Utuh
 ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI

 Nama :Ny.S.R Umur :15 thn

 No RM :738546 Tgl Lahir : 28/05/2006
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
PENGKAJIAN

B. INTRA OPERASI

Anastesi Mulai : 09.10 S/D 12:00 Pembedahan : 09:45 S/D 10:45

Jenis Pembiusan Spinal / Regional v Ga/Umum Lokal
Tanda-Tanda Vital TD :124/95 MmHg RR : 20 X/Menit N: 97 x/Menit 
S : 36Oc BB : 45 Kg 
Pernafasan Spontan Ventilator 60%
Canula
Posisi canul infuse Tangan Kaki Arteri Line
Posisi Operasi Supinasi Pronasi Miring Lithotomi
Jenis Operasi Steril Bersih Kotor

Catheter Urine Ya Tidak Nomor : Ket :

Cairan Infuse Jenis ……. Jumlah ……. cc 
Transfuse Golongan darah : ……Jumlah …….
Antiseptic Kulit Betadine 7,5% Betadine 10% Alkohol Microsil
Time Out Ya Tidak

Electrosurgical Ya Tidak Bipolar Monopolar

Volume.............. 
Pemeriksaan Kulit Sebelum Operasi Bersih Kotor

(Sudah Tercukur) (Belum Tercukur)

Pemeriksaan Kulit Sesudah Operasi Utuh Menggelembung / Bengkak
Monitor Anastesi Ya Tidak Stand By
Mesin Anastesi Ya Tidak Stand By
Thorniquet Ya Tidak
Lokasi Thorniquet Tangan Kaki
Pemakaian Implant Ya Tidak Lokasi ………. Jenis ……..
Irigasi Luka Ya Tidak
Cairan NaCl H2O2 
Penilaian Nyeri P:
Q:
 R :
S :
T :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
0 : Tidak Nyeri
1-3 : NyeriRingan

4-7 :Nyeri Sedang

8-10 :Nyeri Berat

Tampon 
Jumlah kasa yang dipakai sebelum operasi:10
Jumlah kassa yang dipakai setelah operasi: 5
Jumlah jarum sebelum operasi: 3
Jumlah jarum sesudah operasi:-
Roll kassa sebelum operasi:-
Roll kassa sesudah operasi:-
Jumlah depper sebelum operasi:-
Jumlah depper sesudah operasi:-
Instrumen lengkap: ya tidak

Indikator alat yang disterilkan

Internal: Bagus
Tidak
External: Bagus
Tidak
 ASUHAN KEPERAWATAN INSTALASI KAMAR OPERASI
 Nama : Ny.S.R Umur : 15 thn
 No RM :738546 Tgl Lahir : 28/05/2006
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
PENGKAJIAN
C. POST OPERASI
1.Kesadaran CM Delirium Apatis
Somnolen Soporo Coma Coma
2. Pernafasan Spontan Canula tenang Cemas
3. Tanda-tanda Vital TD : 130/80mmHg,   N : 98 x/menit  ˚C 
RR :20x/menit,  BB/TB :………  SpO2 99% 
4. Penilaian Nyeri Lokasi Derajat
5. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : 0 : tidak nyeri

2-3 : nyeri ringan

4-7 : nyeri sedang
8-10 : nyeri hebat
6. Perdarahan Jumlah 3200 CC 
7. Transfusi Gol Darah…..  Jumlah……. 
8. Cairan infuse Jenis RL Jumlah 500
9. Ekstermitas Hangat Dingin
10. Mukosa Mulut Lembab Dingin
11. Turgor Kulit Elastis Tidak Elastis
12. Sirkulasi Merah muda Sianosi

13. Urine  Jumlah 200

14. Catheter Urine Ya Tidak
DATA FOKUS

Data Subyektif Data Obyektif

1. Pre Operatif

 Klien mengatakan takut dan cemas  Ekspresi wajah

dengan tindakan operatif yang akan dilakukan
 Klien mengatakan ini merupakan
operasi pertama, klien khawatir operasi
mengalami kegagalan.
.
nampak tegang dan gelisah
 TD : 146/90 mmHg,
N : 120 x/menit, P : 24 x/menit.

2. Intra Operatif

---- ----

3. Pasca Operatif

---- o Kesadaran klien somnolen

E:3 V:3 M:4 =10
o TD : 130/80mmHg
o Nadi : 98 x/menit
o RR : 20 x/menit
o SB : 36 0C
o SpO2 99% 

ANALISA DATA

1. PRE OPERATIF

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Kekhawatiran mengalami Ansietas
 Klien mengatakan takut kegagalan
dan cemas dengan tindakan
operatif yang akan dilakukan
 Klien mengatakan ini
merupakan operasi pertama,klien
khawatir operasi mengalami
kegagalan
DO:
 Ekspresi
wajah nampak tegang dan
gelisah
 TD : 146/90
mmHg, N : 120 x/menit, P : 24
x/menit.
2. INTRA OPERATIF

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Faktor risiko : - Resiko infeksi

