LAPORAN KASUS

PARTUS PREMATURUS IMMINENS

Oleh:

Albert Simon (1102005069)

I Wayan Adi Pranata (1102005187)

Pembimbing:

dr. I Made Wandia, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD SANJIWANI

2016

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan tinjauan kasus ini
dengan tepat waktu.Laporan kasus yang berjudul Partus Prematurus Imminens
ini disusun dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF
Obstetri dan Ginekologi RSUD Sanjiwani.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan kepada
penulis:
1. dr. Pande Made Ngurah Geriawan, Sp.OG selaku kepala Bagian/SMF
Obstetri dan Ginekologi RSUD Sanjiwani

2. dr. I Made Wandia, Sp.OG selaku pembimbing laporan kasus ini

3. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu yang telah
memberikan bantuan kepada penulis.
Akhirnya penulis menyadari bahwa dalam penulisan tinjauan kasus ini masih
banyak kekurangan. Sehingga kritik dan saran yang bersifat membangun sangat
kami harapkan demi kesempurnaan tinjauan kasus ini.
Semoga tinjauan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan
pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan
praktek sehari-hari sebagai dokter.

Gianyar, 26 September 2016

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR........................................................................................... i
DAFTAR ISI ........................................................................................................ ii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi ..................................................................................................... 2
2.2 Epidemiologi............................................................................................. 2
2.3 Faktor Risiko ........................................................................................... 3
2.4 Etiopathogenesis...................................................................................... 4
2.5Diagnosis ................................................................................................. 5
2.6Pencegahan Persalinan Preterm ............................................................... 6
2.7Penatalaksanaan ...................................................................................... 8
2.8 Komplikasi................................................................................................10
BAB III LAPORAN KASUS .............................................................................. 11
BAB IV PEMBAHASAN................................................................................... 23
BAB V PENUTUP............................................................................................. 27
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Partus Prematurus Iminens (PPI) adalah ancaman lahirnya hasil konsepsi

pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Bahaya usia kehamilan yang belum
cukup bulan adalah imaturitas organ bayi seperti paru, otak dan gastrointestinal yang
masih belum mampu beradaptasi dengan lingkungan di luar kandungan. Prematuritas
masih menjadi masalah yang sangat penting karena berkontribusi terhadap lebih dari
70% dari semua penyebab kematian perinatal pada bayi tanpa kelainan bawaan.Di
negara maju angka kejadian persalinan preterm sekitar 5-10%, sedangkan di
Indonesia sendiri masih diatas 10% dan hingga saat ini belum menunjukkan tanda
penurunan yang berarti.1,2
Persalinan preterm merupakan suatu manifestasi klinis yang dapat disebabkan
multifaktorial.Sepertiga kejadian pesalinan preterm disebabkan oleh kelainan medik
dan obstetrik seperti hipertensi, plasenta previa, solusio plasenta, dimana persalinan
harus segera diakhiri dan tidak bisa ditunda lagi. Dua pertiga persalinan preterm
terjadi secara spontan yang belum jelas diketahui penyebabnya.Di sisi lain, sampai
saat ini pemicu awal persalinan kurang bulan spontan masih belum bisa dijelaskan
secara pasti. Di Indonesia, terdapat 20-25% kehamilan yang mengalami infeksi
saluran kemih asimptomatik dan sekitar 10-20% diantaranya terjadi pada partus
prematurus.1,2
Faktor yang menjadi kendala dalam penanganan persalinan preterm terletak
pada perawatan bayi yang masih belum cukup bulan(prematur) dan komplikasi yang
timbul, di manasemakin muda usia kehamilannya tingkat morbiditas dan
mortalitasnya semakin tinggi.2,3Berbagai konstelasi permasalahan yang ditimbulkan
sebagai akibat dari persalinan preterm memerlukan suatu konsep pengetahuan secara
komprehensif, terutama dalam aspek diagnosis dan penatalaksanaannya sehingga
diharapkan dapat menurunkan ancaman persalinan preterm dan menurunkan
morbiditas-mortalitas janin.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Menurut World Health Organization (WHO), persalinan preterm adalah
persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari
pertama haid terakhir (HPHT).3 Definisi lain dari persalinan preterm adalah adanya
kontraksi uterus dengan frekuensi dan intensitas menetap dan kuat yang
menyebabkan progresifitas dari penipisan dan pembukaan serviks sehingga dapat
menyebabkan kelahiran sebelum waktunya.4 Sedangkan partus prematurus
iminensmerupakan kondisi adanya suatu ancaman terjadinya persalinan pada usia
kehamilan kurang dari 37 minggu.1

2.2 Epidemiologi
Dari seluruh kasus persalinan secara umum persalinan preterm memiliki
insiden sebesar 6-10%. Persalinan preterm juga menempati urutan pertama dalam
penyebab mortalitas dan morbiditas neonatal. 3 Sebanyak70% morbiditas, mortalitas
dan pengeluaran biaya kesehatan neonatal pada 2% wanita yang melahirkan di
Amerika Serikat (usia kemahilan < 32 minggu) disumbang oleh persallinan preterm.
Angka kematian neonatal di Amerika Serikat berkisar 5 dari 1000 bayi yang lahir dan
menempati urutan ke 32 dari 33 negara maju. 4Tingginya angka kematin neonatus
dikaitkan dengan usia kehamilan dan juga berat bayi saat lahir, dimana semakin
mudanya usia kehamilan makin tinggi angka morbiditas dan mortalitas neonatus.
Pada kehamilan usia 32 minggu dengan berat lahir bayi > 1.500 gram keberhasilan
hidup bayi sekitar 85%, sedangkan dengan berat lahir bayi < 1.500 gram pada usia
kehamilan sama keberhasilan hidup bayi sekitar 80%. Pada usia kehamilan < 32
minggu dan berat lahir bayi < 1.500 gram, keberhasilan hidup bayi hanya berkisar
59%.3

