FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

Jl. Raya Kaligawe Km. 4 Semarang 50112
( 024 ) 6583584 Ext. 592
Email : fkg@unissula.ac.id

BERITA ACARA UJIAN MODUL PROFESI* (Reguler/Remidi)**

PROGRAM PROFESI DOKTER GIGI

Pada hari ini Selasa tanggal 22 Juni 2021 telah dilangsungkan Ujian Modul Profesi

prodi profesi dokter gigi terhadap mahasiswa :

Nama : Tiara Bistya Astari

NIM : 21101900024

Modul : IKGA Modul 2

Metode : Daring via ICD

Keterangan : ..........................................................................................................

Feedback & saran kegiatan selanjutnya :

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

*Form ini digunakan sebagai bukti penyelesaian kegiatan

Untuk penilaian dilakukan di buku nilai / buku asesmen
** Coret salah satu

Semarang, 22 Juni 2021

Penguji 1 Penguji 2** Penguji 3**

(Dr. Drg. Sandy Cristiono, (Drg. Prima Agusmawanti, (Drg. Welly Anggarani,
Sp.KGA) Sp. KGA) Sp.KGA)
Nama & Tanda Tangan Digital DPK Nama & Tanda Tangan Digital Nama & Tanda Tangan Digital
DPK DPK