Efek prosedur infasif

2 Faktor risiko : -
Risiko
Tindakan pembedahan perdarahan

3. PASCA OPERATIF

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Faktor risiko : - Resiko Infeksi

Efek prosedur infasif

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang muncul selama periode peri operasi ( Pre, Intra dan Post Operasi) adalah :
1. Pre Operasi
a. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan
2. Intra Operasi
a. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
b. Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan
3. Pasca Operasi
a. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
 Intervensi
 Pre operasi

SDKI SLKI SIKI

Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama
mengalami kegagalan(D.0080) ditandai 1x 2 jam diharapkan Tingkat Ansietas (I.09314) Reduksi Ansietas
dengan: menurun Dengan kriteria hasil: Observasi:
- Perilaku gelisah menurun  identifikasi saat tingkat ansietas berubah
DS: -frekuensi napas menurun  monitor tanda-tanda ansietas
 Klien mengatakan takut dan cemas -frekuensi nadi menurun
dengan tindakan operatif yang akan dilakukan -tekanan darah menurun
 Klien mengatakan ini merupakan
operasi pertama,klien khawatir operasi Terapeutik
mengalami kegagalan  ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
DO: kepercayaan
 Ekspresi wajah nampak  temani pasien untuk menguranggi kecemasan
tegang dan gelisah  pahami situasi yang membuat ansietas
 TD : 146/90 mmHg, N :  dengarkan dengan penuh perhatian
120 x/menit, P : 24 x/menit.  gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
Edukasi
 informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
 Anjurkan keluarga ubtuk tetap bersama pasien
  Intra operasi

SDKI SLKI SIKI

Risiko infeksi dibuktikan dengan faktor
risiko:efek prosedur invasif (D.0142)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Pencegahan infeksi (I.14539)
jam diharapkan tingkat infeksi menurun dengan
Observasi
kriteria hasil:
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Kebersihan tangan meningkat
Terapeutik

 Batasi jumlah pengunjung

 Cuci tangan sebelumdan sesudah kontak dengan pasien

dan lingkungan pasien

 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian imunisasi,jika perlu

Risiko Perdarahan dibuktikan dengan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Pencegahan Perdarahan
Faktor Risiko: 3 hari diharapkan Tingkat Perdarahan menurun Observasi
Tindakan pembedahan dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
1.tekanan darah membaik 2. Monitor nilai hematokrit /hemoglobin
2.denyut nadi membaik 3. Monitor tanda-tanda vital
4. Monitor koagulasi
Terapeutik
5. Pertahanakan tirah baring
6. Batasi tindakan invasif
Edukasi
7. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
8. Anjurkan meningkatakan asupan cairan oral
9. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika
perlu
Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
  Post operasi
SDKI
Risiko infeksi dibuktikan dengan faktor
risiko:efek prosedur invasif (D.0142)
SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Pencegahan infeksi (I.14539)
jam diharapkan tingkat infeksi menurun dengan
Observasi
kriteria hasil:
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Kebersihan tangan meningkat
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelumdan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi,jika perlu
Implementasi
1. Pre Operasi
No. Tgl /
Implementasi Keperawatan Evaluasi
DX Jam
I 09.00 1. Mengkaji tingkat kecemasan pasien dan respon verbal / Subjektif
nonverbal. Pasien mengatakan perasaan
o Pasien mengalami cemas sedang, dimana takut dan cemasnya sudah
ekspresi nampak tegang dan gelisah. berkurang dan memasrahkan
09.05 2. Memberikan kesempatan pada pasien untuk sepenuhnya pada tuhan.
mengungkapkan isi pikiran dan perasaan takut. Objektif
o Pasien mengatakan takut dan cemas dengan tindakan operasi Ekspresi nampak tenang, dan TD
yang akan dilaluinya dan kahawatir tidak sesuai dengan yang : 110/80 mmHg, N : 88 x/menit,
direncanakan. P ; 20 x/menit.
3. Mengobservasi tanda vital dan peningkatan respon fisik Assesmentt
09.10 pasien. - Perilaku gelisah menurun
o TD : 140 / 90 mmHg -frekuensi napas menurun
o N : 88 x/menit -frekuensi nadi menurun
09.15 o P : 24 x/menit -tekanan darah menurun
o Planning
09.20 4. Memberikan penjelasan dan suport pada pasien pada --intrvensi dihentikan
setiap melakukan prosedur tindakan.
09:25 5. Melakukan orientasi dan perkenalan pasien terhadap
ruangan, petugas dan peralatan yang akan digunakan.
6. Menemani pasien pada saat premidikasi dan persiapan
tindakan anastesi.
2.Intra Operasi
No. Tgl /
Implementasi Keperawatan Evaluasi
DX Jam
1 09.45 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan lingkungan Subjektif:
pasien
Hasil: mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir 6 Objektif:
langkah -Tidak ada tanda-tanda infeksi
-Suhu tubuh 36,7ºC
09.50
Memonitor tanda dan gejala infeksi -perawat dan dokter tetap
Hasil: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi, suhu tubuh 36,6ºC mempertahankan teknik
aseptik