2.3 Faktor Risiko

2
 Dari berbagai faktor yang dapat menyebabkan persalinan preterm di golongkan
menjadi 2, yaitu dari janin dan maternal.3,5
a. Faktor janin, meliputi:
1. Perdarahan trimester awal
2. Perdarahan antepartum (plasenta previa, solutio plasenta, vasa previa)
3. Ketuban pecah dini
4. Pertumbuhan janin terhambat
5. Cacat bawaan janin
6. Kehamilan ganda (gemelli)
7. Polihidramnion
b. Faktor maternal, meliputi:
1. Penyakit berat pada ibu
2. Usia ibu saat hamil yang terlalu muda atau terlalu tua (< 17 tahun atau > 35
tahun)
3. Keadaan sosial ekonomi menengah ke bawah
4. Berat badan ibu sebelum hamil yang terlalu rendah
5. Diabetes mellitus
6. Preeklampsia atau hipertensi
7. Infeksi saluran kemih/ genital/ intrauterine
8. Penyakit infeksi dengan demam
9. Stress psikologis
10. Kelainan bentuk uterus atau serviks
11. Riwayat persalinan preterm/ abortus berulang
12. Inkompetensi serviks (panjang serviks kurang dari 1 cm)
13. Pemakaian obat narkotik
14. Trauma
15. Perokok berat
16. Kelainan imunologi atau kelainan rhesus

2.4 Etiopatogenesis

3
 Terdapat banyak faktor yang menjadi penyebab persalinan preterm, antara
lainfaktor janin, maternal, sosiodemografi, dan juga faktor medik. Selain
multifaktorial terkadang penyebab persalinan preterm adalah faktor tunggal seperti
faktor patogenik yang menyebabkan dihasilkannya mediator-mediator biokimia
sehingga berakibat pada kontraksi rahim dan perubahan serviks.Beberapa faktor
tersebut diantaranya:
a. Aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal baik pada ibu maupun
janin, akibat stress pada ibu dan janin
b. Inflamasi desidua-korioamnion atau sistemik akibat infeksi asenden dari traktus
genitourinaria atau infeksi sistemik
c. Perdarahan desidua
d. Peregangan uterus patologik
e. Kelainan pada uterus atau serviks

Sekitar 35% persalinan preterm terjadi tanpa diketahui penyebab yang jelas,
30% akibat persalinan elektif, 10% pada kehamilan ganda, dan sebagian lain akibat
faktor janin dan juga faktor maternal. 5Salah satu penyebab ketuban pecah dini dan
persalian preterm adalah infeksi korioamnion. Patogenesis infeksi yang menyebabkan
terjadinya persalinan preterm belum diketahui secara pasti, diduga diawali dari
pengeluaran produk sebagai hasil dari aktivasi monosit.Aktivasi fosfolipase A2
melepaskan asam arakidonat dari selaput amnion janin. Hal tersebut menyebabkan
kadar asam arakidonat bebas meningkat sehingga menyebabkan terjadinya sintesis
prostaglandin. Endotoksin dalam air ketuban merangsang sel desidua untuk
menghasilkan sitokin dan prostaglandin yang menyebabkan terjadinya proses
persalinan. Berbagai sitokin, seperti interleukin-1, tumor nekrosing faktor (TNF), dan
interleukin-6 diyakini sebagai produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinan
preterm.Selain itu, terdapat Platelet Activating Factor (PAF) yang secara sinergik
membantu aktivasi dari sitokin-sitokin tersebut.PAF ini dihasilkan oleh paru dan
ginjal janin dan terdapat dalam air ketuban. Hal ini membuktikan bahwa janin
memainkan peran yang sinergik terhadap proses persalinan preterm akibat infeksi.2,5

4
 Vaginosis bakterialis adalah sebuah kondisi ketika flora normal vagina
predominan laktobasilus yang menghasilkan hidrogen peroksida digantikan oleh
bakteri anaerob, Gardnerella vaginalis, spesies mobilunkus, atau Mycoplasma
hominis. Keadaan ini telah lama dikaitkan dengan ketuban pecah dini, persalinan
preterm, dan infeksi amnion, terutama bila pH vagina mencapai lebih dari 5.0.2
Pada preeklampsia atau hipertensi, penolong persalinan cenderung
memutuskan untuk mengakhiri kehamilan, dimana menyebabkan meningkatnya
prevalensi persalinan preterm. Kondisi medik lain seperti inkompetensi serviks dapat
meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm. Faktor-faktor lain yang
menyebabkan terjadinya persalinan preterm adalah riwayat lahir mati, tingkat sosio
ekonomi yang rendah, dan kehamilan di luar nikah.3

2.5 Diagnosis
Diagnosis dari persalinan preterm ditegakkan berdasarkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Hal terpenting yang perlu
diperhatikan dan dipastikan adalah bahwa apakah usia kehamilan sudah cukup bulan
atau belum. Usia kehamilan ini dapat dihitung berdasarkan hari pertama haid terakhir,
pemeriksaan antenatal yang teratur, atau dengan dilakukan pemeriksaan penunjang
ultrasonografi (USG).
Dalam menentukan diagnosis ancaman persalinan preterm seringkali
ditemukan kesulitan oleh karena kontraksi yang timbul terkadang bukan mengancam
terjadinya persalinan.Terdapat kriteria diagnosis ancaman persalinan preterm, yaitu:3
a. Kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam
10 menit
b. Adanya nyeri punggung bawah (low back pain)
c. Perdarahan berupa bercak-bercak
d. Perasaan menekan daerah serviks
e. Pemeriksaan serviks menunjukkan telah terjadi pembukaan minimal 2 cm dan
penipisan sebanyak 50-80%
f. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina ischiadica

