SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH

(SPORADIK)

PEMILIK
NAMA : SITI FATIMA WATI
LOKASI TANAH : RT. 05 / RW. 01
KELURAHAN : KALI BERAU
KECAMATAN : BAYUNG LENCIR
KABUPATEN : MUSI BANYUASIN
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
LUAS TANAH : ± 100.170 M2
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI FATIMA WATI
Tempat/Tgl. Lahir : KALI BERAU, 07-12-1970
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Jl. Kali Berau RT. 05 / RW. 01 Kel. Kali Berau
Kec. Bayung Lencir Musi Banyuasin

Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang
tanah perkebunan yang terletak di :
RT/RW : 05 / -
Kelurahan : Tempino
Kecamatan : Mestong
Kabupaten : Muara Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Luas Tanah : ± 100.170 M2
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan Sawit

Batas-batas tanah tersebut :

 Sebelah Utara berbatas dengan : Jalan Jambi Palembang
 Sebelah Timur berbtas dengan Tanah : Sukirman
 Sebelah Selatan berbatas dengan Tanah : Jauhari
 Sebelah Barat berbatas dengan Tanah : Marwoto

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari hasil jual beli sdr. RAMLAN S. pada Tahun
2012 yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak/menjadi jaminan
sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa, dengan di saksikan oleh :
1. Nama : SUKIRMAN
Umur : 47 Tahun
Alamat : RT. 11 Kelurahan Tempino Kecamatan Mestong
2. Nama : MARWOTO
Umur : 40 Tahun
Alamat : RT. 16 Kelurahan Tempino Kecamatan Mestong

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

tanggungjawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila
pernyataan ini tidak benar saya bersedia di tuntut di hadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Tempino, 18 Juni 2012
Saksi-Saksi Yang Membuat Pernyataan,
1. SUKIRMAN __________

2. MARWOTO __________

SITI FATIMA WATI

Mengetahui,
Lurah Tempino

ANDI WARMAN
 GAMBAR KASAR SKET TANAH

RT/RW : 05 / -
Kelurahan : Tempino
Kecamatan : Mestong
Kabupaten : Muara Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Luas : ± 100.170 M2
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan Sawit

Nama : SITI FATIMA WATI

Alamat : Jl. Dr. Mawardi RT. 05 Kel. Kebun Handil
Kec. Jelutung Kota Jambi

U
Jalan Jambi Palembang

Sukirman
Marwoto

Jauhari

Tempino, 12 Juni 2012

Saksi-Saksi Pemilik,
1. SUKIRMAN __________

2. MARWOTO __________

SITI FATIMA WATI

Mengetahui,
LURAH TEMPINO

ANDI WARMAN