Inisiasi Haemovigilance Sebagai

Bagian Patient Safety

Teguh Triyono
Komite Nasional Keselamatan Pasien
RSUP Dr Sardjito/
Facultas Kedokteran KMK Universitas Gadjah Mada
 Materi
• Pendahuluan
• Haemovigilance-Patient Safety
• Inisiasi haemovigilance
• Simpulan
Serious Hazard of Transfusion (SHOT)
(2019)
Serious Hazard of Transfusion (SHOT)
(2019)
 RANTAI TRANSFUSI
Recruit
Screen Donor Pre-transfusion testing Issue
Medical Monitor &
Infectious Disease Test
Decission to transfuse Evaluate
Administer
Collect &
(Bedside)
Prepare

Transfusion Safety
Reaksi dan Insiden Transfusi
1. Belum terdeteksi
sebagai kejadian efek
samping
2. Belum tersedia media
pelaporan, atau tidak
dilaporkan
3. Sengaja tidak
diekspose dengan
pertimbangan
tertentu
 PMK 11 Th 2011: Pasal 5
(5)Sasaran Keselamatan Pasien
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b
meliputi tercapainya hal-hal:
o mengidentifikasi pasien dengan benar;
o meningkatkan komunikasi yang efektif; Dimanakah posisi transfusi?
o meningkatkan keamanan obat-obatan
yang harus diwaspadai; - dalam poin obat-obatan
o memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan - risiko infeksi
pada pasienyang benar;
o mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan; dan
o mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh.
PMK 11 Th 2011: Pasal 5

Transfusi dapat masuk di poin a,

b, c,d…
Bagaimana dengan donor?
 STANDAR V. PERAN KEPEMIMPINAN
DALAMMENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN

Kesalahan transfusi, syok

anafilaktik, IMLTD
 Perlu diakomodasi dalam Patient Safety
• Donor
• UTD di luar RS
• Haemovigilance
• Panitia/ komite transfusi darah RS
 Haemovigilance
• 1990s di Perancis
• haema ≈ darah
• vigilans ≈ perhatian
lebih
 “Mengapa” HAEMOVIGILANCE
• Tindakan transfusi darah memiliki risiko, namun
data yang ada seringkali kurang menggambarkan
masalah tersebut.

• Sistim hemovigilance ditujukan untuk mendeteksi,

melaporkan, menganalisis dan melakukan tindak
lanjut atas efek samping transfusi.
 SISTEM HAEMOVIGILANCE
Rekomend
asi
Analisis
Laporkan
Deteksi

LAPORAN TAHUNAN
 KEPARAHAN
GRADE
1 Tidak berat
2 Berat-membutuhkan intervensi medis, atau penambahan
waktu perawatan, atau keduanya
3 Mengancam jiwa; dibutuhkan intervensi mayor untuk
mencegah kematian
4 Kematian
 IMPUTABILITY

DEFINITE Conclusive evidence

PROBABLE Clearly lean cause
POSSIBLE Could be caused
UNLIKELY Clearly lean other causes
EXCLUDED Conclusive evidence
TINGKATAN HAEMOVIGILANCE

• Institusional
• Regional
• Nasional
 HAEMOVIGILANCE
di Indonesia?
Haemovigilance is a set of SURVEILLANCE procedures covering
the entire transfusion chain, from the donation and processing of
blood and its components, to their provision and transfusion to
patients and their follow-up. It includes the MONITORING,
REPORTING, INVESTIGATION AND ANALYSIS of adverse events
related to the donation, processing and transfusion of blood, and
taking ACTIONS TO PREVENT their occurrence or recurrence

WHO, 2016
 (DRAFT) Sistem Haemovigilance Nasional mengatur
mekanisme pelaporan sebagai berikut:
▪ Pelaporan dari RS dan UTD dilakukan dalam sistem yang dapat
diakses secara online, berjenjang pada tingkat kabupaten/ kota,
provinsi dan nasional
▪ Sistem ditautkan/ diintegrasikan ke dalam sistem yang sudah
berjalan di Kementerian Kesehatan
▪ Sistem merupakan kegiatan surveilans yang dilakukan oleh RS
dan UTD, dapat bersifat pasif maupun aktif
▪ Pelaporan kejadian oleh RS dan UTD ke dalam sistem bersifat
wajib
▪ Pelaporan kejadian tidak dipergunakan sebagai dasar untuk
menghukum petugas dan atau fasilitas pelayanan kesehatan
terkait
 (DRAFT) Sistem Haemovigilance Nasional mengatur
mekanisme pelaporan sebagai berikut:

▪ Pelaporan kejadian tidak menyebutkan nama pelapor dan pasien

melainkan hanya nama fasilitas pelayanan kesehatan saja
▪ Yang melaporkan kejadian ke dalam sistem adalah petugas yang
diberi kewenangan oleh fasilitas pelayanan kesehatan
▪ Komite/ Panitia Transfusi Darah harus mengawasi dan
mengevaluasi pelaksanaan pelaporan haemovigilance di RS.
▪ Pelaporan kejadian meliputi seluruh tingkat keparahan
INISIASI HAEMOVIGILANCE

www.haemovigilanceindo.com
 Haemovigilance di Rumah Sakit
(contoh di RSUP DR Sardjito)
• Juli 2017 → pilot system
• Terintegrasi dengan Sistem Informasi Rumah Sakit

• Sistem meliputi:
– Pengumpulan data laporan
– Input data laporan reaksi
– Notifikasi riwayat reaksi
– Langkah preventif dan korektif
 Website Haemovigilance
Indonesia
WWW.HAEMOVIGILANCEINDO.COM

Riset Forum Edukas

i
http://haemovigilanceindo.com
TANTANGAN HAEMOVIGILANCE
DI INDONESIA

❑ Sosialisasi
❑ Peningkatan kesadaran
tentang keselamatan
transfusi
❑ Komite/ Panitia
Transfusi darah di RS
harus didukung
Reaksi Transfusi Berdasarkan
Jenis Reaksi
Susp TRALIi Udem Pusing Nyeri Kaki Alergi
Syok Muntah
Kulit Kemerahan 2% 0% 1% Perut Kaku 1% Gatal
0% 0% 0% 0%
6% Bradikardia Menggigil
Sesak dan Gatal 1%
Urtikaria
0%
Gatal Demam
Sesak 39%
6% Sesak
Demam Sesak dan Gatal
22%
Kulit Kemerahan

Menggigil Bradikardia
19% Susp TRALIi
Udem
Urtikaria Syok
3%
Pusing
Nyeri Perut
Jumlah Reaksi Transfusi Berdasarkan
Keparahan
Jumlah
Grade Keterangan
(%)

1 Tidak berat 416 (91,2)

Berat-membutuhkan intervensi medis, atau
2 penambahan waktu perawatan, atau 28 (6,1)
keduanya

Mengancam jiwa; dibutuhkan intervensi

3 12 (2,6)
mayor untuk mencegah kematian

4 Kematian 0
 Harmonisasi Sumber Daya

Pedoman APEC Project – Haemovigilance Patient Safety

Haemovigilance Center of Excellence ICCBBA Grant (Komite Nasional
(Komite Nasional (RSUP Dr Sardjito, (RSUP Dr Sardjito, Keselamatan Pasien)
Pelayanan Darah) 2020) 2020)
 Simpulan

▪ Insiden terkait transfusi perlu lebih diperhatikan

▪ Haemovigilance dapat menjadi salah satu
pendukung patient safety
▪ Inisiasi haemovigilance harus terus
diadvokasikan dan didukung
Terima kasih