5
 g. Selaput ketuban yang pecah (tanda awal terjadinya persalinan preterm)
h. Terjadi pada usia kehamilan 20-37 minggu

Kriteria diagnosis yang dipakai di Rumah Sakit untuk persalinan preterm

berdasarkan pemeriksaan subyektif berupa keluhan nyeri perut seperti mau
melahirkan sebelum kehamilan aterm, dan pemeriksaan obyektif berupa terdapat
kontraksi uterus minimal 2 kali dalam 10 menit, pembukaan lebih atau sama dengan 2
cm, dan penipisan lebih atau sama dengan 50% diikuti dengan kemajuan yang
pembukaan serviks yang bermakna dalam waktu 2 jam oleh pemeriksa yang sama.4
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain pemeriksaan USG untuk
menentukan pasti umur kehamilan yang berguna untuk diagnosis dan
penatalaksanaan selanjutnya.

Pemeriksaan lain seperti sonografi transvaginal untuk mengukur panjang

serviks yang berguna untuk memprediksi persalinan preterm sebelum usia 30 minggu
dikarenakan sensitivitas dan nilai prediksi negatifnya yang bagus. Pemeriksaan
fibronektin janin dinilai juga bermanfaat untuk memprediksi ancaman persalinan
preterm, dimana peningkatan glikoprotein ini sebelum ketuban pecah menunjukkan
kemungkinan terjadinya persalinan preterm. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat
dilakukan adalah pemeriksaan hematologi rutin, urinalisis, swab vagina dan laju
endap darah untuk menilai kemungkinan tanda-tanda infeksi sehingga dapat
membantu untuk mempertimbangkan penatalaksanaan selanjutnya.3,4,5

2.6 Pencegahan Persalinan Preterm

Tingginya angka kejadian persalinan preterm memerlukan pencegahan yang
efektif yaitu dengan skrining rutin pada saat Ante Natal Care (ANC) agar dapat
mengidentifikasi yang berisiko agar dapat diberikan penjelasan dan penilaian klinik
mengenai persalinan preterm serta diberikan gambaran mengenai tanda-tanda
kontraksi yang mengancam persalinan sehingga tindakan pencegahan dapat segera
dilakukan. Pemeriksaan serviks rutin dapat dilakukan pada saat kontrol kehamilan
untuk mencari apakah terdapat inkompetensi serviks.Bila ditemukan serviks < 1 cm

6
disertai dengan pembukaan, maka risiko terjadinya persalinan preterm meningkat 3-4
kali. Terdapat indikator untuk menentukan kemungkinan terjadinya risiko persalinan
preterm, yaitu:

a. Indikator klinik

Seperti timbulnya kontraksi, pemendekan serviks (melalui pemeriksaan manual

maupun USG), dan terjadinya ketuban pecah dini.

b. Indikator laboratorik

Indikator laboratorik meliputi: jumlah leukosit dalam air ketuban (20/ml atau
lebih), pemeriksaan CRP (> 0.7 mg/ml), dan pemeriksaan leukosit dalam serum
ibu (> 13.000/ml).

c. Indikator biokimia
1. Fibronektin janin: kadar lebih dari 50 ng/ml pada usia kehamilan 24 minggu
mengindikasikan terjadinya persalinan preterm. Kadar fibronektin janin yang
tinggi pada vagina, serviks, dan air ketuban mengindikasikan terdapat
gangguan hubungan antara korion dan desidua.
2. Corticotrophin Releasing Hormone (CRH): peningkatan CRH dini atau pada
trimester 2 merupakan indikasi kuat terjadinya persalinan preterm.
3. Sitokin inflamasi: IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF-α sudah diteliti sebagai
mediator inflamasi yang berperan dalam sintesis prostaglandin sehingga
menyebabkan terjadinya persalinan preterm
4. Isoferitin plasenta: pada kehamilan akan terjadi peningkatan isoferitin dari
kadar 10 U/ml pada keadaan normal meningkat maksimal mencapai 54.8 ± 53
U/ml pada trimester akhir. Penurunan kadar isoferitin pada kehamilan dapat
meningkatkan risiko terjadinya persalinan preterm.
5. Ferritin: terdapat hubungan antara penurunan kadar ferritin dengan kejadian
penyulit kehamilan, termasuk persalinan preterm. Rendahnya kadar ferritin
merupakan indikator sensitif terhadap rendahnya kadar zat besi dalam tubuh.

7
 Meningkatnya ekspresi ferritin berhubungan dengan kondisi akut termasuk
kondisi inflamasi.6

Dari segi pencegahan persalinan preterm, beberapa tindakan yang dapat

dilakukan adalah:3
a. Hindari kehamilan yang terlalu muda atau terlalu tua (< 17 tahun atau > 35
tahun)
b. Hindari jarak kehamilan terlalu dekat
c. Pemeriksaankehamilan dan memperoleh pelayanan antenatal yang teratur
d. Hindari merokok atau mengonsumsi obat terlarang
e. Hindari kerja berat dan istirahat cukup
f. Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm
g. Kenali dan obati infeksi genital/ saluran kemih
h. Deteksi dan pengamanan faktor risiko terhadap persalinan preterm