Assessment:
-Kebersihan tangan meningkat
-Kebersihan badan belum
meningkat

Planning:
Intervensi dihentikan

2 10:10 Memonitor tanda-tanda vital Subjektif:

Hasil: Nadi: 98 kali/menit, Suhu: 36,6ºC, RR: 20 kali/menit, TD:
124/98 mmHg Objektif:

10:15 meningkatakan asupan cairan Assessment:

Hasil: pasien terpasang cairan infuse NACL 0.9% -tekanan darah membaik
-denyut nadi membaik
Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
Planning:
Intervensi dihentikan

3.post operasi

No. Tgl /
Implementasi Keperawatan Evaluasi
DX Jam
1 11:15 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan lingkungan Subjektif:
pasien
Hasil: mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir 6 Objektif:
langkah -Tidak ada tanda-tanda infeksi
-Suhu tubuh 36ºC
Memonitor tanda dan gejala infeksi -perawat dan dokter tetap
11:20
Hasil: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi, suhu tubuh 36ºC mempertahankan teknik
aseptik

Assessment:
-Kebersihan tangan meningkat
-Kebersihan badan belum
meningkat

Planning:
Intervensi dihentikan
 JURNAL PENELITIAN

Judul dan Metodologi (Populasi, sampel, desain) Intervensi (apa, bagaimana, kapan) Hasil, Simpulan dan Saran
Penelitian
Judul : Populasi : Apa : Kesimpulan :
Relaksasi Seluruh pasien di Ruang Bedah RSUD Relaksasi Nafas Dalam Menurunkan Hasil penelitian yang dilakukan
di Ruang Bedah RSUD Jendral Ahmad
Nafas Dalam Jendral Ahmad Yani Metro Kecemasan Pasien Pre Operasi Bedah Yani Metro, diperoleh beberapa
Menurunkan Sampel : Abdomen kesimpulan, yaitu:
Kecemasan 32 responden berdasarkan perhitungan a. Rata-rata skor indeks kecemasan
Bagaimana :
menggunakan rumus besar sampel pasien pre operasi bedah
Pasien Pre Jenis penelitian ini adalah penelitian abdomen sebelum dilakukan
estimasi proporsi
Operasi kuantitatif dengan pre experimental design terapi relaksasi nafas dalam
Desain : yang diperluas dengan rancangan one group didapatkan hasil mean 54,59 yang
Bedah Penelitian ini menggunakan pendekatan pretest- posttest. Penelitian ini akan artinya rata-rata pasien pre
Abdomen di pre experimental design dengan memberikan intervensi pada subyek dengan operasi bedah abdomen
Ruang Bedah rancangan one group pretest posttest cara melakukan observasi tingkat kecemasan dikategorikan kecemasan sedang,
RSUD Jendral pasien pre operasi (pretest) yang dilakukan b. Rata-rata skor indeks kecemasan
minimal sehari sebelum tindakan operasi pasien pre operasi bedah
Ahmad Yani
menggunakan lembar penilaian kecemasan abdomen setelah dilakukan terapi
Metro
Zung Self-Rating Anxiety Scale pada relaksasi nafas dalam didapatkan
responden yang sesuai dengan kriteria inklusi hasil mean 49,56 yang artinya
dan telah menandatangani informed consent. rata-rata pasien pre operasi
Setelah dilakukan penilaian kecemasan, bedah abdomen dikategorikan
pasien diajarkan terapi relaksasi nafas dalam. kecemasan ringan.
Setelah itu dilakukan penilaian ulang tingkat c. Ada perbedaan rata-rata skor
kecemasan (posttest) yang dilakukan minimal indeks kecemasan sebelum dan
3 jam sebelum tindakan operasi. sesudah dilakukan terapi relaksasi
nafas dalam pada pasien pre
operasi bedah abdomen, dengan
p-value (0,000)<α (0.05).
Saran
a. Tempat Penelitian
Diharapkan RSUD Jendral
Ahmad Yani Metro lebih
meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan yang
lebih baik dan bermutu.
1) Penelitian ini diharapkan
 dapat menjadi informasi bagi
tenaga kesehatan yang
bertugas di RSUD Jendral
Ahmad Yani Metro khususnya
Ruang Bedah untuk lebih
meningkatkan pelayanan
kesehatan dan meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan
masyarakat khususnya
pendidikan kesehatan pre
operasi teknik relaksasi nafas
dalam ini diharapkan
dilakukan oleh tenaga
kesehatan pada waktu yang
tepat agar dapat diterima dan
dimengerti oleh pasien.
2) Diharapkan untuk pasien pre
operasi dapat melakukan
terapi relaksasi secara
mandiri disaat ada kecemasan
dan dapat menyalurkan
informasi kepada kerabat
atau saudaranya yang
mengalami pre operasi.
b. Bagi Peneliti Selanjutnya
Diharapkan untuk peneliti
selanjutnya dapat meneliti
tingkat kecemasan pasien pre
operasi menggunakan
perbandingan antara terapi
relaksasi nafas dalam dengan
terapi yang lainnya seperti
distraksi, akupuntur, murotal
dan lain-lain.