2.7 Penatalaksanaan
Prinsip dari penanganan ancaman persalinan preterm adalah menghambat
proses persalinan preterm dengan pemberian tokolitik, mematangkan surfaktan paru
janin dengan pemberian kortikosteroid, dan mencegah infeksi. Penatalaksanaan
terhadap ancaman persalinan preterm dipengaruhi oleh beberapa faktor:3
a. Keadaan selaput ketuban: proses persalinan tidak akan dihambat apabila ketuban
sudah pecah
b. Pembukaan serviks: proses persalinan akan sulit dicegah apabila pembukaan
sudah mencapai 4 cm
c. Usia kehamilan: makin muda usia kehamilan, maka pencegahan terhadap
persalinan harus dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan apabila TBJ >
2.000 gram atau usia kehamilan mencapai > 34 minggu
d. Penyebab atau komplikasi persalinan preterm
e. Kemampuan neonatal intensive care facilities

8
 Penatalaksanaan persalinan preterm menurut prosedur tetap RSUP Sanglah
adalah sebagai berikut:7
1. Tirah baring ke satu sisi dan pemberian IVFD
2. Monitor kontraksi uterus dan denyut jantung janin
3. Cari penyebab persalinan preterm (kemungkinan sistitis, pyelonefritis,
bakterimia asimptomatik, serviks inkompeten, dll.)
4. Pemberian tokolitik :
a. Nifedipine
Dosis inisial 20 mg, bila kontraksi tetap dalam 30 menit berikan
lagi 20 mg. Dosis maksimal dalam 1 jam pertama 40 mg. Jangan
memberikan lagi sampai 3 jam setelah pemberian yang kedua. Bila
kontraksi tetap, berikan lagi 20 mg sampai kontraksi hilang atau pasien
memasuki fase aktif persalinan. Nifedipin slow release diberikan setelah
24 jam, 2 - 3 kali sehari sesuai dengan dosis yang dibutukan untuk
menghentikan kontraksi uterus dalam 24 jam.
Tokolitik golongan penghambat kalsium seperti nifedipin,
bekerja dengan menghambat masuknya kalsium lewat membran sel ke
dalam sel otot polos uterus. Aktivitas otot polos termasuk miometrium
berhubungan langsung dengan kadar kalsium bebas dalam sitoplasma,
dan penurunan kalsium akan menghambat kontraksi miometrium
menyebabkan relaksasi uterus.
Bila kontraksi berhenti lanjutkan dengan dosis pemeliharaan
disesuaikan dengan jumlah obat yang digunakan untuk menghentikan
kontraksi dan diberikan dalam bentuk slow release (Adalat Oros 2-3 kali
sehari). Pemberian dosis pemeliharaan sampai usia kehamilan 34
minggu. Dosis maksimal 120 mg/hari, komplikasi yang dapat tejadi
adalah sakit kepala dan hipotensi.

9
 b. COX (Cyclo-oxygenase-2 inhibitors)
Indomethacin
Dosis awal 100 mg, dilanjutkan 50 mg per oral setiap 6 jam
untuk 8 kali pemberian. Jika pemberian lebih dari dua hari, dapat
menimbulkan oligohidramnion akibat penurunan renal blood flow
janin.Tidak direkomendasikan pada kehamilan ≥32 minggu karena
dapat mempercepat penutupan ductus arteriosus.
5. Pemberian kortikosteroid (Dexamethason) pada umur kehamilan 24 - 34
minggu. Diberikan dengan dosis 6 mg/12 jam intramuskuler selama 2 hari.
6. Pemberian antibiotika. Pada ibu dengan ancaman persalinan preterm dan
terdeteksi adanya vaginosis bakterial, pemberian klindamisin (2x300 mg
sehari selama 7 hari) atau metronidazole (2x500 mg sehari selama 7 hari),
eritromisin (2x500 mg per hari selama 7 hari) dapat dipertimbangkan.

2.8 Komplikasi
Persalinan preterm merupakan penyebab utama morbiditas neonatal di seluruh
dunia yaitu sebesar 60-80% kematian neonatal. Morbiditas dan mortalitas ini timbul
karena adanya komplikasi lanjutan setelah persalinan yang memburuk, kecilnya berat
badan janin, atau semakin rendahnya umur kehamilan. Bayi yang lahir mendekati
aterm mungkin hanya mengalami sedikit atau bahkan tidak mengalami komplikasi,
sedangkan bayi yang lahir sebelum 32-34 minggu mungkin memiliki beberapa
komplikasi. Pada beberapa kasus, komplikasi dapat ringan atau berat dan
menyebabkan masalah kesehatan jangka panjang atau bahkan kematian. Komplikasi
tersebut dapat berupa depresi pernapasan, perdarahan intakranial neonatal, displasia
bronkopulmoner, infeksi, enterokolitis nekrosis, paten duktus arteriosus, dan
retinopati akibat belum sempurnanya organ tubuh janin. Sebanyak 10% dari seluruh
kelahiran preterm akan mengalami komplikasi dan masalah yang berakibat jangka
panjang.

10
 BAB III
LAPORAN KASUS

A. Identitas Penderita
Nama : KNE
No. CM : 577915
Tempat lahir : Tampak Siring
Umur : 19 tahun
Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Manukayu, Tampak Siring
Pendidikan : SMP
Bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Sudah menikah
Tgl MRS : 20 September 2016

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut hilang timbul

Keluhan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Sanjiwani dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri
perut sejak pukul 07.00 WITA (20 September 2016).Nyeri perut dirasakan
dari perut bawah hingga ke pinggang dan dikatakan hilang timbul.Awal
keluhan dikatakan nyeri timbul seketika, namun kemudian setiap muncul
dikatakan semakin kuat.Pasien mengatakan meskipun mencoba beristirahat
keluhannya tidak membaik.Pasien mengatakan nyeri berada pada skala 4 dari
rentang 0-10.Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat keluar air, lendir, dan
keluar darah dari kemaluan.Gerak anak dirasakan baik oleh pasien.Keluhan

11
nyeri saat berkemih, keputihan, trauma selama kehamilan disangkal oleh
pasien.

Riwayat Menstruasi
Menarche umur 15 tahun, siklus haid teratur setiap 30 hari, lamanya 5 - 7
hari.Volume 50 cc, Keluhan saat haid disangkal.
Hari Pertama Haid Hari terakhir : 4Februari 2015
Tafsiran Partus : 11 November 2016

Riwayat Pernikahan dan Persalinan

Pasien menikah satu kali pada umur 19 tahun dengan suami saat ini, dengan
lama pernikahan selama 4 bulan.

Riwayat Kehamilan:
1. Hamil ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Pasien mengatakan untuk kontrol kandungannya dilakukan di bidan lebih dari
tigakali dan sudah diberikan imunisasi TT.

Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak memakai kontrasepsi.

Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat dan makanan.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Penderita menyangkal memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan
kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing manis,
dan tekanan darah tinggi).

Riwayat penyakit dalam keluarga

Di keluarga tidak diketahui adanya riwayat sakit berat.

12
 Riwayat penyakit ginekologi
Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti keputihan baik sebelum atau
selama kehamilannya. Riwayat penyakit lain pada alat kemaluannya juga
disangkal.

Riwayat Sosial
Pasien sebelum hamil merupakan karyawan swasta, namun kesehariannya
hanya diam di rumah setelah hamil. Pasien mengatakan memiliki masalah
dalam menyesuaikan diri dengan lingkungan tempat tinggal baru di rumah
keluarga suaminya setelah menikah. Kebiasaan makan dikatakan 3-4 kali
sehari disertai dengan konsumsi vitamin kehamilan. Pasien dan suami tidak
memiliki riwayat merokok dan minum minuman beralkohol.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu Tubuh Aksila : 36,7oC
Nyeri : 4/10 (VAS)
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 55 kg
BMI : 22,89 kg/m2

2. Status General
Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor.
Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-).
Paru: vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).
Abdomen :  status obstetri
Ekstremitas : Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)

13
3. Status Obstetri
Mammae:
Inspeksi
Payudara tampak tegang dan simetris, puting susu tampak menonjol,
hiperpigmentasi aerola mammae, penonjolan glandula Montgomery (+),
tidak tampak benjolan/massa.
Abdomen:
Inspeksi
Tampak perut membesar ke depan, berbentuk bujur, tegang, dan
simetris,disertai adanya striae livide dan tidak tampak bekas lukaoperasi
Palpasi
Pemeriksaan Leopold
Leopold I :Teraba bulat, lunak, dan susah digerakkan (kesan
bokong).
Leopold II :Teraba bagian keras, datar dan memanjang di perut kiri
pasien (kesan punggung) dan teraba bagian kecil janin di perut sebelah
kanan pasien (kesan ekstrimitas).
Leopold III : Teraba bagian bagian besar, bulat dan keras (kesan
kepala).
Leopold IV : Bagian bawah sudah masuk4/5 dari pintu atas panggul
(konvergen).
Tinggi fundus uteri: 26 cm
His (+)2-3 x/10’ ~ 20-30’’
Gerak janin (+)
TBJ : 2170 gram

Auskultasi
Bising usus (+) normal
DJJ 155x/ menit.

14
 Vagina :
Inspeksi : Vulva/Vagina normal, blood slym (+)

VT : PØ 2 cm
Efficement 50%
Ketuban (+) Blood slym (+)
Teraba kepala ↓ HI
Tidak teraba bagian kecil / tali pusat.

D. Pemeriksaan Penunjang:
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap (20 September 2016)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 8.7 4.0 – 10.0 103/μL

HGB 10.9 11.0 – 16.0 g/dL
MCH 27.8 27.0 – 31.0 Pg
MCV 81.6 82.0 – 95.0 fL
MCHC 34.1 32.0 – 36.0 g/dL
PLT 378 150 – 450 103/μL

Pemeriksaan Hematologi (20 September 2016)

Jenis pemeriksaan Hasil Harga Normal
LED 70 I. 2-12 mm/jam
II. 2-24 mm/jam

Pemeriksaan Faal Hemostasis (20 September 2016)

Jenis pemeriksaan Hasil Harga Normal

15
 BT 1‘30“ 1-6 menit
CT 8‘30“ 10-15 menit

Pemeriksaan Urine Lengkap (20 September 2016)

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan
Warna Kuning keruh Kuning
Berat jenis 1,020 1,003-1,030
Ph 6,0 4,0-7,5
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Leukosit 3+ Negatif
Sedimen urine
Eritrosit 2-4 0-2
Leukosit Banyak 0-5
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Trichomonas Negatif Negatif

b. Pemeriksaan USG
Janin tunggal, FHB (+), FM (+), letak kepala
BPD 8,02 ~ 32W4D AVE 32W3D
HC 29,6 ~ 32W2D > EDB 12/11/16
AC 28,4 ~ 32W3D EFW 2007 gram
FL 6,33 ~ 32W3D
Plasenta korpus anterior grade II

16
 SDP 3,2 cm

E. Diagnosis/Analisis
G1P0000 UK 32 minggu 5 hari T/H + PPI

F. Rencana Kerja
MRS : Perawatan konservatif
Bed rest
Terapi: a. Nifedipine sebagai tokolitik sesuai protap
Pemberian nifedipine 20 mg, bila didapatkan kontraksi diulang 30
menit dengan nifedipine 20 mg, dosis maksimal 40 mg.
Dilanjutkan nifedipine 20 mg setiap 3 jam, dosis maksimal 180
mg dalam 24 jam
b. Dexametason 12 mg @ 24 jam intramuskular selama 2 hari
c. Ferrous Sulfat 1 x 300 mg intraoral
Monitoring : keluhan, vital sign, His, DJJ

KIE : - penjelasan kondisi pasien, kecurigaan diagnosis, terapi yang diberikan,

efek samping obat dan komplikasi yang mungkin terjadi.
- pasien untuk istirahat dan tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi
selama kehamilan.
- meminta keluarga untuk membantu memantau keadaan pasien dan
melapor bila keluhan memberat atau muncul keluhan baru.

PERJALANAN PENYAKIT
20 September 2016

17
S : Nyeri perut (+), keluar air dari kemaluan (-), gerak janin (+)
O: BP : 110/80 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 18x/mnt
Tax : 36,70C
Status General
Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor.
Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-).
Paru : vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).
Abdomen :  status obstetri
Ekstremitas : Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)
Status Obstetri
Abdomen : TFU : 26 cm
DJJ : 154
HIS : (+)2-3 x/10’ ~ 20-30’’
Vagina : pendarahan (-)
A : G1P0000 UK 32 minggu 6 hari T/H + PPI
P : Perawatan Konservatif h-I
Bed rest total h-I
Dexamethasone 12 mg @ 24 jam IM
Nifedipine ~ tokolitik sesuai protap
Inbion 1 tab @ 24 jam
Mx : Observasi keluhan dan DJJ, HIS, Vital sign

21 September 2016
S : Nyeri perut (-), keluar air dari kemaluan (-), gerak janin (+)
O: BP : 110/80 mmHg
HR : 84 x/mnt
RR : 18x/mnt

18
 Tax : 36,70C
Status General
Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor.
Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-).
Paru : vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).
Abdomen :  status obstetri
Ekstremitas : Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)
Status Obstetri
Abdomen : TFU : 26 cm
DJJ : 154
HIS : (-)
Vagina : pendarahan (-)
A : G1P0000 UK 32 minggu 6 hari T/H + PPI
P : Perawatan Konservatif h-II
Bed rest total h-II
Dexamethasone 12 mg @ 24 jam IM
Nifedipine ~ tokolitik sesuai protap> adalat oros 30 mg @ 8 jam IO
Inbion 1 tab @ 24 jam
Mx : Observasi keluhan dan DJJ, HIS, Vital sign

22 September 2016
S : Nyeri perut (-), keluar air dari kemaluan (-), gerak janin (+)
O : BP : 110/70 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 18x/mnt
Tax : 36,50C
Status General
Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor.
Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-).

19
 Paru : vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).
Abdomen :  status obstetri
Ekstremitas : Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)
Status Obstetri
Abdomen : TFU : 26 cm
DJJ : 144
HIS : (-)
Vagina : pendarahan (-)
A : G1P0000 UK 33 minggu T/H + follow up PPI
P : Perwatan konservatif H-III
Bedrest h-III
Nifedipine ~ tokolitik sesuai protap > adalat oros 30mg @ 8 jam IO
Inbion 1 tab @ 24 jam
Mx : Observasi keluhan dan DJJ, HIS, Vital sign

23 September 2016
S : Nyeri perut (-), keluar air dari kemaluan (-), gerak janin (+)
O: KU : Baik
Compos Mentis
BP : 110/60 mmHg
HR : 82 x/mnt
RR : 18x/mnt
Tax : 360C
Status General
Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor.
Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-).
Paru : vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).
Abdomen :  status obstetri
Ekstremitas : Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)

20
 Status Obstetri
Abdomen : TFU : 26 cm
His : (-)
DJJ : 148 x/mnt
Vagina : Pendarahan (-)
USG :
Janin tunggal, FHB (+), FM (+), letkep
BPD 8,15 ~ 32W5D
HC 29,46 ~ 32W4D
AC 27,28 ~ 31W3D
FL 6,01 ~ 31W2D
AVE : 31W4D
EFW : 1915 gram
EDB : 21/11/2016
Plasenta korpus anterior grade II
AFI : 7,42 cm
Cervical lenght : 2,52cm
Jenis kelamin : laki laki
Doppler Velocimetry :
MCA : PI : 1,12
RI : 0,69
S/D : 3,28
Arteri umbilicalis :
PI : 0,73
RI : 0,51
S/D : 2,04
A : G1P0000 UK 33 minggu 1 hari T/H + follow up PPI
P : Mobilisasi h-I
Adalat oros 30mg @ 8 jam IO
Inbion 1 tab @ 24 jam IO

21
Mx : Keluhan, Vital sign, DJJ

24 September 2016
S : Nyeri perut (-), keluar air dari kemaluan (-), gerak janin (+)
O: KU : Baik
Compos Mentis
BP : 100/60 mmHg
HR : 80 x/mnt
RR : 18x/mnt
Tax : 360C
Status General
Kepala : Mata : Anemis (-)/(-), Ikterus (-)/(-), Isokor.
Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, Reguler, Murmur (-).
Paru : vesikuler (+)/(+), Ronkhi (-)/(-), Wheezing (-)/(-).
Abdomen :  status obstetri
Ekstremitas : Superior & Inferior : Oedema (-)/(-)
Status Obstetri
Abdomen : TFU : 26 cm
DJJ :140x/min
His : (-)
Vagina : Pendarahan (-)
A : G1P0000 UK 33 minggu 1 hari T/H + follow up PPI
P : Mobilisasi h-II
Adalat oros 30mg @ 8 jam IO
Inbion 1 tab @ 12 jam IO
BPL
Kontrol poliklinik (01/10/2016)
BAB IV
PEMBAHASAN

22
 Pasien perempuan usia 19 tahun dengan G1P000 usia kehamilan 32 minggu 5
haridatang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak pukul keluhan nyeri perut
sejak pukul 07.00 WITA (20 September 2016). Nyeri perut dikatakan hilang timbul
namun semakin lama semakin memberat.Gerak anak dirasakan baik oleh
pasien.Keluhan nyeri saat berkemih, keputihan, trauma selama kehamilan disangkal
oleh pasien.Berdasarkan data tersebut, pasien datang saat usia kehamilan preterm
dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga didiagnosis dengan PPI.
Penentuan diagnosis PPI ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang.Dari anamnesis, keluhan utama pasien yaitu nyeri
perut hilang timbul sejak 14 jam sebelum masuk rumah sakit dan dirasakan semakin
memberat dan tanpa disertai dengan keluarnya lendir dan darah.Keluhan nyeri saat
berkemih, keputihan, trauma selama kehamilan disangkal oleh pasien.Hari pertama
haid terakhir (HPHT) pasien dikatakan tanggal 4 Februari 2015 dengan tafsiran
persalinan menurut HPHT yaitu 11 November 2016. Hal ini sesuai dengan teori yang
menyatakan bahwa nyeri perut hilang timbul merupakan salah satu keluhan subjektif
yang sering dirasakan oleh pasien dengan PPI.1
Data objektif yang didapatkan melalui pemeriksaan fisik didapatkan tinggi
fundus uteri yang berada pada pertengahan antara umbilikus dengan processus
xiphoideus dengan McD 26 cm, dengan kehamilan presentasi kepala dan kepala
belum memasuki pintu atas panggul. His dirasakan 2-3 kali dalam 10 menit dengan
lama 20-30 detik.Denyut jantung janin terdengar paling keras pada bagian kiri bawah
umbilicus dengan frekuensi 155 kali per menit.Pada inspeksi vagina tampak
pengeluaran pervaginam (blood slym) minimal.Pada pemeriksaan dalam didapatkan
pembukaan porsio 2 cm, effacement 50%, ketuban utuh, terdapat blood slym.Pada
pemeriksaan penunjang dengan USG (TAS) terkonfirmasi usia kehamilan saat pasien
datang yaitu 32 minggu 3hari, tidak ditemukannya adanya kelainan placenta, ketuban
cukup, dan tidak ditemukan kelainan pada janin.

23
 Dari penelusuran, penentuan umur kehamilan pasien berdasarkan anamnesis
didapatkan usia kehamilan 32 minggu 5 hari dengan pemeriksaan fisik yang
menggambarkan usia kehamilan 32-33 minggu. Konfirmasi dengan USG didapatkan
usia kehamilan 32 minggu 3 hari, dengan asumsi bahwa pematangan paru belum
terjadi secara sempurna. Perkiraan berat janin berdasarkan USG didapatkan perkiraan
berat 2.007 gram. Dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat janin
<2500 gram dan terdapat adanya tanda berupa his ≥2 kali dalam 10 menit maka
diagnosis partus prematurus imminens sudah dapat ditegakkan sesuai dengan teori
atau tinjauan pustaka.
Faktor pemicu kondisi ancaman persalinan preterm merupakan suatu
konstelasi multifaktorial.Faktor predisposisi terjadinya partus prematurus imminens
pada pasien ini dilakukan dengan metode eksklusi yaitu faktor maternal seperti
adanya riwayat persalinan preterm sebelumnya atau riwayat persalinan preterm pada
keluarga atau penyakit pada ibu yang berhubungan dengan proses kehamilan dan
persalinan dapat disingkirkan. Faktor risikogaya hidup seperti konsumsi alkohol,
merokok, dan obesitas dapat disingkirkan, namun faktor stress emosional cukup
berperan signifikan karena pasien mengatakan memiliki kesulitan beradaptasi dengan
lingkungan baru setelah menikah. Stres merupakan suatu kondisi yang menganggu
fungsi psikologis dan fisiologis seseorang. Beberapa penelitian menunjukkan adanya
hubungan antara stres dengan aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisis-adrenal
baik pada ibu maupun janin.3-5Faktor risiko pada fetal seperti adanya kegawatan pada
janin atau perkembangan janin yang terganggu dapat disingkirkan.
Selain faktor stress, faktor risiko yang mungkin terjadi adalah akibat adanya
infeksi ascendent. Meskipun kecurigaan infeksi tidak didapatkan saat anamnesis yang
mengarah sebagai salah satu gejala infeksi seperti nyeri berkemih dan adanya
keputihan, hal ini dapat disebabkan keadaan infeksi yang terjadi bersifat subklinis
atau asimtomatik sehingga pasien cenderung tidak merasakan keluhan tersebut
dengan jelas. Hal ini didukung oleh fakta bahwa terdapat 20-25% kehamilan yang
mengalami infeksi saluran kemih asimptomatik dan sekitar 10-20% diantaranya
terjadi pada partus prematurus.1,2Bukti yang mendukung kecurigaan penyebab

24
merupakan suatu proses infeksi ditemukan melalui pemeriksaan urinalisis dan LED
yang mengarah pada infeksi saluran kemih. Walaupun dari hasil urinalisis tidak
memperlihatkan adanya bakteri, jamur ataupun parasit namun, adanya makroskopis
leukosit +3 dan banyak leukosit sedimen (≥ 5/lp)dapat memperlihatkan proses
inflamasi akibat infeksi yang menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti
sitokin, metaloproteinase dan prostaglandin. Untuk membuktikan hal ini, diperlukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menemukan patogen dalam urin seperti pemeriksaan
kultur urin. Dugaan adanya infeksi ascendent dari saluran kemih menuju jalan lahir
menjadi faktor risiko pada pasien ditunjang oleh hasil pemeriksaan LED yang
meningkat sehingga menandakan infeksi telah terjadi secara sistemik. Hal ini sesuai
dengan teori yang menyatakan bahwa infeksi ascenden merupakan salah satu
penyebab infeksi yang paling sering pada kasus persalinan preterm dimana infeksi
akan memicu pelepasan LPS dan sitokin-sitokin sehingga nantinya akan menginisiasi
terjadinya kontraksi uterus dan pematangan serviks dini.
Masalah pada pasien saat datang yaitu adanya kontraksi hilang timbul
padausia kehamilan preterm. Penatalaksanaan pada pasien yaitu perawatan
konservatif, bedrest selama 3 hari, pemberian tokolitik nifedipin, dexametason 12 mg
@ 24 jam intramuskular selama 2 hari, dan inbion 300 mg @ 24 jam per oral. Hal ini
sesuai dengan prinsip terapi dimana terapi konservatif merupakan pilihan pada kasus
PPI dan diberikan obat berupa tokolitik untuk menghilangkan kontraksi uterus.Lebih
lanjut, untuk pencegahan komplikasi pada bayi preterm akibat belum sempurnanya
pematangan organ paru bayi, diberikan tatalaksana obat golongan kortikosteroid
berupa dexametason.
Kontraksi uterus sudah tidak ditemukan pada tanggal 21 September 2016,
Pemberian nifedipine diganti dengan adalat oros (nifedipine tablet lepas lambat)
dilakukan untuk menghentikan kontraksi dengan dosis 30 mg peroral setiap 12 jam
telah sesuai prosedur tetap.Tidak ditemukan adanya pengeluaran pervaginam saat
dievaluasi tanggal 21 September 2016.Evaluasi keadaan ibu dan janin dalam keadaan
baik.Setelah dievaluasi lebih lanjut, pada tanggal 22 September 2016 tidak ditemukan

25
adanya kontraksi uterus maupun perdarahan pervaginam.Keadaan umum ibu dalam
keadaan baik dan bayi dalam kondisi baik.
Pada pemantauan 3 hari pascabedrest, keluhan nyeri perut hilang timbul tidak
ada, pengeluaran pervaginam tidak ada.Kondisi ibu dalam keadaan baik dan kondisi
janin melalui pemeriksaan fisik dan penunjang USG dengan kesan kesejahteraan
janin baik.Pemeriksaan dalam vagina tidak dikerjakan untuk mengurangi risiko
infeksi dengan mempertimbangkan faktor risiko yang terjadi pada pasien yaitu
adanya infeksi yang menyebabkan munculnya tanda persalinan.Pasien diperbolehkan
pulang pada tanggal 24 September 2016. Setelah pasien pulang dengan keadaan
membaik, pasien dianjurkan untuk memeriksakan kembali kehamilan di Poli
Fetomaternal.Pada kasus ini tidak terjadi komplikasi pada ibu dan bayi.

26
 BAB V
PENUTUP

Partus prematurus imminens atau persalinan preterm adalah suatu proses

persalinan yang terjadi pada usia kehamilan yang belum cukup umur, dalam hal ini
usia kehamilan adalah kurang dari sama dengan 37 minggu. Permasalahan yang
teriadi pada PPI bukan saja hanya pada kematian perinatal, melainkan bayi prematur
ini sering pula disertai dengan kelainan, baik kelainan jangka pendek maupun jangka
panjang.
Pasien KNE dengan usia kehamilan 32 minggu 5 hari datang dengan keluhan
nyeri perut hilang timbul, tanpa disertai keluarnya air, lendir maupun darah
pervaginam. Penanganan untuk mengidentifikasi faktor risiko telah dilakukan dengan
kecurigaan yang mengarah pada infeksi dan stres.Penanganan untuk menghilangkan
kontraksi dan penanganan infeksi telah dilakukan.Keadaan pasien stabil dan keadaan
bayi baik oleh karena penanganan yang dilakukan sesuai dengan prosedur dan kajian
teori.
Diagnosis dan penatalaksanaan persalinan preterm yang baik dapat
menurunkan ancaman persalinan preterm dan menurunkan morbiditas
janin.Penatalaksanaan dilakukan berdasarkan diagnosis dan temuan klinis yang
diperoleh. Bila tanpa ada tanda penyulit dan komplikasi, maka kehamilan akan
dipertahankan hingga cukup bulan. Sedangkan bila terdapat penyulit maka terminasi
kehamilan dini menjadi pilihan.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kornia Korkata, dr. SpOG,dkk. Pedoman diagnosis Terapi dan Bagan

AlirPelayanan Pasien. 2003:7

2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL,
et al. William Obstetrics. 24th edition. McGraw – Hill Education. 2014:829-
855.
3. Mochtar, AB. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2014. pp.667-676.

4. Ross, MG. “Preterm Labor”. E-medicine from Medscape. 2015. Available:

http://emedicine.medscape.com/article/260998-overview/ (Accessed: 2016,
September 23).

5. Drife, J. Et al. Clinical Obstetrics and Gynaecology: Prematurity. Saunders,

London 2004: 375-80.

6. Himpunan Kedokteran Feto-Maternal POGI. Edisi II. Manajemen Persalinan

Preterm. 2005.

7. Prosedur Tetap Fetomaternal Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah:

Persalinan Preterm. 2014.

28